Очерки гнойной хирургии - часть 55

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 225

полости составляли пястные кости и сильно размягченные межкостные мышцы; в полости
было много жидкого гноя.

Очищение гнилостной раны шло медленно. Только одно сухожилие указательного паль-

ца надо было вырезать, остальные уцелели. Позже пришлось экзартикулировать палец вслед-
ствие остеомиелита фаланг. Надо было удалить и пястную кость, также наполовину разру-
шенную остеомиелитом, но оперировавший ординатор ограничился выскабливанием.

Не только омертвение сухожилий может осложнить выздоровление.

В одном нашем случае после операции подкожной дорзальной флегмоны
больной, выписанный, казалось, в хорошем состоянии, опять поступил через
3 месяца со свищами на тыле кисти. Предполагалось омертвение сухожилий,

но при операции это не подтвердилось, а был найден обширный склероз
подкожной клетчатки и фасции с образованием среди фиброзной ткани «кро-

товых нор» с дряблыми грануляциями. Все это было дочиста вырезано, и
больной выздоровел.

Но всего опаснее субфасциальные дорзальные флегмоны в том отноше-

нии, что переход нагноения на сухожильные влагалища разгибающих кисть

и пальцы мышц может привести к гнойному воспалению лучезапястного
сустава.

Почти при всякой глубокой флегмоне ладони на тыле ее имеются значи-

тельные воспалительные изменения: отек, инфильтрация, яркая краснота
кожи. Эти явления бывают выражены в весьма различной степени, и дать

им правильную оценку во многих случаях очень трудно. Весьма часто это
только коллатеральное воспаление и отек, быстро исчезающие после вскры-

тия всех скоплений гноя на ладонной стороне кисти. Нередко, однако, при

почти таких же клинических симптомах мы находим на тыле кисти гной,
проникший сюда из глубины ладони через межкостные мышцы, обогнув
медиальный край или первый межпястный промежуток. Правильно распоз-
нать подкожное нагноение на тыле кисти можно только при большом клини-
ческом опыте, и мне до сих пор случается еще ошибаться.

Конечно, во многих случаях картина подкожной флегмоны ясна, ибо

определяется даже флюктуация. Гнойный пузырь на тыле кисти всегда слу-
жит признаком подкожной или субфасциальной флегмоны: в сомнительных
же случаях следует больше всего обращать внимание на степень болезнен-

ности и воспалительной инфильтрации: при подкожной флегмоне боль при
ощупывании и инфильтрация кожи гораздо значительнее, чем при коллате-
ральном серозном воспалении и отеке. При затруднительности диагностики
вполне правильно будет сделать небольшой и безвредный пробный разрез.
Однако неопытные врачи необыкновенно щедры на тыльные разрезы и час-
то делают их без всякого основания, оставляя нетронутым гнойный очаг на
ладонной стороне кисти и пальцев.

Нам остается рассмотреть еще один чрезвычайно интересный случай

флегмоны кисти, осложненной гнойным воспалением лучезапястного су-
става.

Иван Д., 36 лет, 17/ХН 1918 г. поступил в Ташкентскую городскую больницу. 9 дней

тому назад он поранил левую руку токарным резцом, глубоко вонзившимся в ладонь. Вскоре
рука сильно разболелась и распухла, и врач, к которому больной обратился, сделал два разре-
за на ладони и два на тыльной стороне кисти. В больницу обратился ввиду прогрессирующего
ухудшения болезни. По ночам он не спит от боли в руке. Накануне поступления был сильный
озноб, температура 38,6°, пульс 108. В проксимальной части ладони, соответственно проме-

жутку между III и IV пястными костями, небольшая ранка с выступающими из нее дряблыми

226 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

грануляциями; справа и слева от нее, на eminentia thenar и hypothenar, два небольших про-

дольных разреза. На тыльной стороне кисти рана величиной в 1 см над серединой третьего

межпястного промежутка и две небольшие операционные раны по обеим сторонам ее; все три
раны имеют весьма дурной вид; их дряблые и развороченные края отечны и обложены жел-
то-серым некротическим налетом. Вся тыльная поверхность кисти, особенно же лучевая поло-
вина ее, сильно припухла и отечна, ярко-красного цвета; вблизи ран в толще кожи под эпи-
дермисом виден гнойный экссудат, просвечивающий желтыми пятнами, как это часто бывает
при роже. На тыльной и передней поверхности предплечья и на плече очень широкие полосы

и пятна багровой красноты, расположенные по ходу лимфатических сосудов; подмышечные

лимфатические железы несколько припухли и болезненны.

Таковы результаты осмотра. Не рожа ли у больного? Или, может быть,

только лимфангиит? Краснота на предплечье и плече не такая яркая, как
при типичной роже, контуры пятен и полос ее довольно расплывчаты; одна-
ко яркая краснота и типичное для рожи пропитывание кожи гнойным экссу-

датом имеются на тыльной поверхности кисти в окружности тяжело инфи-

цированных ран. Это типичная картина так называемой лимфогенной рожи,
появляющейся над глубокими гнойниками и подкожными флегмонами путем
переноса стрептококков по лимфатическим сосудам, пятна и полосы на пле-
че и предплечье появились вследствие распространения стрептококков в
толщу кожи за пределами лимфатических сосудов. Итак, наличность лимфо-
генной рожи свидетельствует о том, что у больного имеется подкожная флег-
мона на тыльной поверхности кисти, а может быть, и нагноение где-то в
глубине ее; это же подтверждается воспалительной припухлостью и отеком
и дурным видом ран.

Есть ли гнойник в глубине ладони и где он может локализоваться?

Направление раны таково, что могло бы быть задето сухожильное влагали-
ще большого пальца и общее влагалище сгибателей остальных пальцев в их
проксимальной ладонной части. Однако движения большого пальца свобод-
ны и безболезненны, eminentiae thenar имеет нормальный вид и сильное

давление на нее боли не вызывает; это значит, что воспаления сухожильно-

го влагалища нет. Иначе обстоит дело с сухожильным влагалищем остальных
пальцев: нет, правда, припухлости и в области eminentiae hypothenar, но
при надавливании здесь выступает капля гноя из ладонной раны, и больной
чувствует боль; кроме того, болезненно давление и на передней стороне
запястья, где расположен проксимальный слепой конец сухожильного влага-
лища. Возможно, следовательно, что в сухожильном влагалище имеется

гной. Помимо сухожильных влагалищ, гнойник мог образоваться и в глуби-
не ладони, под сухожилиями сгибающих пальцы мышц, но при этом была бы
очень заметная и весьма болезненная припухлость в центре ладони, а у
нашего больного форма ладони очень мало изменена; если у него и есть
гной в глубине ладони, то в очень незначительном количестве, только по
ходу раневого канала.

Итак, мы констатировали у больного подкожную флегмону кисти,

лимфогенную рожу и, вероятно, гнойный тендовагинит сгибателей паль-

цев. Нужно ли оперировать, не достаточно ли тех разрезов, которые были
уже сделаны другим врачом? Ответ дают сильные боли в руке, ознобы,
высокая температура, дурной вид ран, большая припухлость на тыле кисти
и распространение лимфогенной рожи. Без сомнения, маленькие разрезы
цели не достигли, тяжелая подкожная флегмона прогрессирует и, кроме
того, можно подозревать гнойный тендовагинит сгибателей пальцев, а уже

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 227

одно это подозрение делало бы операцию обязательной и весьма неот-
ложной.

Больного усыпляют хлороформом. Плечо перетягивают резиновым бин-

том. Я начинаю операцию разрезом на eminentia hypothenar, нахожу сухо-
жильное влагалище мизинца и, не вскрывая его, убеждаюсь, что оно здоро-
во. Исследуя зондом рану, послужившую причиной болезни, нахожу, что она

проникает насквозь через ладонь в промежутке между III и IV пястными
костями; расширяю ножницами ладонное и тыльное отверстия раневого ка-
нала, ввожу в него палец и на всем его протяжении нахожу гнойно-распав-
шиеся грануляции, но никаких затеков и гнойников в глубине ладони; на-
сквозь провожу дренажную трубку с боковыми оконцами. По всему тылу
кисти, от верхнего края запястья до основания III пальца, провожу продоль-

ный разрез и нахожу гнойное пропитывание и омертвение подкожной клет-
чатки и поверхностной фасции, гнойное воспаление сухожильных влагалищ
разгибающих пальцы мышц. Обширнее всего омертвение и интенсивнее на-
гноение на лучевой стороне тыла кисти, но доступ сюда из срединного раз-
реза недостаточен, и необходим второй разрез между I и II пястными костя-
ми. Приподняв крючком мостик кожи между обоими разрезами, я вырезаю
из-под него омертвевшую клетчатку и фасцию и нахожу гнойное воспале-
ние сухожильного влагалища mm. extensorum carpi radialium brevis et longi;
при вырезывании этого влагалища и расположенной возле него клетчатки из

глубины стали выступать капли гноя, и тотчас выяснено, что нагноение
перешло уже на лучезапястный сустав; суставная сумка широко вскрыта и
выпущено довольно большое количество гнойно-синовиальной жидкости.
Вторым небольшим разрезом сустав вскрыт возле сухожилия m. extensoris

carpi ulnaris и через него насквозь проведена дренажная трубка толщиной с
карандаш, с боковыми оконцами. Исследование показало, что подкожная
флегмона распространяется далеко по тыльной поверхности III пальца, и раз-
рез пришлось продолжить до первого межфалангового сустава. Обширная
рана выполнена марлей, наложена толстая повязка с картонной шиной, и

рука подвешена вертикально.

Итак, при операции неожиданно было обнаружено гнойное воспаление

лучезапястного сустава. Вряд ли можно было распознать его заранее, так
как рана, давшая начало инфекции, была расположена далеко от сустава и
непосредственного отношения иметь к нему не могла. Припухлости в обла-

сти сустава не было. Боль при движениях кисти и боль при давлении на
передней стороне лучезапястного сустава легко объяснялась достаточно обо-
снованным предположением о гнойном тендовагините сгибателей пальцев.
Только благодаря очень тщательному прослеживанию при операции путей
распространения инфекции не осталось незамеченным гнойное воспаление
сустава. Каким же путем проник гной в сустав? Естественнее всего объяс-

нить это тем, что сухожильное влагалище лучевых разгибателей кисти боль-
ного непосредственно сообщалось с полостью сустава; это вполне возмож-
ная, но во всяком случае редкая анатомическая особенность.

После операции больной почувствовал огромное облегчение, и воспалительный процесс

быстро затих, но через 2 недели образовался абсцесс на сгибательной стороне лучезапястного
сустава. 31/XII абсцесс был вскрыт. В конце января появился новый абсцесс на локтевой
стороне лучезапястного сустава.

8»

228 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

3/Н здесь сделан разрез и введена дренажная трубка. Дальнейших осложнений не было,

и 3/III 1919 г. больной выписан с почти зажившей раной. Движения в кистевом суставе были
очень ограничены, средние пальцы стали почти совсем неподвижными, но в суставах большо-
го пальца и мизинца движения сохранились в достаточной степени.

Это редкое и очень поучительное наблюдение заставляет нас припом-

нить то, о чем говорил я раньше при описании анатомии сухожильных влага-
лищ ладони. На уровне гороховидной кости общее влагалище II—V сухожи-
лий в некоторых случаях сообщается с полостью сустава. Таким образом,
не только флегмоны тыла кисти, но и флегмоны ладони могут осложняться
гнойным воспалением кистевого сустава, и об этом надо помнить при иссле-
довании больных; необходимо исследовать движения в суставе и, если они
очень болезненны и ограничены, если имеется припухлость на тыльной или
ладонной стороне сустава, следует сделать пробный прокол.

Приведенный пример только затрагивает вопрос об оперативном лече-

нии гнойного воспаления кистевого сустава, но, конечно, не решает его.
Простым вскрытием суставной капсулы, как в этом случае, весьма часто не
удается ликвидировать нагноение в суставе. Дело в том, что суставная сум-
ка так коротка, что полости сустава в сущности почти нет, а есть лишь
щелевидные пространства, в которые нигде нельзя ввести дренажной труб-
ки. Кроме того, полость собственно лучезапястного сустава сообщается с
полостью межзапястного сустава (между первым и вторым рядами костей
запястья) посредством одной или нескольких щелей между запястными кос-
точками первого ряда; последнее обстоятельство обязывает нас иметь в
виду, что при гнойном воспалении мы должны считать инфицированными
оба эти сустава и не имеем права ограничиваться вскрытием только лучезапя-

стного. О простой артротомии нам здесь, очевидно, говорить не приходится,
но значит ли это, что не остается ничего, кроме типической резекции, на-
пример, по способу Лангенбека? Прежде всего я должен ответить, что ре-
зекция, при которой ограничиваются отпиливанием концов костей предпле-
чья, не достигает цели, ибо она дает только возможность дренировать сус-
тав между лучевой костью и первым рядом костей запястья, межзапястный
же сустав остается при этом невскрытым и недренированным. Кроме того, не-
обходимое для резекции обнажение костей предплечья на довольно большом

расстоянии от надкостницы и отпиливание их грозят гнойным оститом и остео-
миелитом, а вскрытие сухожильных влагалищ разгибающих мышц легко может
привести к межмышечной флегмоне на дорзальной стороне предплечья.

Я считаю поэтому типичную резекцию совершенно нерациональным

способом лечения при гнойном воспалении лучезапястного сустава и пола-
гаю, что вместо нее следует удалять первый ряд костей запястья. Этим мы
превращаем оба сустава (лучезапястный и межзапястный) в одну полость,
чрезвычайно удобную для дренирования, и сохраняем покрытые хрящом сус-
тавные поверхности для образования нового сустава. Правда, общая прокси-

мальная хрящевая поверхность запястных костей второго ряда, которые пос-
ле этой операции должны будут сочленяться с лучевой костью, мало подхо-

дит к форме сочленовной поверхности этой кости, так как os capitatum рез-

ко выдается над уровнем остальных костей; однако, как увидим ниже, при
удалении первого ряда костей запястья по техническим соображениям долж-
ны быть оставлены на месте боковые половины ossis navicularis и ossis