Очерки гнойной хирургии - часть 58

ГЛАВА XVI

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР.

КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

Остеомиелит ребер встречается редко, тем не менее заслуживает вни-

мания, так как эта болезнь протекает тяжело, имеет некоторые важные
особенности и, вследствие недостаточного внимания врачей к редким забо-
леваниям, далеко не всегда правильно диагносцируется. Мне приходилось
видеть случаи, которые легко могли пройти под видом простого абсцесса
грудной стенки, но в которых при внимательном исследовании можно
было найти на дне абсцесса ребро, обнаженное от надкостницы на неболь-

шом пространстве. Не беда, если бы все случаи остеомиелита ребер про-

текали так легко, но эти простые случаи представляют лишь исключение,
а, как правило, наблюдается тяжелое, даже приводящее к смерти течение

болезни.

Одна из характерных черт остеомиелита ребер состоит в том, что бо-

лезнь, начавшаяся довольно легко, потом становится тяжелой и надолго за-
тягивается. Так, например, Гамон (Hamont) резецировал у мальчика неболь-

шой кусок обнаженного от надкостницы ребра в абсцессе по аксиллярной
линии и ожидал быстрого выздоровления, но гнойный процесс распростра-
нился на несколько соседних ребер и привел к их некрозу на большом про-
тяжении. Понадобилась большая операция для удаления омертвевших ре-
бер. Также и Саар (V. Saar) у девушки, имевшей свищ под левой грудью,
удалил секвестр IV ребра, лежавший в секвестральной капсуле, а через
4 недели рентгенограмма показала, что ребро поражено до самого угла. Он

перерезал мышцы по вертебральному краю лопатки и удалил почти все
утолщенное и шероховатое IV ребро. В одном подобном же случае мальчик
умер от последовательного распространения остеомиелита на два соседних
ребра.

Флегмоны, образующиеся при остеомиелите ребер, могут достигать

очень больших размеров. Так, в случае Фритца (Fritz) при поражении XII
ребра флегмона распространилась до гребешка подвздошной кости. Очень
большое скопление гноя под лопаткой может сильно приподнять ее и оттес-
нить назад. Но небольшой абсцесс под лопаткой иногда трудно распознать.
А между тем лопатка покрывает значительную часть ребер и может скры-
вать признаки их остеомиелита. Конечно, абсцессы могут образоваться и

под большой грудной мышцей, и под грудной железой у женщин. В случае
Марфана (Marfan) при исследовании остеомиелитического наружного абс-
цесса палец провалился через отверстие в межреберных мышцах в пери-
плевральную гнойную полость; а в санитарном отчете германской армии за

1903/04 г. описан случай прорыва абсцесса в полость плевры, закончив-

шийся выздоровлением, но с инвалидностью.

Чаще, чем в других местах ребра, остеомиелит локализуется в переднем

его конце, у самого соединения с хрящом, и в заднем конце, вблизи capitulum
costae. В последнем случае образуется периплевральный абсцесс, который
принимали за осумкованную эмпиему плевры. Такой абсцесс редко вскрыва-
ется в полость плевры, а чаще назад, через длинные спинные мышцы.

Секвестры ребер могут достигать большой величины. Так, например,

( М я г и ) НЯШР.Л R бппмппй ГРКДРГТПЯльнпи КЯПГУЛР ГРКИРГТП плинпй R

238 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

15 см. Чаще, однако, чем секвестры во всю толщу ребра, образуются корти-

кальные секвестры. При удалении секвестров, помещающихся в занятой

лопаткой области, может понадобиться мобилизовать лопатку путем пере-

резки m. trapezii и ромбовидных мышц. Тогда лопатку легко сдвинуть в

наружную сторону.

Своеобразно протекают аналогичные остеомиелиту ребер воспалитель-

ные кариозные процессы в реберных хрящах. В первый раз я встретился с
этой болезнью в 1915 г. у военнопленного офицера, у которого пуля прошла

под кожей груди, над VI и VII левыми реберными хрящами. Он был ранен
7 месяцев тому назад, и в течение нескольких месяцев пулевой канал дре-
нировали резиновой трубкой. В одном из пунктов эвакуации ему разрезали и
выскоблили пулевой канал, но остались свищи. Я нашел у него частично не-
кротизированный VI левый хрящ и вырезал пораженную часть его. Мне каза-

лось, что я поступил радикально, и я был удивлен, когда увидел опять свищ в
рубце. Через 2 месяца я должен был повторить операцию и нашел обширный
некроз VII и VIII хряща. И их я удалил, но уже через неделю больной стал

жаловаться на сильные боли в области правых реберных хрящей.

Я был уже совсем взволнован, когда через 5 недель, при третьей опера-

ции, нашел некроз VI и VII правых хрящей на всем их протяжении. Но мне
пришлось сделать еще три операции, чтобы через 9 месяцев добиться пол-
ного излечения больного после удаления V-IX хрящей правой стороны и
VI—VIII левой стороны.

В литературе я почти ничего не нашел об этой странной болезни, и ряд

волнующих вопросов стоял передо мной. Почему так неудержимо распро-
страняется кариозный и некротический процесс по реберным хрящам? Поче-
му этого не бывает на хрящах гортани? Как лечить таких больных, чтобы не
повторять операции шесть раз?

Ответ на все эти вопросы можно было получить только путем наблюде-

ний на большом материале, но реберные хондриты были очень редки. Одна-
ко неожиданный сюрприз я получил с переездом в Ташкент. Оказалось, что
в Средней Азии очень много больных со свищами над реберными хрящами,
но врачи считают их неизлечимыми. А через 2 года в результате перенесен-
ных тифов (брюшного, сыпного и возвратного) появилось множество боль-
ных с «тифозными перихондритами». В 1919-1922 гг. я оперировал 65 боль-
ных, которым сделал 80 операций, и получил ответы на все свои недоумен-

ные вопросы.

Я скоро пришел к заключению, что нельзя говорить только о тифозных

хондритах, а тем более о перихондритах, так как этиология кариозных про-
цессов в реберных хрящах различна. Уже в первом моем наблюдении у

военнопленного офицера причиной болезни была травма. Еще у двух боль-
ных заболевание хрящей началось вскоре после сдавления груди между бу-
ферами вагонов и после тяжелого ушиба груди. С точностью эксперимента
травматическая этиология была доказана у 53-летней женщины, которой я
пришил опущенный желудок по способу Ровзинга и при этом провел один
шов через VIII хрящ. Через 2 месяца я должен был оперировать ее по пово-
ду свища и нашел в проколотом хряще типичную кариозную полость.

У одного больного хондрит начался после тяжелого инфекционного за-

болевания, которое с большой вероятностью следует считать крупозной
пневмонией.

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ  2 3 9

Что не только тифы (и чаще всего возвратный) могут быть причиной

реберных хондритов, но и различные другие инфекционные болезни, явству-
ет из того, что до 1919 г. возвратный тиф был совсем неизвестен в Средней
Азии, и тем не менее хондриты были довольно часты.

Определенное указание на брюшной тиф, перенесенный незадолго или

за несколько месяцев до заболевания хрящей, мы получили от 8 больных,
на возвратный — у 15 и на сыпной — у 14. Различные, точно не известные

инфекционные болезни были в анамнезе у 14 больных. Многие наши боль-
ные более или менее долгое время болели, кроме того, малярией. Туберку-
лезную этиологию с большим вероятием можно было признать у одного боль-
ного, а двое вообще ничем прежде не болели. Сифилитических хондритов
не видели не только мы, но и другие авторы.

Наши больные были в возрасте от 19 до 66 лет. Все авторы сходятся

на том, что реберные хондриты — болезнь взрослых, и только Харцбекер
(Harzbecker) описал 2 случая у детей 8 и 10 лет после аппендикулярного
перитонита.

Согласно литературным данным, хондриты гораздо реже бывают у жен-

щин, чем у мужчин. Так, из 50 больных В. Д. Чаклина было только 5 жен-
щин, а среди наших 65 больных было только 10 женщин.

Болезнь начинается болями в области реберных хрящей, но вскоре, а

иногда и через 2-3 недели, постепенно образуется твердая опухоль. Травма-
тический хондрит начинался в моих случаях вскоре после травмы, но у
одного больного он начался только через 2 месяца. Больные, у которых забо-
левание хрящей началось после инфекционных болезней, говорили, что боли
и опухоль появились вскоре после выздоровления от тифа или даже в пери-
од выздоровления. Раньше всего хондриты появляются после возвратного
тифа, у одного моего больного даже в самом начале болезни, а позже всего,
до 6 месяцев, после брюшного тифа. Были, однако, и ранние случаи после
брюшного тифа и поздние — после возвратного.

Опухоль, медленно развивающаяся над хрящами, очень своеобразна.

Она тверда, иногда имеет полушаровидную форму и в первое время мало
чувствительна при ощупывании. Кожа над ней долго остается нормальной и
только перед образованием свища краснеет. До размягчения опухоли и обра-
зования свища проходит в большинстве случаев 1-2 месяца, но у одного
больного я видел не вскрывшуюся в течение ЪУг месяцев опухоль, а другой

утверждал, что свищ у него образовался только через 13

1

/4 месяцев. Когда

опухоль размягчается и вскрывается, вытекает очень немного жидкого водя-
нистого гноя с примесью крови. Многие больные поступали к нам с разре-
занной врачом или проколотой табибом (знахарем) опухолью; при этом выте-
кала только кровь, и врачи удивлялись, что нет гноя. Это, однако, вполне
понятно, так как опухоль при хондритах совсем не похожа на обычный абс-
цесс. Она образуется вследствие воспалительного уплотнения мягких покры-
вающих хрящ тканей, надкостницы, мышц, фасций, подкожной клетчатки,
которые спаиваются друг с другом и пропитываются пластическим экссуда-
том. В глубине этой опухоли, над самым пораженным хрящом, образуется
полость с неровными, точно выгрызенными стенками, а от нее постепенно
поднимается имеющий такие же свойства свищевой ход, довольно широкий

и очень напоминающий червоточину в дереве. Его слепой конец лишь мед-
ленно приближается к коже и, наконец, вскрывается. И полость и свищ

240

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

наполнены дряблыми желто-серыми грануляциями, которые только перед
вскрытием расплавляются и дают небольшое количество гноя.

После образования свища боли в большинстве случаев уменьшаются,

однако у некоторых больных они после этого увеличивались или даже впер-
вые появлялись. Вообще боли при хондритах чрезвычайно различны по ин-
тенсивности; одни больные едва замечают их, другие ходят, согнувшись впе-

Рис. 79. Каверны в реберных хрящах, развившиеся в
результате кариозного процесса.

ред и в больную сторону, придерживая руками больное место; а у одного
больного боли были так мучительны, что он день и ночь стоял на коленях и
локтях и ни на минуту не мог лечь. Именно боли заставляют больных согла-
шаться на тяжелую операцию, и после излечения они бывают чрезвычайно
благодарны.

Страдания больных очень продолжительны, так как после образования

свищей болезнь длится много лет и лишь в очень редких случаях оканчива-
ется самоизлечением.

В более или менее запущенных случаях я всегда находил тяжелые деге-

неративные изменения в мягких частях, покрывающих пораженные хрящи,
особенно в прямых мышцах живота. В области свища и далеко за его преде-
лами мышца атрофирована вследствие хронического гнойного миозита, мес-
тами размягчена и пропитана гноем. В результате гибели множества мышеч-
ных волокон в мышце обильно разрастается соединительная ткань.

Очень интересны патологические изменения в самом хряще. Прежде

всего я должен сказать, что считаю неправильным укоренившееся название
«тифозный перихондрит», так как почти всегда кариозный процесс начина-
ется не на поверхности, а в центральной части хряща. Типичная картина
изменений в хряще такова: в толще его, притом обычно в ближайшей к
грудине половине, мы находим полость с очень неправильными стенками

или извилистый ход шириной в 4-5 мм (рис. 79). И каверна, и этот ход
наполнены или только по стенкам выстланы вялыми, иногда студенистыми
грануляциями желто-серого цвета. Нередко грануляции в значительной
мере гнойно расплавлены, и в полости в большем или меньшем количестве
имеется жидкий гной. Центральная полость имеет на передней, редко на