Очерки гнойной хирургии - часть 50

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

205

вела проводятся по краям предплечья, как показано на рис. 60. Техника этих
разрезов такова. Более важный локтевой разрез начинается на 2 см выше

Рис. 60. Разрезы на кисти и на пред-

плечье при тендовагините V пальца

(1) и I пальца (2).

Рис. 61. Вид операционной раны при

разрезах на кисти по поводу гнойно-

го тендовагинита I и V пальца.

processus styloideus ulnae и ведется вверх на 8-10 см. При разрезе кожи
надо избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной

ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, по-
крывающий m. flexor carpi ulnaris. Как видно на рис. 62,

 ЭТОТ

 апоневроз,

расщепляясь, образует влагалище для m. flexor carpi ulnaris, а непосредствен-

но под глубоким листком этого влагалища находится глубокая фасция, покры-
вающая сгибатели пальцев. Оба эти фасциальных листка, сходясь вместе,
прикрепляются к краю локтевой кости. Их надо рассечь у самой кости, а в
верхней части разреза, кроме того, отсечь от кости и нижние пучки m. fle-
xoris carpi ulnaris, тогда вы прямо попадете в указанный стрелкой промежу-
ток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Если оття-
нуть тупым крючком m. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то
вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет никакой опас-

ности ранения их (рис. 63). Так вскрывается глубокий затек между m. pronator
quadratus и т. flexor digitorum profundus. Если здесь еще нет гноя, который мог
прорваться в проксимальный конец синовиального влагалища, обозначенный
на рис. 63 крестиком, то надо найти синовиальное влагалище и широко вскрыть
желобоватым зондом. Если, как это иногда бывает, конец влагалища очень
мало выходит из-под верхнего края lig. carpi transversi, то даже после про-

должения разреза до головки локтевой кости его нельзя увидеть, но можно
ощупать пальцем, в особенности если надавить на ладонную часть влагали-

ща; при этом его проксимальный конец напрягается гноем.

Лучевой разрез. После разреза кожи видна v. cephalica и ramus super-

ficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края m. brachioradialis. На-
ружный край этого сухожилия тщательно отпрепаровывают, и сухожилие

20*

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ill.

 n a

Pronator

quadratus

flex, carpi iiinarLS

Flex. dig.

suSlimh

Fiex.pollicls

laagus

\

Рис. 62. Схема поперечного разреза пред-

плечья (объяснение в тексте).

оттягивают крючком кпереди, а нерв и v. cephalica — кзади. Тогда под сухо-
жилием показывается мышца — m. flexor pollicis longus. Волокна этой мыш-

цы надо отрезать на небольшом
протяжении кверху от лучевой ко-
сти, от которой она начинается,
оттянуть вместе с сухожилием т.
brachioradialis, и тогда открывается
m. pronator quadratus (рис. 64).

~nex.dig.pret г!р

И

 флегмоне предплечья раз-

резы делают весьма различно в
разных случаях, ибо локализация
гноя между мышцами бывает
очень разнообразна; операция все-
гда должна быть патолого- и топо-
графоанатомическим исследовани-
ем. Однако план ее в общих чер-
тах всегда определяется теми све-
дениями о распространении гноя,

которые были изложены выше. Поэтому часто необходимо проникнуть в
межмышечный желобок по всему пути лучевой артерии, в промежуток меж-

ду поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и к межкостной пере-

понке. Для этой цели разрезы располагаются по ходу лучевой артерии и
посредине предплечья. Для того, чтобы проникнуть в чрезвычайно важный
промежуток между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, необхо-

димо перерезать ту часть поверхностного сгибателя, которая начинается от

лучевой кости, а чтобы дойти до межкостной перепонки, нужно раздвинуть

пальцем соприкасающиеся
края глубокого сгибателя
пальцев и длинного сги-
бателя большого пальца.

Это показано на рис.

65 и 66, заимствованных
у Кадена (Cadenat). Они

иллюстрируют операцию

обнажения срединного не-
рва, почему так и велик
разрез. Для нашей цели
он может быть значитель-

но меньше. Впрочем, мне в
большинстве случаев уда- ПодпоЖная бё»а
валось гораздо проще дре-
нировать глубокие флегмо-

ны предплечья; путь к это-
му показали мне наблюде- Crista ulnae
ния на больных и экспери-
менты на трупах. Я видел
не раз, что гной, распрос-

траняющийся по межкост-

ной перепонке, как и вве-

Pronatar

quadrntus

Проксимальный конец

влагалища

Fterares

dfgftorum

Flexor carpi uinatis

Рис. 63. Топографические взаимоотношения в опе-

рационной ране при разрезе в нижней трети пред-

плечья с локтевой стороны (полусхематически)

(объяснение в тексте).

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, KMCIM И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 207

денная сюда желатина, на большом протяжении отслаивает от локтевой кос-

ти гл. flexor digitorum profundus, а от лучевой — m. flexor pollicis longus.

Рис. 64. Топографические 1ззаимоотношени™в операционной ране при

разрезе в нижней трети предплечья с лучевой стороны (объяснение

в тексте).

Отделенные гноем мышцы после ликвидации флегмоны отлично опять при-
растали к костям. На основании этих наблюдений я стал вскрывать глубо-
кие флегмоны, просто продолжая вверх боковые разрезы Канавела и отсекая
от лучевой кости глубокий сгибатель большого пальца; вместе с последней
мышцей отрезаются и начинающиеся от лучевой кости волокна поверхност-

ного сгибателя пальцев и открывается промежуток между ним и глубоким
сгибателем. Весьма возможно, что отслойка гноем мышц от костей предпле-
чья служит путем для образования глубоких затеков на тыльную сторону
предплечья. При наличии затека на тыльную сторону предплечья разрез дол-
жен пройти насквозь через брюшко m. extensoris digitorum communis. На-
правление, длина и число разрезов определяются только при точном иссле-

довании пальцем и непосредственном осмотре всех гнойных затеков. Для это-

го необходимо раздвигать рану крючками и систематически исследовать все
межмышечные промежутки. Вес затеки и карманы, подкожные и межмы-
шечные, должны быть обязательно вскрыты на всем их протяжении, и под
конец операции предплечье нередко принимает вид анатомического препара-
та мышц, нервов и сосудов. Не бойтесь, однако, этого устрашающего вида:
если вы действительно анатомически правильно сделали операцию и осно-
вательно дренировали марлей и резиновыми трубками все межмышечные
промежутки, то вы будете поражены тем, с какой быстротой пойдет выздо-

ровление и как восстановится в анатомическом и даже функциональном от-
ношении беспощадно, но со знанием дела изрезанная вами рука.

Если, несмотря па анатомически правильное вскрытие всех гнойных за-

теков, не наступает быстрого улучшения, если вообще флегмона протекает с
общими септическими явлениями, то операция на кисти и предплечье долж-

на быть дополнена перерезкой всех лимфатических сосудов, а иногда и под-
кожных вен в верхней трети плеча. Надо сделать большой полукружный
разрез кожи на медиальной стороне плеча, у самой подмышечной ямки, тща-

тельно отпрепарировать плечевую фасцию и осторожно перерезать ее. При

208

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

этом будут перерезаны все подкожные лимфатические сосуды верхней ко-
нечности. V. axillaris, обнаженная разрезом фасции, должна быть отпрепаро-

вана, осмотрена и ощупана. Если в ней окажется тромб, то вену необходи-
мо широко вскрыть разрезом. Сосудистое влагалище подмышечных вен и
артерии также должно быть перерезано, так как в нем проходят глубокие

лимфатические сосуды

1

. Вся рана рыхло тампонируется марлей и оставляет-

Рис. 65. Обнажение срединного
нерва на предплечье (по Кадена).

1 — m. flexor digitoriim sublimis; 2 —

т. Flexor pollicis longus.

Рис. 66. Обнажение срединного не-
рва на предплечье (по Кадена).

1 — т. flexor digitorum profundus: 2 —

т. flexor pollicis longus; 3 — n. medianus.

ся совершенно открытой. Эффект такой операции иногда бывает поразитель-
ным: в ране наступает обильное нагноение, так как из перерезанных лим-
фатических сосудов вытекает лимфа или даже гной с множеством микробов,
септические явления быстро идут на убыль, и больной выздоравливает.

От сухих теоретических описаний и схематических указаний обратимся

теперь к живым примерам.

У больного Турсун М., 34 лет, 8 дней тому назад без видимой причины появился гной-

ный пузырь на конце большого пальца правой руки. Вскоре распух и разболелся весь палец, а
затем и вся кисть. Боли не давали спать по ночам. Теперь вся кисть сильно увеличена в
объеме вследствие воспалительного припухания и отека, особенно же заметна припухлость в

1

 Разрез в проксимальном отделе плеча, наносимый с целью перерезки лимфатических сосудов, в

настоящее время едва ли целесообразен. Комплексное использование ряда лечебных факторов (опера-
тивное лечение, покой, специфическое лечение антибиотиками, физиотерапия и общеукрепляющее лече-
ние) дает наилучший целебный эффект. При таком лечении не только удаляется гной с находящимися в
нем микробами, но и мобилизуются все реакции организма, проявляющиеся в процессе ликвидации
инфекции (Ред.).