Очерки гнойной хирургии - часть 56

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 229

triquetri, и благодаря этому форма дистальной сочленовной поверхности ока-
зывается гораздо более подходящей.

Таким образом, мы можем с весьма большой вероятностью рассчиты-

вать на то, что после нашей операции образуется вполне удовлетворительно
функционирующий новый лучезапястный сустав.

После долгих усилий мне удалось разрешить трудную техническую за-

дачу удаления первого ряда костей запястья без значительного повреждения

параартикулярных органов и тканей. К сожалению, некоторые важные тех-
нические детали, относящиеся к перерезке связок запястных косточек, оста-
лись еще неразработанными.

В общих чертах операция производится таким образом. Делают два не-

больших продольных разреза по бокам лучезапястного сустава: первый — в
анатомической табакерке, второй — на локтевой стороне, над легко прощу-
пываемой os triquetrum. Разрез в анатомической табакерке углубляют до

капсулы, избегая ранения лучевой артерии; по вскрытии сустава здесь видна
и легко доступна os naviculare; с нее и начинают удаление косточек первого
ряда или, вернее, трех из них (naviculare, lunatum, triquetrum), так как в
удалении гороховидной косточки нет никакой надобности. Главную труд-
ность при экстирпации косточек составляет перерезка удерживающих их
связок; последние особенно крепки и сложны в области основных (дисталь-
ных) частей ладьевидной и трехгранной костей, и потому работа очень упро-
щается, если оставить эти части обеих косточек на месте; для этого немед-
ленно после вскрытия сустава с лучевой и локтевой сторон рассекают обе

косточки пополам узким прямым долотом; тогда без труда удаляют обращен-
ную к os lunatum половину ладьевидной кости, захватывают маленьким ост-
рым крючком os lunatum и перерезают связки, прикрепляющиеся к ладонно-
му и тыльному концам ее, подтягивая косточку и поворачивая ее крючком.
После удаления ossis lunati очень легко выделяется обращенная к ней поло-
вина ossis triquetri. Очень нетрудно при таком образе действий избежать

повреждения фиброзной капсулы сустава на тыльной и ладонной его сторо-
нах и расположенных на ней сухожильных влагалищ. Операцию заканчива-
ют введением дренажной трубки в поперечном направлении

1

.

Пуликэн (Poliliquen) предложил новый, оригинальный метод артрото-

мии путем резекции головки локтевой кости с lig. triangulare. Супинация и
пронация после этой операции сохраняются. Отклонения кисти в локтевую
сторону при этом не бывает. В 4 случаях он получил выздоровление с удов-
летворительным функциональным результатом.

Приведенные теоретические и клинические описания в достаточной

мере убеждают в тяжести и серьезности флегмон пальцев и кисти, в труд-
ности диагностики и оперативного лечения. Этому соответствуют общеизве-
стные печальные в функциональном отношении исходы их. Даже при уме-
лом и раннем лечении почти неизбежна большая или меньшая неподвиж-

1

 Травматичная и калечащая операция удаления первого ряда костей запястья может быть приме-

нена лишь в самых редких случаях, если имеется убеждение в поражении межзапястного сустава и
наличии остеомиелита запястных костей. Соображения о том, что при резекции лучезапястного сустава
может развиться остеомиелит опила лучевой кости, справедливы, но они недостаточны как мотив в
пользу отказа от этой операции, которая проще, чем удаление трех костей запястья. Вообще успехи
применения антибиотиков и раннее направление больных с гнойными заболеваниями в хирургические
стационары дают возможность теперь лишь в очень редких случаях прибегать к резекциям суставов и
тем более к удалению пястных костей (Ред.).

230 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ность пальцев, а запущенные флегмоны всегда привозят к полной функцио-
нальной непригодности всей кисти. Последняя станет вполне понятной, если
принять во внимание неизбежные воспалительные и механические повреж-

дения мышц, нервов и сосудов при гнойных процессах.

Червеобразные и межкостные мышцы парализуются или даже совсем

разрушаются гноем, который их омывает, или становятся ишемичными
вследствие тромбоза артерий. Бездеятельность этих мышц придает пальцам
характерное постфлегмонозное положение: первая фаланга разогнута, ос-
тальные согнуты (Канавел, Изелин).

Вследствие перехода нагноения на стенки кровеносных сосудов возни-

кают обширные тромбозы и тяжелые вторичные кровотечения.

Длительные инфекционные невриты срединного и локтевого нервов

приводят к параличам многих мышц и к мучительным болям; они наблюда-

лись особенно часто в прежнее время, когда насильственно протискивали
дренажные трубки в canalis carpi, причем нервы и сухожилия подвергались

крайне вредному сдавлению. В этом недопустимом мероприятии нет никакой
нужды, если дренировать сухожильные влагалища через отдельные разрезы
на ладони и предплечье, описанные нами выше.

Механотерапия при контрактурах пальцев от флегмон дает очень мало

удовлетворяющие результаты, и потому Шеде предложил оперативное лече-
ние — перерезку боковых связок пястнофаланговых суставов, после кото-
рой становится возможным сгибание основных фаланг.

Однако вопросы функциональной терапии выходят за пределы моей

книги, и я ограничусь указанием важнейших условий успеха при лечении
флегмон вообще и флегмон кисти в особенности.

Увечные, скрюченные и высохшие руки отойдут в область печальных

преданий лишь тогда, когда среди врачей укоренится взгляд на гнойные про-
цессы в пальцах и кисти как на весьма важные, заслуживающие глубокого
внимания заболевания, лечение которых крайне ответственно, когда трудная

диагностика их будет глубоко разработана и станет предметом обязательного

изучения, когда самые ранние операции панарициев и флегмон будут произ-
водиться анатомически сознательно и технически правильно. Надо уметь
предупреждать непоправимые функциональные повреждения, а не изощрять-
ся в бесплодных попытках устранять неустранимое.

Давным давно пора отказаться от ничем не оправдываемого обычая пору-

чать гнойные хирургические отделения младшим ассистентам. Гнойная хи-
рургия должна стать предметом глубокого и всестороннего изучения и препо-

давания.

ГЛАВА XV

ФЛЕГМОНЫ ГРУДИ.

ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ

Первичные флегмоны грудной стенки редки и, по-видимому, имеют

чаще всего гематогенное происхождение. Дважды я наблюдал флегмоны,

развившиеся из мышечного абсцесса в толще большой грудной мышцы.
У больного, 51 года, этот абсцесс, происхождение которого не удалось опре-
делить, начался непосредственно над грудным соском и по течению и по
виду очень напоминал женский мастит. На операции найден большой абс-
цесс в толще мышцы и под ней.

У женщины, 40 лет, среди полного здоровья такая же флегмона нача-

лась в виде твердого шарика в толще m. pectoralis majoris. Это затвердение
сопровождалось столь сильными болями, что больная не спала по ночам.
Отведение и поднимание руки сильно ограничены. Ко времени операции,
через 10 дней после начала болезни, инфильтрат достиг величины 5 х 5 см и

на операции оказался большим абсцессом в толще мышцы с флегмонозным
затеком между ней и малой грудной мышцей.

Обширные подкожные и межмышечные флегмоны образуются иногда

на боковой стороне груди.

Нина А., 2 лет, поступила с исключительной по размерам флегмоной, начавшейся в виде

болезненного затвердения у края грудной мышцы на боковой стенке груди. Флюктуирующая
опухоль начиналась непосредственно ниже подмышечной ямки и занимала все пространство
от края грудной мышцы до латерального края лопатки, под которым она терялась, проникая,
очевидно, и под лопатку. Ручку можно было отвести и без боли. Недурное общее состояние,
температура 38°. Сделано два разреза: один у края грудной мышцы, а другой — вблизи наруж-

ного края лопатки. Огромная флегмона в передней части была подкожной, а в задней занима-
ла все подлопаточное пространство до самого верхнего угла лопатки. Ребенок очень быстро
выздоровел.

Очень похожа на эту флегмона боковой стенки груди у 52-летней сани-

тарки. Сзади флегмона дала небольшой затек под m. latissimus dorsi, но
спереди далеко распространилась под большую грудную мышцу и заняла
наружные две трети субпекторального пространства.

Чрезвычайно тяжелы анаэробные флегмоны груди, которые мы видели

2 раза. Рис. 74 и 75 показывают, какое огромное распространение получила
такая флегмона у больного И. Флегмона у этого больного началась под ле-
вой грудной мышцей в подключичной области, и при ней очень ярко про-

явилось основное свойство анаэробных флегмон почти неудержимо распрос-
траняться в виде затеков по межмышечной клетчатке. По-видимому, гной
при анаэробных флегмонах обладает необыкновенно сильным протеолити-
ческим действием, а большая вредоносность бактериальных токсинов меша-
ет отграничению гнойных очагов грануляционным валом. После множества
разрезов и настойчивого применения перекиси водорода больной выздоро-
вел через долгое время. Посевы гноя у него неизменно оставались сте-
рильными, а получение анаэробных культур у нас еще не было организова-
но. Гной был типичным анаэробным, жидким и серо-бурого цвета.

В другом случае у 24-летней Джумалы С, поступившей 14/1 1937 г.,

дело началось с очень редкого анаэробного мастита. Баренбойм в Харьковс-

кпй клинике nnorti A R. Мельникова няблюлял лвя таких мас.титя. и

232

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

около 6 случаев я нашел в литературе. В большинстве этих случаев было
необходимо ампутировать грудную железу.

Рис. 74 и 75. Больной Н. с тяжелой анаэробной флегмоной груди и
спины (схема).

У Джумалы болезнь началась 20 дней тому назад трещиной соска, после чего появилось

затвердение и боли в грудной железе. Она поступила к нам в очень тяжелом состоянии, с
температурой 39,5° и пульсом 135, с отрывистым кашлем. В легких сухие хрипы, а справа под
лопаткой, по-видимому, пневмонический очаг с мелкими влажными хрипами. Вся правая груд-
ная железа очень увеличена и наполнена большим количеством гноя. Выше грудной железы,
над m. pectoralis, разлитая, как будто флюктуирующая припухлость до самой ключицы. По-
видимому, это — подкожный или подфасциальный затек, образовавшийся как непосредствен-

ное продолжение флегмоны грудной железы. Подмышечная ямка свободна; движения руки
почти не ограничены.

Операция 15/1 под хлороформным наркозом. Небольшим разрезом по нижней периферии

железы выпущено не менее 1 л серого жидкого гноя, который помещался отчасти под кожей
нижней половины железы, отчасти позади железы. Железистая ткань сохранилась в большом
количестве и на разрезе имела почти нормальный вид. Мы имели дело, таким образом, не с
подлинным маститом, а с подкожной флегмоной грудной железы. Горизонтальный разрез ниже

ключицы показал необычную картину: гнойная инфильтрация, очень похожая на инфильтра-
цию при карбункуле, распространялась по подкожной клетчатке и грудной фасции и слегка
заходила на поверхностный слой грудной мышцы. Эта подкожно-фасциальная флегмона вверх
доходила до ключицы, а в медиальную сторону — до грудины.

Доведен до больших размеров разрез по нижней периферии грудной железы, и, вся

железа и кожа до ключицы и грудины отделены от грудной мышцы; под ними проложены
большие марлевые салфетки, смоченные перекисью водорода. Посевы гноя дали рост Proteus
vulgaris и анаэробного стрептококка.

После операции температура до 22/1 оставалась высокой и доходила до 40°, а затем

постепенно снизилась до нормы. Кашель и хрипы в легких исчезли. Уже при первой перевяз-
ке было обнаружено омертвение края верхней раны, отек боковой стенки груди и краснота
кожи. Рана была серая, обильно выделялся гной и омертвевшая клетчатка. С 21/1 повязки с
перекисью водорода заменены йодоформными. Раны быстро стали очищаться, и силы боль-
ной восстанавливались. На месте флегмоны образовался дефект. 10/П больная выписалась
для амбулаторного лечения.