Очерки гнойной хирургии - часть 51

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 209

области большого пальца, eminentiae thenar и на тыльной стороне первого межпястного про-
межутка; здесь кожа красна и лоснится, а при ощупывании определяется резкая болезнен-
ность. Напротив, в области eminentiae hypothenar давление гораздо менее болезненно. В
межфаланговом суставе большого пальца определяется патологическая боковая подвижность и

крепитация изъеденных костных поверхностей. Активные движения пальцев ограничены, но
возможны, пассивное же разгибание мизинца вызывает лишь небольшую боль. В нижней
трети предплечья (на ладонной стороне) также имеются воспалительная припухлость, красно-
та и отек. Общее состояние больного удовлетворительное, температура 37,4-38,5°, пульс 88.

Как объяснить данные исследования? Вполне ясно и несомненно все то,

что относится к большому пальцу. Первоначально кожный панариций рас-
пространился в глубину, перешел на подкожную клетчатку, сустав и сухо-
жильное влагалище; гной разлился по всему влагалищу и у слепого, прокси-
мального конца его, по-видимому, уже вышел за его пределы. Но чем вызва-
на значительная припухлость и болезненность всей ладони, что обозначает
краснота и припухлость в первой межпальцевой складке (между I и II пяст-
ными костями)? Объяснение возможно двоякое. Может быть, нагноение пе-
решло на общее сухожильное влагалище сгибателей II—V пальцев; от этого

может зависеть припухлость и боль в проксимальной половине ладони и на

локтевой стороне нижнего конца предплечья. Однако такому предположе-

нию в значительной мерс противоречит довольно свободная подвижность
мизинца, и потому более вероятным представляется второе объяснение: гной
из сухожильного влагалища большого пальца прорвался наружу в области
eminentiae thenar и разлился в глубине ладони, под сухожилиями; кроме
того, гной обогнул свободный край межкостной мышцы и образовал затек
на тыльной стороне первого межпястного промежутка. Впрочем, распростра-
нение гноя из глубины ладони сюда и вообще на тыльную сторону кисти
возможно и иным путем — вдоль сосудов, прободающих межкостные мышцы

и переходящих с тыльной стороны на ладонную; таковы для первого межпя-

стного промежутка a. radialis, а для остальных — rami communicantes между
аа. metacarpeae volares и аа. metacarpeae dorsales.

Итак, во всяком случае, несомненно, что гной мы найдем не только в

сухожильном влагалище большого пальца, но и в глубине ладони и в пер-
вом межпястном промежутке. Есть ли гной в общем влагалище II—V паль-

цев, неизвестно.

Оперировать глубокие флегмоны кисти всегда следует при обескровли-

вании по Эсмарху, так как профузное кровотечение из воспаленных тканей
очень затрудняет исследование и само по себе небезразлично. Уже поэтому
следует анестезировать не только кисть, но и всю руку. Кроме того, инъек-
ция в срединный нерв над лучезапястным суставом по способу Брауна или
моему очень затруднена воспалительной припухлостью и отеком. Ввиду это-
го я сделал операцию под регионарной анестезией плечевого сплетения по
Куленкампфу.

Прежде всего я удалил ногтевую фалангу большого пальца и скусил

щипцами Листона головку первой фаланги, на которой был сильно изъеден
суставной хрящ; затем вскрыл на протяжении eminentiae thenar сухожиль-
ное влагалище, наполненное гноем; разрез над проксимальным концом его,
на предплечье, оказался очень простым, так как здесь гной уже проложил
себе дорогу под фасцию.

После этого был сделан разрез Канавела на локтевой стороне предпле-

чья, и здесь, прежде всего, неожиданно был найден абсцесс, омывавший

210 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

головку локтевой кости, вдоль которой гной распространялся вверх, так что
оказалось необходимым продолжить разрез повыше. Глубже было найдено
скопление гноя между квадратным пронатором и глубоким сгибателем. Такое
распространение гноя на локтевой стороне предплечья возбудило подозре-
ние на воспаление синовиального влагалища второго-пятого сухожилий и
потому я переменил перчатки и скальпель и небольшим разрезом вскрыл это
влагалище на ладони, но оно оказалось здоровым, и разрез был зашит.

Еще один разрез я сделал на ладони, вдоль лучевого края ладонного

апоневроза, ввел через него палец в глубокое фасциальное пространство
ладони и нашел там под сухожилиями большой затек гноя.

Операция закончена вскрытием подкожного и межмышечного гнойника

на тыльной стороне первого межпястного промежутка, причем выяснено, что
он сообщался с глубоким гнойником ладони через край межкостной мышцы.

Через все разрезы введены дренажные трубки или марлевые выпускники.

Итак, наши диагностические предположения вполне оправдались. Из

сухожильного влагалища большого пальца гной вскрылся в двух местах —
в проксимальном слепом конце и по пути сухожилия между m. flexor pollicis
brevis и т. adductor pollicis; по поверхности последней мышцы он разлился
в глубине ладони, а отсюда проник на локтевую сторону предплечья вдоль
локтевой артерии и нерва.

Гнойный процесс после операции быстро затих, раны очистились и пре-

красно заживали. Несмотря на вскрытие здорового сухожильного влагалища
мизинца вторичной инфекции его не было, и через 25 дней больной выписан
с полосками грануляций на месте разрезов. Движения пальцев были очень
ограничены.

Обычная картина тендовагинальной флегмоны такова. Уколу или поре-

зу большого пальца или мизинца больные не придают значения и продолжа-

ют работать, мыть полы, даже не завязав пальца. Через 2-3 дня, а в очень
острых случаях даже на следующий день, палец начинает болеть и распуха-
ет, появляется лихорадка, в тяжелых случаях очень высокая и сопровожда-
ющаяся ознобами; боли все нарастают, становятся невыносимыми и лишают
больного сна. В амбулатории нередко назначают ихтиоловые компрессы или

делают поверхностные разрезы на тыле кисти или где попало на пальце.

В хирургическое отделение больные поступают на 5-8-й день болезни в более
или менее тяжелом состоянии. Они избегают малейших движений больной
рукой или постоянно машут ею, иногда даже кричат от невыносимой боли.
Пальцы согнуты, активное разгибание их невозможно, а пассивное встреча-
ет резкое сопротивление больного, так как вызывает сильную боль.

Поврежденный палец распух, иногда кожа над ним слегка красна. Если

флегмона ограничивается одним сухожильным влагалищем, лучевым или лок-
тевым, то разгибание пальцев все же бывает возможно; при тендовагините
мизинца почти свободны движения большого пальца, а при воспалении си-
новиального влагалища большого пальца разгибание мизинца почти не вызы-
вает боли, Но II—IV пальцы всегда согнуты, и разгибание их всегда вызы-
вает более или менее сильную боль. Надо, однако, иметь в виду одно важ-
ное обстоятельство: после прорыва гноем проксимального конца синовиаль-
ного влагалища и образования глубокой флегмоны предплечья разгибание

первично пораженного пальца может стать довольно свободным и мало бо-
лезненным.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 211

С обычным представлением о флегмонах никак не вяжется тот весьма

важный факт, что глубокая флегмона предплечья или затек гноя в глубокое
срединное пространство ладони очень часто не проявляется никакими из-

менениями объема и внешней конфигурации предплечья и ладони. Не го-

воря о том, что при этом не бывает ни покраснения кожи, ни флюктуации,
здесь нет даже никакой воспалительной инфильтрации тканей, и на ощупь
мышцы-предплечья и все ткани представляются нормальными. Правда, это
бывает не всегда, преимущественно в более или менее давних случаях, ког-
да уже можно заметить некоторое увеличение объема предплечья и уплотне-

ние тканей при ощупывании. Если проксимальный конец синовиального вла-
галища вскрылся не в самой глубине предплечья, и абсцесс образовался
между сухожилиями или даже под фасцией, то над ним видна припухлость и
покраснение кожи, а иногда даже флюктуация. Ладонь, особенно если на
ней имеются глубокие затеки, далеко не всегда имеет нормальный вид, а
чаще осмотром и ощупыванием определяется припухлость всей ладони или
даже всей кисти; на тыле кисти может появиться воспалительный отек и
гиперемия кожи.

Для диагноза очень важно определить место наибольшей болезненнос-

ти. Это достигается методическим исследованием с помощью какого-либо ту-
пого инструмента, например, желобоватого зонда, которым надавливают по
ходу сухожилий и в тех местах ладони, где можно предполагать образова-
ние гнойных затеков. Обыкновенно зондом обнаруживается резкая болезнен-

ность по ходу воспаленного синовиального влагалища.

По такой картине болезни нетрудно поставить правильный диагноз, пос-

ле чего без всякого отлагательства должна следовать операция, столь же

экстренная, как и при перфоративном аппендиците. Во всех случаях мы
считаем принципиально необходимым разрезами Канавела исследовать про-
межуток между квадратным пронатором и сгибателями пальцев. Затек гноя
в этом промежутке настолько опасен, что его необходимо вскрывать при
малейшем подозрении на затек. Поступая так, мы иногда не находили затека
и, нимало не смущаясь этим, зашивали разрезы, которые быстро заживали
без всякого вреда. Так было в 2 случаях ошибочного диагноза, которого
вряд ли возможно было избежать, у двух наших больных с яркой картиной
гнойного тендовагинита большого пальца.

Юлия Р., 37 лет, наколола иглой большой палец правой руки. На следующий день темпе-

ратура, повысилась до 40°, начались сильные боли в пальце. Были ознобы. По ночам больная
плохо спала. Лечили ихтиоловыми компрессами. Температура 39,9°, пульс ПО.

На середине ладонной стороны большого пальца, сильно распухшего и покрасневше-

го, — небольшая ранка, из которой выбухает гнойная пробка. На предплечье — полосы за-
тихающего лимфангиита. Резко болезненно давление на проксимальную часть eminentiae
thenar и на нижнюю часть передней стороны предплечья, одинаково с лучевой и локтевой
стороны. Все пальцы крючкообразно согнуты, но мизинец разгибается вполне свободно, по-
пытка же разогнуть средние пальцы вызывает сильную боль. Распознан гнойный тендоваги-
нит большого пальца с прорывом гноя в проксимальном его конце и начинающейся глубокой
флегмоной предплечья. Немедленно сделан лучевой разрез Канавела, но ни на квадратном
пронаторе, ни на межкостной перепонке гноя не найдено. К межкостной перепонке подведен
марлевый выпускник, и до него рана зашита. При разрезе пальца найдено лишь очень много
гноя в подкожной клетчатке, а в сухожильном влагалище, широко вскрытом, гноя не оказа-
лось. Таким образом, диагноз, который казался несомненным, на операции не подтвердился.

На 12-й день больная выписана выздоровевшей, но с небольшим ограничением подвижности
пальцев.

212 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Второй случай во всем похож на только что приведенный, с той лишь особенностью, что

вся кисть руки больного была набухшей и отечной, а в нижней трети предплечья, непосред-
ственно выше lig. carpi transversum, была воспалительная опухоль с отеком и покраснением
кожи. При разрезе Канавела на лучевой стороне был резко выраженный отек тканей. Таких
отеков не бывает при гнойных тендовагинитах, не бывает и полос лимфангиита, как у
Юлии Р. Поэтому я думаю, что у обеих больных имелось воспаление глубоких лимфатичес-
ких сосудов кисти и предплечья, так удивительно симулировавшее гнойный тендовагинит.
Интересно, что и у второй больной по выздоровлении пальцы были не вполне подвижны.

Хотя всякий гнойный тендовагинит надо считать тяжелым и опасным

заболеванием, но встречаются нередко и исключительно тяжелые случаи,
требующие самого энергичного оперативного лечения, осложняющиеся гной-
ными артритами и часто кончающиеся ампутацией руки или смертью боль-
ного.

Евдокия К., 45 лет, поступила 28/XI 1935 г. 5 дней тому назад уколола иглой мизинец

правой руки. Уже на следующий день палец разболелся и опух, началась лихорадка. Вечером,
накануне поступления в больницу, был потрясающий озноб, всю ночь больная не спала, а
утром температура 40°, пульс 132, сильно болит вся рука. На мизинце — большой вскрывший-

ся гнойный пузырь, краснота кожи и отек. Изменения конфигурации ладони и предплечья
незначительны, но все-таки объем их несколько увеличен и есть небольшой отек. При давле-
нии зондом максимальная болезненность определяется по ходу сухожилий мизинца на пальце
и на ладони. Выше запястья незначительная припухлость и краснота. Глубокое ощупывание
предплечья мало болезненно; никакого намека на флюктуацию нигде нет. Распознан гнойный
тендовагинит мизинца с глубокими затеками на предплечье и немедленно произведена опера-
ция под эфирным наркозом. Сухожильное влагалище на ладони вскрыто большим разрезом от
головки пястной кости почти до lig. carpi transversum, а на первой фаланге мизинца сделано
два боковых разреза Клаппа. Сухожилие имело живой блестящий вид, но из проксимального
конца разреза его влагалища при надавливании над запястьем вытекало много жидкого гноя.
Сделан разрез Канавела на локтевой стороне предплечья и найден большой затек жидкого
гноя на квадратном пронаторе и межкостной перепонке. Для лучшего дренирования его сделан

еще лучевой разрез Канавела и насквозь проведены марлевый выпускник и дренажная труб-
ка. Гнойный затек распространялся далеко вверх вдоль локтевой кости, передняя поверхность
которой, свободная от мышц, ясно прощупывалась до верхней трети предплечья, где в самом
начале операции был сделан разрез вплоть до кости и межкостной перепонки в полной уве-
ренности, что здесь имеется гнойный затек, но гноя не было найдено. Однако, когда этот
затек был вскрыт снизу и разрез Канавела продолжен далеко вверх, то оказалось, что верх-
ний конец затека доходит вплоть до того места, где не было найдено гноя, и здесь оставался

недорезанным лишь тонкий слой мышц. При разделении этого слоя мышц глубокий затек
оказался вскрытым на всем протяжении и дренирован двумя резиновыми трубками, до которых
большая рана зашита редкими швами после промывания риванолом. Разрез на ладони рыхло
выполнен марлей. Рука иммобилизована тыльной гипсовой шиной.

Так как состояние больной оставалось тяжелым, и боли в руке не прекращались, то

1/ХП швы были сняты и рана раскрыта, а 2/ХН под местной анестезией произведена пере-

резка всех лимфатических сосудов руки у подмышечной ямки. Но и после этой операции
улучшения не наступило и потому 7/ХП под эфирным опьянением обследованы раны, но
задержки гноя и затеков нигде не найдено. Больная не спала по ночам от болей в руке.
В левом легком найдено притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы. 11 /XII
замечена и вскрыта тремя разрезами подкожная флегмона тыла кисти. Посев крови

13/ХИ остался стерильным. В гное найден гемолитический стрептококк. 18/XII замечена

болезненность при движениях в лучезапястном суставе. На рентгенограмме — резко выра-
женный остеопороз нижнего эпифиза лучевой кости и запястных косточек, неправильность, а
местами исчезновение их контуров и суставных щелей. Пробный прокол сустава дал гной.
20/ХИ четвертая операция под морфинно-скополаминовым наркозом. Разрезом Лангенбека
вскрыт лучезапястный сустав и удалены os naviculare, os lunatum, головка ossis capitati и

половина ossis triquetri. В получившуюся широкую щель введен марлевый выпускник. Рука
фиксирована повязкой с гипсовой шиной. К большому удивлению, гноя в суставе не было и
запястные косточки имели нормальный вид. Хрящ лучевой кости также не был изменен.