Очерки гнойной хирургии - часть 49

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 201

конечно, прежде всего в топографической анатомии. Важнейший в клини-
ческом отношении факт состоит в том, что только с двух крайних пальцев,
большого и мизинца, нагноение может распространиться на предплечье. Ко-

нечно, все пальцы имеют сухожильные влагалища, но на II, III и IV пальцах
эти влагалища доходят только до основания первой фаланги, и в дистальной
половине ладони сухожилия этих пальцев не имеют влагалищ; только в
проксимальной части ладони и в canalis carpalis они снова одеваются сино-
виальным мешком, составляющим общее влагалище для всех них и для сухо-
жилий V пальца; по последним сухожилиям влагалище распространяется на
палец и доходит до основания ногтевой фаланги. Правда, в редких случаях
и сухожильное влагалище IV пальца сообщается с общим синовиальным вла-

галищем, и тогда нагноение последнего может исходить из IV пальца.

Таким образом, при повреждении и инфекции сухожильного влагалища

где-либо на мизинце инфицируется весь обширный синовиальный мешок,
общий для 2-5-го сухожилий. Большая часть этого мешка расположена под
lig. carpi transversum, но проксимальная часть выходит из-под верхнего края
этой связки и слепо оканчивается на 1-2 см выше него.

Описанное сухожильное влагалище в некоторых случаях сообщается с

полостью лучезапястного сустава на уровне ossis hamati, и этим важным ана-
томическим фактом объясняется возможность гнойного воспаления сустава
при тендовагините, начавшемся на мизинце.

Сухожилие большого пальца имеет отдельное влагалище, одевающее его

на всем пути по пальцу, по eminentia thenar и в canalis carpalis. На предпле-
чье оно слепо оканчивается на том же уровне, где и общее влагалище 2-5-го
сухожилий, т. е. на палец выше lig. carpi transversum. На пути в canalis
carpalis тонкие стенки обоих синовиальных мешков соприкасаются, и пото-
му нагноение, первично возникшее в одном из них, легко переходит на дру-

гой. В редких случаях имеется и анатомическое сообщение между ними.

За пределы сухожильного влагалища гной может распространиться где

угодно на всем пути его; однако на пальцах это редко имеет место, так как
здесь синовиальное влагалище подкреплено фиброзным, состоящим из попе-
речных, косых и перекрещивающихся пучков (ligg. annularia, obliqua, cru-
ciata). Я неоднократно наблюдал выхождение гноя из сухожильного влагали-
ща большого пальца на пути его среди мышц eminentiae thenar. Сухожилие
проходит здесь между m. flexor pollicis brevis и т. adductor pollicis, по повер-
хности последней мышцы разливается гной, если он прорвется из влагалища
по пути его в eminentiae thenar. Образуется флегмона лучевого фасциально-

го пространства ладони, но почти всегда дело этим не ограничивается; гной
легко разрушает septum intermusculare и образует затек в глубокой части
срединного фасциального пространства ладони между сухожилиями сгибате-
лей и межкостными мышцами.

В этом же глубоком анатомическом промежутке ладони разливается

гной, если он выйдет за пределы общего синовиального мешка, одевающего
сухожилия II—V пальцев в проксимальной части ладони.

Однако чаще всего прорыв гноя из обоих синовиальных влагалищ (боль-

шого пальца и II—V) происходит в проксимальных концах их, на предплечье,
и тогда неизбежно развивается межмышечная, очень глубокая флегмона
предплечья.

202

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 57 показывает, куда и как распространяется при этом гной. Он

иллюстрирует чрезвычайно важный факт первичной, очень глубокой лока-

лизации гноя на предплечье. На трупе окрашенная жидкость, впрыснутая в
общее сухожильное влагалище И—V пальцев, при повышении давления раз-
ливается так, как показано на рисунке, т. е. преимущественно позади сухо-

жилий глубокого сгибателя пальцев, следовательно, в самом глубоком анато-
мическом промежутке ладони, только что описанном, а на предплечье — по
поверхности квадратного пронатора и по межкостной перепонке.

Весьма важно знать, что такая глубочайшая локализация флегмоны мо-

жет быть в первое время единственной, и в более поверхностных проме-
жутках, как, например, в промежутке между поверхностным и глубоким сги-
бателями пальцев или под фасцией пред-

плечья вы гноя не найдете, тогда как в
membrana interossea он уже есть.

Рис. 57. Распространение в глубо-

ком межмышечном пространстве

предплечья инъекционной массы,

введенной под повышенным давле-

нием в общее сухожильное влагали-

ше II —V пальцев.

1 — m. flexor digitorum sublimis; 2 —

т. flexor digitorum profundus; 3 — сухожи-
лия обоих сгибателей пальцев.

Рис. 58. Глубокий слой обла-
сти предплечья, в котором
образуются затеки при тендо-
вагинитах I и V пальцев.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 203

На рис. 58 вы видите тот самый глубокий анатомический слой предпле-

чья, в котором образуется этот важнейший затек при тендовагинитах боль-
шого пальца и мизинца. Но могут образоваться и более поверхностные зате-
ки, что объясняется анатомическим строением синовиального влагалища

II—V пальцев. Дело в том, что синовиальный мешок общего влагалища
II—V пальцев не окружает со всех сторон все сухожилия сгибателей паль-
цев, как это обычно представляют, а разделяет-
ся на три слепых с лучевой стороны отделения,
одно из которых расположено впереди сухожи-
лий поверхностного сгибателя, другое — между
ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а тре-
тье — позади этих сухожилий (рис. 59). Все три
отделения оканчиваются на предплечье, над lig.
carpi transvcrsum, отдельными слепыми мешка-

  Р и с

- °

9

-

  C x e v i a  с т

Р

о е и и я

с

 , медиального синониаль-

ми. Ьсли гнои прорвется из самого глубокого от-

v v J

 ною мошка ладони.

деления, то он разливается по поверхности

m. pronatoris quadrati; если же из среднего, то затек на предплечье образует-

ся между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Наконец, в ред-

ких случаях прорыва гноя из поверхностного отделения может образоваться
поверхностный абсцесс под фасцией предплечья, на поверхности пучка сухо-
жилий или между ними.

При этой и другой форме первичного излияния гноя в дальнейшем не-

избежно развивается весьма распространенная и неудержимо прогрессирую-
щая межмышечная флегмона предплечья. Гной следует по тем межфасииаль-
ным промежуткам, в которых расположены нервы и сосуды предплечья,
т. е. прежде всего в самом важном анатомическом промежутке, между по-
верхностным сгибателем пальцев, с одной стороны, и глубоким сгибателем
пальцев с длинным сгибателем большого пальца — с другой. Здесь располо-
жен п. medianus и здесь же происходит деление a. cubitalis на a. radialis и
a. ulnaris, а от последней отходит a. interossea. Кроме того, всегда нагноение

распространяется и вдоль a. radialis, т. е. в желобке между m. brachioradialis,
с одной стороны, и m. pronator teres и т. flexor carpi radialis — с другой.
И этим путем, и первым (вдоль п. medianus и a. cubitalis) гной поднимается
в локтевую ямку, дно которой составляет сухожилие m. brachialis, а края —
т. brachioradialis и мышцы, начинающиеся от epicondylus humeri medialis.
Из этой ямки гной легко может подняться еще выше, следуя по промежутку
между m. brachialis и т. brachioradialis, а затем вдоль лучевого нерва, по его

спиральному пути вокруг плечевой кости.

Еще серьезнее обстоит дело с распространением гноя в самой глубине

предплечья по membrana interossea. Гной поднимается вверх вдоль межкост-
ной перепонки и достигает того отверстия в верхней части ее, через кото-
рое уходит на тыльную сторону предплечья a. interossea dorsalis. Вместе с
этой артерией гной проникает в самый глубокий межмышечный промежу-
ток тыльной стороны предплечья; он проникает в щель между m. supinator

и т. abductor pollicis longus и образует затек между этими мышцами и бо-
лее поверхностными, берущими начало на epicondylus humeri lateralis (m.
extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris).

Эти поверхностные мышцы, покрытые очень плотной фасцией, не дают

гною проникнуть к поверхности, мешают образоваться заметной припухлое-

204 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ти, и потому гнойный затек на тыльной стороне предплечья долгое время
остается трудно распознаваемым, а врачи, не имеющие о нем и теоретичес-

ких сведений, не замечают его даже во время операций, и больной погибает
при явлениях сепсиса или пиемии.

Таковы пути распространения гноя. Их необходимо знать для правиль-

ного оперативного лечения, которое всегда должно быть планомерным и
строго анатомическим. Операция должна быть начата со вскрытия сухожиль-
ных влагалищ на пальцах и кисти. Ввиду опасности гнойного тендовагинита
в прежнее время делали большие разрезы с целью вскрыть и дренировать
сухожильное влагалище по возможности на всем его протяжении; сухожи-
лие изолировали и окутывали йодоформной марлей. Результатами такого
лечения почти всегда были омертвение сухожилий и неизлечимые контрак-
туры пальцев, делавшие руку совсем непригодной к работе.

И в настоящее время мы совершенно не в состоянии сохранить сухо-

жилия и функциональную пригодность кисти руки, если больной обращает-
ся к нам не в начальном периоде болезни. Однако в свежих случаях резуль-
таты оперативного лечения гнойных тендовагинитов в огромной мере улуч-
шились с тех пор, как Клапп (Klapp) положил в основу его застойную гипе-
ремию по Виру и малые множественные разрезы: из 53 случаев в 42 уда-
лось сохранить сухожилия и их функции. Застойная гиперемия для этой
цели должна применяться весьма энергично: резиновый бинт накладывают

на плечо на 22 часа в сутки, и только 2 часа рука отдыхает в возвышенном
положении

1

.

В пределах пальцев сухожильные влагалища следует вскрывать боко-

выми разрезами Клаппа, но, конечно, только в пределах первой и второй
фаланг, так как сухожильного влагалища на третьей фаланге нет, и двойной
боковой разрез не имеет смысла.

Там нужен один срединный разрез, как и над проксимальным слепым

концом влагалища, над головкой пястной кости.

Если мы имеем дело с опасным тендовагинитом большого пальца или

мизинца, то их сухожильные влагалища вскрываются разрезами на ладони,
показанными на рис. 60 и 61. В проксимальном конце разреза на лучевой
стороне ладони надо остерегаться повреждения важной двигательной ветви
срединного нерва, идущей к мышцам eminentiae thenar, а в проксимальном
конце локтевого ладонного разреза можно повредить локтевую артерию

(рис. 61). Многие хирурги считают достаточным вскрыть сухожильные вла-
галища ладони и не делают боковых разрезов на пальце.

Вскрытие проксимальных слепых концов сухожильных влагалищ в

нижнем конце предплечья составляет самую важную часть оперативного
лечения тендовагинальных флегмон. Прежде я вскрывал их по своему спосо-
бу, описанному в первом издании этой книги, и обычно получал отличные
результаты. Но я уже давно оставил этот способ и перешел на разрезы
Канавела, в большинстве случаев гораздо более правильные. Только при
локализации гнойных затеков не в глубоком пространстве над m. pronator

quadratus, а между сухожилиями сгибающих пальцы мышц или под фасцией
предплечья мои разрезы более уместны. Лучевой и локтевой разрезы Кана-

1

 В настоящее время застойная гиперемия оставлена. Зато получило всеобщее признание физиоте-

рапевтическое лечение, которое не противопоставляется оперативным способам, а дополняет их {Ред.).