Очерки гнойной хирургии - часть 57

ФЛЕГМОНЫ ГРУДИ. ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ

233

Под видом флегмоны грудной стенки протекают различные формы

остеомиелита лопатки и ключицы. Локализации остеомиелита в различных
частях лопатки соответствуют пунктам окостенения ее, которые показаны на
рис. 76. Абсцессы, образующиеся при этом, приблизительно соответствуют
этим локализациям, которые на рис. 77 заштрихованы, область же абсцес-
сов обозначена пунктиром. Конечно, все эти абсцессы расположены глубо-

ко, под мышцами; далеко не всегда они дают флюктуацию и распознаются
по более или менее разлитой опухоли, изменению положения лопатки и
нарушению ее движений. Чаще всего остеомиелит начинается в области
позвоночного или аксиллярного края лопатки. В первом случае абсцесс по-
мещается между позвоночником и лопаткой, под m. trapezius и  т т . rhom-
boidei, major и minor, и лопатка несколько оттесняется кнаружи.

При остеомиелите аксиллярного края абсцесс образуется вблизи него,

под mm. teres major и minor и m. deltoideus; лопатка несколько оттесняется
назад, и движения руки затрудняются. Если, как это часто бывает, остеоми-

Рис. 76. Пункты окостенения Рис. 77. Отделы лопатки, в которых на-

лопатки (затушеваны). чинается остеомиелит (заштрихованы).

Круговыми линиями (пунктирными) от-

мечены места образования абсцессов.

елит аксиллярного края комбинируется с остеомиелитом тела лопатки, то
большой абсцесс распространяется на всю fossa infraspinata, отделяя и под-
нимая m. infraspinatus.

Абсцесс, выполняющий всю fossa supraspinata, но распространяющийся

и ниже гребня лопатки, образуется при остеомиелите этого гребня. При
вскрытии этого абсцесса надо иметь в виду, что вблизи нижней поверхнос-
ти m. supraspinati, под которым он находится, проходит очень важный двига-
тельный нерв, п. supraspinatus, иннервирующий все те мышцы лопатки, ко-
торые прикрепляются к большому бугру плечевой кости и играют важней-
шую роль в фиксации плечевого сустава. В случае перерезки этого нерва
образуется болтающийся паралитический сустав.

Нелегко распознается и очень опасен абсцесс на передней стороне ло-

патки, под m. subscapularis. Он скрыт под лопаткой и не может быть найден
ощупыванием; только лопатка отодвигается назад, и движения ее очень зат-

234

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 78. Целиком секвестри-

рованная лопатка, удален-

ная при операции.

руднены. Однако имеются важные симптомы этого абсцесса, при знании
которых его нетрудно распознать. Это, во-первых, сильная боль при ротации

плеча кнаружи, так как при этом натягива-
ется гл. subscapularis, и, во-вторых, боль
при давлении на сухожилие этой мышцы
из подмышечной ямки. Это сухожилие про-
ходит по передней поверхности головки пле-
чевой кости, и найти его пальцем нетрудно.

При остеомиелите шейки лопатки и

cavitatis glenoidalis, а также при локализации
его в клювовидном отростке абсцесс образу-
ется в верхней части подмышечной ямки,
что проявляется опухолью под наружной по-
ловиной ключицы и в области моренгеймо-

вой ямки. Остеомиелит шейки и cavitatis
glenoidalis, конечно, неизбежно ведет к гной-
ному воспалению плечевого сустава.

При остеомиелите акромиального от-

ростка абсцесс образуется на верхней или
нижней его стороне и в последнем случае
может дать затек в субдельтовидное про-
странство или даже в подмышечную ямку.

Всегда остеомиелит лопатки приводит

к секвестрации отдельных ее частей, но

нередко и всей лопатки. Рис. 78 показывает полностью секвестрированную

лопатку, которую я легко извлек у мальчика 13 лет. Часто отделяются длин-

ные тонкие секвестры позвоночного или аксиллярного края лопатки, spinae
scapulae или небольшие секвестры шейки лопатки и ее сочленовной впади-
ны, либо клювовидного или акромиального отоостка.

При операции остеомиелита лопатки разрезы проводятся в зависимос-

ти от его локализации и границ абсцесса.

В fossa supraspinata — разрез вдоль spina scapulae с отслойкой

m. supraspinati.

В fossa infraspinata — вдоль margo vertebralis с отслойкой m. infra-

spinati.

Глубокий подлопаточный абсцесс удобно вскрывать разрезом сзади, рас-

секая m. infraspinatus вдоль его волокон и производя долотом трепанацию
лопатки.

При остеомиелите fossae glenoidalis рекомендуют задний разрез Кохера

для артротомии плечевого сустава.

Абсцесс над клювовидным отростком можно вскрыть через sulcus delto-

ideopectoralis.

При остеомиелите шейки лопатки, когда гной скопляется в верхней

части подмышечной ямки, недостаточно сделать разрез передней стенки под-
мышечной ямки ниже ключицы или обычный большой разрез по краю груд-
ной мышцы, но необходимо ввести дренаж сзади, через foramen quadri-
laterum или trilaterum.

При поражении всей лопатки и необходимости полностью удалить ее

очень хороший доступ дает разрез по всему margo vertebralis с добавочным

ФЛЕГМОНЫ ГРУДИ. ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ 235

разрезом вдоль spina scapulae. Впрочем, при полной секвестрации лопатки
ее нередко можно извлечь через меньший разрез. По наблюдениям моим и

других авторов лопатка очень хорошо регенерируется, причем не остается
даже заметных расстройств движения руки. После разрушения fossae gle-

noidalis также возможны довольно свободные движения в плечевом суставе
по выздоровлении больного.

Для иллюстрации сказанного приведу один свой случай и один яркий

случай Штрауса.

1. Роза М., 12 лет, поступила в Институт неотложной помощи 15/VII 1936 г. Заболела

12 дней назад, вскоре после недолгого гриппа. Появились боли в правой лопатке, небольшая

опухоль над ней. В амбулатории лечили традиционными ихтиоловыми компрессами. Послед-
ние 4 дня чувствует себя плохо, но температура теперь только 38°, а пульс 100. Лейкоцитов

13800, нейтрофилов 88%. Над правой лопаткой полушаровидная опухоль, занимающая всю

fossa supraspinata и верхнюю половину fossae infraspinatae. Кожа над ней немного покрасне-
ла. Опухоль эластична и очень болезненна при ощупывании. Правую руку больная постоянно
поддерживает левой и избегает делать ею какие-либо движения. Распознан остеомиелит ло-
патки, и 16/VII сделана операция под эфирным наркозом. Разрез вдоль spina scapulae на 1 см

выше нее. Перерезан m. trapezius; m. supraspinatus отделен от spina scapulae распатором, а
частью скальпелем, чтобы не повредить надлопаточного нерва. Из-под мышцы потек с боль-
шим напором густой беловатый гной. Исследование пальцем показало, что гнойник занимает
всю fossa supraspinata и продолжается куда-то вдоль медиального края лопатки. Поэтому сде-
лан второй разрез на середине медиального края лопатки, и после разреза m. trapezii найдено
продолжение флегмоны над треугольным основанием spinae scapulae, на котором обнаружен
шероховатый, обнаженный от надкостницы участок величиной около 2 см

2

. В fossa supra-

spinata отслойки надкостницы не было. Гнойная полость дренирована резиновой трубкой,
введенной в fossa supraspinata через медиальный разрез. Из гноя выделена культура золотис-
того стафилококка.

После операции температура постепенно снизилась, но два раза были ознобы с высокой

температурой. Больная выписана 2/VIII в хорошем состоянии. Раны отлично гранулируют,
движения руки свободны.

2. Случай Штрауса. Девочка 13 лет 2 недели тому назад заболела панарицием. Через

6 дней высокая температура и сильные боли в правой руке. Довольно хорошо отграниченная
воспалительная опухоль по положению и величине соответствует всей передней стенке под-
мышечной ямки и флюктуирует. Движения в плечевом суставе, в частности ротация наружу,
почти вполне свободны. Разрез под ключицей; после тупого разделения грудной мышцы из
глубины хлынул густой беловатый гной. Контрразрез вдоль наружного края m. pectoralis
majoris. Послеоперационное течение хорошее, но остался свищ, через который на глубине

10 см прощупывается шероховатая кость. Судя по направлению свища, он шел к клювовидно-

му отростку. Через 8 недель выделился маленький секвестр. На несколько недель девочка
исчезла из-под наблюдения. Явилась с натечным абсцессом в задневерхней части плеча, в
области длинной головки m. tricipitis; кроме того, в области шейки лопатки прощупывалось
затвердение величиной с небольшое яблоко; поднимание и отведение плеча очень ограниче-

ны. Вскрыт затек на плече с жидким гноем, а на дне его найдена вполне разрушенная cavitas
glenoidalis, но головка плеча нисколько не была изменена. Удалена cavitas glenoidalis и
tuberositas infraglenoidalis. Раны зажили, движения в плечевом суставе улучшились, но выше
горизонтали рука не поднималась и не отводилась. Еще до полного заживления ран медленно,
при небольших болях образовалась опухоль у нижней трети позвоночного края лопатки. В то
же время появилась опухоль на боковой стенке груди, между IX и XI ребром. При операции
найден небольшой некротический очаг на fades costalis лопатки и остеомиелит IX, X и
XI ребер, которые были обнажены от надкостницы на протяжении 12 см. Ребра и кариозный
очаг лопатки были резецированы. Выздоровление затянулось вследствие повторной секвест-
рации marginis vertebralis scapulae. Лечение длилось 2 года, но все же кончилось полным
восстановлением работоспособности.

Немного можно сказать о редко встречающемся остеомиелите ключицы.

Характерная черта его заключается в том, что обычно поражается вся клю-
чица и нередко целиком секвестрируется, отделяясь в обоих своих сочлене-

236 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ниях. Помню, как однажды я вскрыл у грудного ребенка большой абсцесс на
месте ключицы и нашел в нем свободно лежащую, вполне скелетированную
маленькую ключицу; она регенерировалась почти как хвост у тритона. Од-
нако у 14-летней девочки с очень тяжелым и продолжительным множествен-
ным остеомиелитом, дошедшей до крайнего истощения, после удаления сек-
вестрированной без следов капсулы ключицы регенерация совершенно от-
сутствовала и плечевой сустав сильно сблизился с грудиной. Нельзя было
предотвратить это, удерживая плечо гипсовой повязкой в виде stella dorsi,
так как мешало септическое состояние больной. Не всегда, однако, ключица
полностью секвестрируется; иногда дело ограничивается отделением корти-
кальных секвестров или частичным некрозом во всю толщу ключицы с обра-
зованием секвестральной капсулы. Ввиду опасности сближения плечевого
сустава с грудиной никогда не следует легко решаться на полное удаление

ключицы.

Грудино-ключичное сочленение — излюбленное место пиемических ме-

тастазов. Гнойное воспаление его обнаруживается только не особенно боль-
шой припухлостью над суставом с ярким покраснением кожи. В запущенных
случаях опухоль распространяется над стернальным концом ключицы, выше
и ниже нее, и неопытные хирурги делают параллельные разрезы над и под

ключицей, вместо того чтобы вскрыть сустав вертикально расположенным
полулунным разрезом с выпуклостью к средней линии. В суставе находят
гной, и в тяжелых случаях необходимо удалить внутрисуставной хрящ и
резецировать грудинный конец ключицы.

Василий В., 12 лет, заболел 8/V 1936 г. При игре в футбол он получил удар мячом в

грудь; в тот же день появилась опухоль и боли. Из амбулатории его направили в больницу,
где лечили согревающими компрессами, и вскоре перевели в Институт неотложной помощи
ввиду ухудшения. Температура была высокая, боли все нарастали. Вся левая над- и подклю-
чичная область и область акромиального отростка заняты очень болезненной и очень плот-
ной, нигде не флюктуирующей опухолью. Кожа над ней ярко-красная; границы красноты

довольно резки, как при ретикулярном лимфангиите. Активные движения в плечевом суставе

невозможны, а легкая попытка пассивных движений вызывает сильную боль в области клю-
чицы. Поставлен диагноз остеомиелита ключицы, и 14/V сделана операция под наркозом.
Разрез вдоль всей ключицы до кости, которая оказалась обнаженной от надкостницы со всех
сторон, от грудинного до акромиального конца; гноя вытекло около двух столовых ложек.
Ключица не была удалена в расчете на образование секвестральной капсулы. Рана рыхло
выполнена марлей.

Температура после операции долго держалась в пределах 37—38,5°. Выздоровление за-

тянулось на 2 месяца вследствие образования метастаза в шейке бедра и большом вертеле;
этот метастаз, однако, ликвидировался под гипсовой повязкой. В ране над ключицей остался
свищ вследствие образования тонкого и длинного кортикального секвестра, по удалении кото-
рого все зажило.