Очерки гнойной хирургии - часть 53

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

217

Возможен и третий способ инфицирования лучезапястного сустава.

У одного из наших больных гнойный тендовагинит большого пальца проте-
кал в форме сепсиса, закончившегося смертью. Болезнь началась после на-
несения стамеской поперечной раны на уровне пястнофалангового сустава.

На тыле запястья образовался большой абсцесс, что было объяснено тем,
что воспалительный процесс, начавшийся от раны, обошел палец с ладонной
стороны, перейдя на тыльную, распространился на запястье и дал здесь гной-
ник, который мог перейти на синовиальные влагалища разгибателей паль-
цев и кисти. Было большое подозрение на гнойное воспаление лучезапяст-
ного сустава, который иногда сообщается с сухожильными влагалищами
mm. extensorum carpi radialium longi et brevis. Так и оказалось при опера-

ции. На дне гнойника найдены вскрытые гноем сухожильные влагалища. Вы-

делены и оттянуты крючком кнаружи сухожилия только что названных

мышц, над которыми капсула сустава была истончена и дрябла, серого цве-
та. В суставе найден гной.

При современном методе оперативного лечения исходы гнойных теноси-

новитов стали гораздо лучше, чем в прежнее время, когда они были почти
всегда плачевны: рука была функционально непригодной вследствие сгиба-
тельной контрактуры и неподвижности пальцев и приведения большого
пальца. И нам, и Изелину во многих случаях удавалось добиться излечения
с почти полной или полной подвижностью пальцев даже при U-образной
флегмоне. Но очень часто не удается избежать полной контрактуры мизин-
ца после воспаления его влагалища. У детей сухожилия гораздо устойчивее

против инфекции, чем у стариков; у них Изелин
получал полную подвижность пальцев даже пос-

ле вскрытия сухожильных влагалищ на 10-й день.
У пожилых людей, после 50 лет, никогда не удает-
ся сохранить сухожилия. С. Кох и Шнек (S. Koch

и Schnek) показали, что сухожилия гораздо лучше
противостоят стрептококковой инфекции, чем ста-
филококковой. Понятна поэтому важность асепти-
ки при перевязках во избежание вторичной ин-
фекции.

Однажды я сделал попытку оперативной мо-

билизации неподвижных пальцев. После U-образ-
ной флегмоны пальцы были сведены и неподвиж-

ны. Через полгода по окончании болезни сухожи-

лия были обнажены длинным разрезом на ладони

и предплечье с перерезкой lig. carpi transversi.
Вокруг них найдена грануляционная, организую- влагалищ,
щая ткань; она тщательно отпрепарована от каж-

дого сухожилия и от срединного нерва. Сухожилия глубокого сгибателя паль-

цев были фиксированы гораздо прочнее, чем сухожилия поверхностного.
Несмотря на полное освобождение сухожилий до середины ладони, потяги-
вание за них почти совсем не сгибало пальцев. Оставалось лишь закончить
безуспешную операцию зашиванием раны. Конечно, это была безнадежная
попытка. Рисунок 68 показывает, чем может кончиться оставленная без ле-
чения флегмона сухожильных влагалищ. У больного, 50 лет, кисть руки от-
валилась и держалась только на коже ладонной стороны. В другом случае,

Рис. 68. Омертвение

тканей в результате

флегмоны сухожильных

218 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

у 65-летней больной, на большом протяжении омертвела кожа, мышцы и
сухожилия кисти и предплечья. Оба больные умерли после ампутации плеча.

Я говорил уже, что флегмоны кисти по анатомической локализации на-

гноения и по клинической картине многообразны. Тендовагинальным флег-
монам я уделил так много внимания потому, что они представляют важней-
шую, тяжелейшую и, пожалуй, самую частую форму, и потому еще, что при
описании их я должен был напомнить важнейшие черты анатомии кисти
руки, необходимые для понимания и всех других флегмон кисти.

Колхозник 12 дней тому назад натер на работе пузырь на ладони, срезал его и продол-

жал работать. Вскоре рука настолько разболелась, что уже нельзя было работать. Лечился
своими средствами. Пришел к нам встревоженный, махая больной рукой. Вся ладонь распух-
ла, как подушка, и вся центральная часть ее занята гнойным пузырем. Пальцы согнуты, пас-
сивные движения их очень болезненны. На тыле кисти довольно большая воспалительная
припухлость с покрасневшей кожей, занимающая преимущественно дистальную часть. Рас-
познана глубокая флегмона срединного фасциального пространства ладони, давшая, вероятно,
уже затеки вдоль червеобразных мышц на тыльную сторону в межпальцевых промежутках.

Сделаны инъекции адреналин-новокаина в срединный и локтевой нервы и под кожу тыльной
стороны запястья, где проходят кожные тыльные ветви лучевого и локтевого нервов. Через
20 минут наступила полная анестезия всей кисти. Срезан большой гнойный пузырь, и под ним
в дряблом и размягченном corium показалось два отверстия, из которых выдавливалось очень
много густого гноя. Эти отверстия соединены ножницами, и найдена обширная отслойка кожи
ладони вплоть до межпальцевых промежутков. Ладонный апоневроз, очевидно, совсем рас-
плавлен, так как его фиброзные пучки и края пальцем нигде не ощущаются, и палец без
всякого насилия проникает в глубокую часть срединного пространства ладони, под сухожи-
лия сгибателей. Латеральная фасциальная перегородка разрушена гноем, и срединная флегмо-
на свободно сообщается с межмышечной флегмоной eminentiae thenar и первого межпястного
промежутка, на тыльной стороне которого пришлось сделать разрез. Найдены так же. как и
предполагалось, затеки вдоль червеобразных мышц в третьем и четвертом межпальцевых про-
межутках. Они тоже вскрыты небольшими разрезами. Флегмона быстро затихла, и на 8-й день
после нескольких горячих лизоловых ванн больной выписан на амбулаторное лечение с не-
большим ограничением движений пальцев.

Это — типичный пример первичной флегмоны срединного простран-

ства ладони, вторичные флегмоны которого мы так часто видели при те-
носиновитах большого пальца и мизинца. Часто эти флегмоны бывают
также осложнением тендовагинитов и тяжелых флегмон II—IV пальцев.
Кстати, мы еще не говорили о флегмонах пальцев, и потому не лишне

привести пример.

У Ивана Н. болезнь началась обыкновенным панарицием ногтевой фаланги IV пальца.

В амбулатории был сделан разрез на средней фаланге. Палец весь распух, сильно болел, была
лихорадка до 38,9° с повторными ознобами. Поступил с ярко выраженной флегмоной всего
пальца: палец сильно утолщен и красен, особенно это выражено на первый фаланге, на кото-
рой ясно видно распространение гноя с ладонной стороны на тыльную по боковым сторонам.
На тыльной поверхности пальца явная флегмона подкожной клетчатки, а на ладонной стороне

второй фаланги — зияющая рана от амбулаторного разреза. Нельзя сомневаться в том, что
при столь тяжелой флегмоне имеется и гнойный тендовагинит, а также, весьма вероятно, и
гнойное воспаление первого межфалангового сустава, но симптомы последнего (вздутие об-
ласти сустава и боль при движениях) теряются в общей картине флегмоны. При таких УСЛО-
ВИЯХ не может быть речи ни о чем другом, кроме экзартикуляции пальца в пястнофаланговом
суставе, которая и была произведена под регионарной анестезией срединного и локтевого
нервов. При операции неожиданно оказалось, что в глубокой части срединного пространства
ладони, между сухожилиями и межкостными мышцами уже образовалась флегмона. Говорю

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

219

неожиданно, потому что ладонь до операции имела совершенно нормальный вид. Сделан доба-
вочный разрез на ладони, и в срединное пространство введен марлевый выпускник. На отре-
занном пальце найдена разлитая флегмона подкожной клетчатки со всех сторон пальца, омер-
твение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей и гнойное воспаление межфаланго-
вого сустава. Больной быстро выздоровел, но подвижность всех пальцев осталась ограничен-
ной.

В таких случаях Изелин удаляет и головку пястной кости, которую он

считает пробкой для гноя. Однако я и без этого всегда получал быстрое

выздоровление, головка же нужна как распорка для соседних пястных кос-
тей, без которой они сближаются. Происхождение такой флегмоны средин-
ного пространства вполне понятно, так как при прорыве проксимального
конца сухожильных влагалищ III и
IV пальцев гной изливается прямо
в срединное пространство, и при
высоком запущенном тендовагините
этих пальцев надо иметь в виду ве-
роятность такой флегмоны. Иногда
это бывает и при тендовагините II

пальца.

Всего чаще гной выходит за пре-

делы срединного глубокого про-

странства вдоль червеобразных
мышц на тыльную сторону межпаль-
цевых промежутков и первых фа-
ланг пальцев. По-видимому, столь же
часто он разрушает septum inter-

musculare laterale и образует затек
между мышцами emineniiae thenar и
первого межпястного промежутка.

Реже затек направляется в ме-

диальное фасциальное пространство,

проникает там между мышцами
eminentiae hypothenar и нередко вы-
ходит под кожу медиального края и
тыла кисти.

Затек может также образоваться

на предплечье вдоль локтевой арте-
рии или через canalis carpalis, как мы
однажды наблюдали. Наконец, нередко гной проникает из глубокого отделе-

ния срединного пространства в поверхностное и образует здесь флегмону
между сухожилиями и апоневрозом.

Три раза я видел осложнение глубокой срединной флегмоны ладони

дорзальной флегмоной кисти вследствие того, что гной проникал насквозь
через межкостные мышцы.

При долгом существовании глубокой срединной флегмоны межкостные

мышцы парализуются вследствие соприкосновения с гноем. При этом пер-
вые фаланги выпрямлены и неподвижны, а вторая и третья слегка согнуты и
активно подвижны. Вообще сгибание пальцев и болезненность при их раз-
гибании не так сильно выражены, как при теносиновитах.

Рис. 69. Разрезы для вскрытия глубоких

флегмон кисти (по Руссель Бэсту).

1,4 — разрезы для вскрытия ладонных и тыльных

флегмон пространства thenar; 2 или 3 — разрез
для вскрытия флегмоны срединного фасциального
пространства ладони; 5 — разрез для вскрытия за-
тека по червеобразным мышцам.

220 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Сапожник Петр Н. сильно намял ладонь правой руки. Образовалась небольшая припух-

лость в центре ладони и начались боли, которые мучают больного уже VA месяца, мешают ему
спать и совсем не дают работать. Дней 10 тому назад образовались один за другим, после само-
стоятельного вскрытия небольших абсцессов, три свища на ладони, в промежутке между 1 и 11

пальцами и на ладонной стороне запястья. Под кожей почти всей ладони вялый плоский абс-
цесс, но красноты кожи нет. Активные движения пальцев ограничены, пассивные свободны.

При операции мы нашли почти щелевидную гнойную полость под кожей ладони, значи-

тельно измененный и покрытый дряблыми грануляциями ладонный апоневроз с небольшим
отверстием в центре, из которого выдавливался гной. Апоневроз был широко разрезан вдоль
его волокон, и под ним найдена вторая щелевидная гнойная полость между апоневрозом и
сухожилиями.

Это была флегмона поверхностного отделения срединного пространства, не распростра-

нившаяся в глубокое отделение, но давшая затеки на предплечье под сухожилием m. palmaris
longi и поверхностной фасцией (свищ над запястьем) и в лучевое фасциальное пространство
(после разрушения латеральной фасциальной перегородки). Затек в этом пространстве
вскрылся и оставил свищ в промежутке между I и II пальцами.

Канавел и Р. Бэст (Russell Best) советуют вскрывать флегмону глубоко-

го срединного пространства ладони разрезом в межпястном промежутке дли-

ной в 3-4 см (рис. 69). Я считаю более удобным и правильным с анатоми-
ческой точки зрения получать доступ в глубину ладони из-под лучевого
края ладонного апоневроза. Разрез делается в дистальной половине линии,
соединяющей середину запястья с лучевым краем пястнофалангового сустава
указательного пальца; после рассечения немногочисленных и тонких здесь
пучков ладонного апоневроза мы попадаем на край первой червеобразной
мышцы. Палец, введенный под эту мышцу и сухожилия, попадает в глубо-

кое срединное пространство ладони, даже не ощущая препятствия со сторо-
ны тонкого septum intermusculare laterale. Из этого же разреза очень удоб-
но исследовать межмышечные промежутки eminentiae thenar и проникнуть
пальцем на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая сво-
бодный край межкостной мышцы.

Мы уже неоднократно упоминали о затеках гноя между мышцами

eminentiae thenar и первого межпястного промежутка при тендовагините
большого пальца и при флегмоне срединного пространства ладони. Но, ко-
нечно, флегмона этой области может быть самостоятельной, вызванной ин-
фицированными повреждениями. Часто причиной ее бывает флегмона боль-
шого пальца, продолжающаяся с ладонной стороны пальца на eminentia
thenar, а с тыльной — под кожу дорзальной стороны межпястного проме-
жутка и на межкостную мышцу. Клиническая картина такой флегмоны весь-

ма типична: воспалительная болезненная ярко-красная припухлость занима-
ет только лучевую половину ладони и больше всего первую межпальцевую
складку; середина ладони и eminentia hypothenar имеют более или менее
нормальный вид, если гной не успел еще распространиться в глубину ладо-
ни по поверхности m. adductoris pollicis; движения большого пальца почти

невозможны.

Рис. 70 и 71 изображают очень запущенную флегмону лучевой стороны

ладони, начавшуюся от панариция. На боковой стороне ногтевой фаланги
виден странный разрез, сделанный в амбулатории, а на уровне межфаланго-

вого сустава еще более странный поперечный разрез. На тыльной стороне
межпястного промежутка флегмона самостоятельно вскрылась, образовав