Очерки гнойной хирургии - часть 48

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

197

увидеть сознательное и вполне правильное лечение флегмон пальцев среди
практических врачей. В недалеком прошлом лечение согревающими компрес-

Рис. 54. Распространение желати-

ны по червеобразным мышцам на

тыльную поверхность основных фа-

ланг и межпальцевых промежутков;

инъекция произведена в срединное

фасциальное пространство ладони

вблизи основания III пальца (по

Руссель Бэсту).

Рис. 55. Распространение желатины при

инъекции в срединное фасциальное ложе

ладони; вкол иглы произведен вблизи осно-

вания III пальца (по Руссель Бэсту).

При повышении давления желатина может проникнуть
в фасциальное пространство мышц thenar, разрушив
перегородку между этим пространством и срединным
пространством ладони, как было в этом случае.

сами составляло у нас правило, а недостаточный разрез без всякой анесте-
зии или при замораживании эфиром, хлорэтилом — обычное явление в
сельских амбулаториях. Впрочем, в последние годы в советской печати

появился ряд статей о панариции. Панарицию посвящены книги Зайцева,
Рыжих и Фишман.

Всякий панариций в начальной стадии — это флегмона подкожной

клетчатки, начинающаяся на ладонной поверхности, обычно в мякоти ногте-
вой фаланги (panaritium subcutaneum) или на тыльной поверхности, в кож-
ных валиках по краям ногтя или под корнем его (paronychia). Это воспаление
имеет наклонность прогрессировать и переходить в омертвение подкожной
клетчатки. Инфекция, занесенная, например, уколом в мякоть пальца, при-

водит к нагноению в толстом слое подкожной клетчатки, пронизанной всю-

ду вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими кожу

с надкостницей фаланги или с сухожильным влагалищем. Эти-то переплета-

198

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ющиеся фиброзные пучки, придающие подкожной клетчатке мякоти пальца
ячеистое строение, препятствуют свободному воспалительному припуханию

ее, удерживают воспалительный экс-
судат под давлением, от чего зависят
жестокие боли; это же препятствие
свободному распространению гноя
служит причиной омертвения клет-
чатки и перехода нагноения на фа-
лангу или сухожильное влагалище.
Совершенно ясно, что самый ранний,

глубокий и обширный разрез необхо-

дим при подкожном панариции, и он

имеет совсем не ту цель, какая с ним
обычно связывается в представлении
неопытного врача. Обычно полагают,
что цель эта сводится лишь к откры-

тию пути для выхода гноя, и потому
в начальной стадии панариций не
оперируют, полагая, что гноя еще

нет, или делают короткий и поверх-
ностный разрез, ожидая найти не-
много гноя на небольшой глубине.

А между тем цель разреза состоит

в устранении тех условий, которые

делают всякий подкожный панари-

ций опасным, — в устранении на-
пряжения тканей. Пусть еще нет
гнойного экссудата или количество
его ничтожно, тем не менее разрез
всегда должен начинаться на самой

верхушке пальца, у ногтя, и доходить

до уровня головки средней фаланги,

а в глубину всегда, даже в самых
ранних случаях, непременно до кос-

ти. Этого мало: надо направить нож из этого разреза вправо и влево, парал-
лельно поверхности кожи, и перерезать поперек те фиброзные пучки, кото-

рые повинны в напряжении тканей. Операция, конечно, производится при
полном обезболивании инъекциями к обоим ладонным пальцевым нервам (см.
главу об анестезии).

Эффект такой ранней радикальной операции всегда бывает поразитель-

ным: жестокие боли немедленно прекращаются; воспалительный процесс
чрезвычайно быстро затихает, и устрашающий своей длиной и глубиной раз-
рез заживает почти первичным натяжением, а на его месте остается тонкий,
почти незаметный рубец.

Однако в большинстве случаев нам приходится иметь дело с более

запущенным воспалением, и при широком разрезе мы находим гнойное рас-

плавление и обширное омертвение подкожной клетчатки с ее фиброзными
пучками. Если ограничиться и здесь простым разрезом, то воспалительный
процесс и боли далеко не сразу затихнут, ибо в стороне от разреза, в

Рис. 56. Распространение желатины
при инъекции, произведенной кнару-
жи от срединной линии кисти (по
Руссель Бэсту).

При повышении давления желатина может про-
рвать фаециальную перегородку и распростра-
ниться в срединное фасинальное пространство

ладони.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 199

дальних ячейках подкожной клетчатки, остается гной, а отторжение омерт-

вевшей клетчатки будет длиться многие недели. Чтобы сразу положить ко-
нец нагноению и сократить в четыре раза продолжительность последующе-
го лечения, надо тщательно удалить ножницами всю омертвевшую клетчат-
ку так, чтобы рана приняла здоровый и свежий вид. Если и этот последний
срок для операции пропущен или если был сделан короткий и неглубокий
разрез, то нагноение почти неизбежно переходит на ногтевую фалангу; ее

надкостница, а затем и костная ткань пропитываются гноем, и вскоре фалан-
га омертвевает. Больной без конца ходит на перевязки, рана лишь уменьша-
ется, грануляции в ней становятся дряблыми и гнилыми, формируется свищ,
из которого постоянно отделяется жидкий гной, а врач все еще не догадыва-
ется, в чем дело. Если бы он прозондировал свищ, то тотчас нашел бы
шероховатую обнаженную кость. Опытный врач, однако, не нуждается в
зондировании, ибо уже чрезмерная длительность болезни после робкого раз-

реза ясно свидетельствует об омертвении фаланги. Ярким и важным призна-
ком костного панариция служит также прогрессирующее, часто безобразное
утолщение фаланги. Достаточно исследовать движения в межфаланговом
суставе, чтобы немедленно найти патологическую боковую подвижность

вследствие перехода нагноения на межфаланговый сустав и разрушения бо-
ковых связок его. Костный панариций уже перешел в суставной, как это
почти всегда бывает, и необходимо немедленно удалить омертвевшую фа-
лангу. Эта операция чрезвычайно проста, и сплошь и рядом, сделав про-

дольный разрез на ладонной стороне фаланги, вы найдете слабо связанную

с окружающими частями или даже вполне секвестрированную косточку. Од-
нако после такого разреза конец пальца нередко принимает безобразную и

непригодную для работы форму, и потому во многих случаях выгоднее сде-

лать типическую или приспособленную к форме и количеству уцелевшей

кожи экзартикулацию ногтевой фаланги.

Менее опасны, чем флегмоны мякоти пальца, нагноения, локализующи-

еся в области корня ногтя. Они почти никогда не переходят на кость и
сустав, но зато весьма нередко дают начало лимфангиитам и лимфаденитам.
Я, кажется, ни разу не видел, чтобы начавшаяся паронихия разрешилась
без нагноения; напротив, нагноение всегда распространяется под кожей, по-

крывающей корень ногтя и края его, а отсюда проникает под ноготь, и предо-
ставленный самому себе воспалительный процесс, весьма болезненный,

длится очень долго, приблизительно около месяца, и затихает лишь тогда,

когда отделится весь ноготь. Я пробовал остановить недавно начавшийся
процесс, отпрепаровывая в виде лоскута воспаленную кожу над корнем ног-
тя и подкладывая под нее марлю. Однако во многих случаях и это оказыва-
лось недостаточным, нагноение проникало все-таки под корень ногтя, и но-
готь приходилось удалять.

Обычно нам приходится оперировать в более поздний период, и тогда

производится типичная операция удаления ногтя. Остроконечную браншу
прямых ножниц вкалывают под ноготь на середине его и рассекают не толь-
ко видимую часть ногтя, но и корень его вместе с покрывающей его кожей.
Правую и левую половины ногтя захватывают пеановским пинцетом и удаля-
ют потягиванием или выкручиванием.

Замечу мимоходом, что такое простое удаление ногтя совершенно недостаточно и никог-

да не достигает цели при так называемом срастании ногтя на большом пальце ноги; здесь после

200 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

удаления половины ногтя непременно должна быть вырезана matrix его вплоть до фаланги и
не только в области видимой части, но и под корнем его.

Кроме паронихии, подкожного, костного и суставного панариция, неред-

ко на пальцах и вообще на кисти руки наблюдается гораздо более легкая фор-
ма гнойного воспаления, которая локализуется лишь в толще кожи (рапа-
ritium cutaneum). Гной скопляется при этом между сосочковым слоем кожи и
эпидермисом и отслаивает последний в виде пузыря. Чрезвычайно часто та-
кие гнойные пузыри служат исходным пунктом тяжелых лимфангиитов, но
нет ничего проще, как излечить такой лимфангиит, срезав ножницами гной-
ный пузырь. Это должно быть сделано чрезвычайно тщательно, чтобы не ос-
талось даже самой узкой каемки эпидермиса по краям пузыря, ибо в против-

ном случае нагноение неизбежно будет прогрессировать. Для удаления эпи-

дермиса не нужно никакой анестезии, ибо чувствительные окончания кожных

нервов заложены в сосочках кожи и в эпидермис не проникают.

Весьма нередко содержимое пузырей составляет не желтый гной, а мут-

ная кровянистая жидкость, которая просвечивает через эпидермис и имеет
почти черный цвет. Таких черных пузырей, всегда сопровождающихся лим-
фангиитом, чрезвычайно боятся не только больные, но и несведущие врачи,
принимающие их за сибирскую язву. Стоит, однако, состричь страшный пу-
зырь, и через 2-3 дня болезнь закончится

1

.

Самую опасную и тяжелую из всех форм панариция представляет

panaritium tendinosum. Воспалительный процесс в сухожильном влагалище
может быть первичным, если ранящий предмет, игла или гвоздь, непосред-
ственно проникает в сухожильное влагалище или на последнее лишь вто-

рично переходит гнойный процесс с подкожной клетчатки, надкостницы или
кости. Нагноение быстро распространяется по всему сухожильному влагали-
щу и в большинстве случаев сопровождается жестокими болями. Это
объясняется тем, что в замкнутом влагалище гной находится под высоким

давлением, не имея возможности распространяться. От этой причины зави-

сит высокая температура (39-40°), всегда сопровождающая гнойный тендо-

вагинит. Кроме жестоких самопроизвольных болей и высокой температуры,
весьма важным распознавательным признаком тендовагинита служит невыно-
симая боль при давлении над сухожилием и при самой легкой попытке со-
гнуть или разогнуть палец. Нежные складочки синовиальной оболочки, со-
единяющие сухожилие с его влагалищем (vincula tendinum), легко разруша-
ются нагноением, а в них проходят питающие сухожилие сосуды, и потому
сухожилие неизбежно омертвевает.

Уже сказанное в достаточной мере разъясняет тяжесть и опасность

гнойных тендовагинитов, но главная их опасность состоит в том, что гной,
в конце концов, выходит за пределы сухожильного влагалища, разрушая
стенки его, и распространяется в окружающей клетчатке или межмышеч-
ных промежутках. Наступает грозный момент в течении болезни: начав-
шийся на пальце тендовагинит переходит в опасную для жизни, неудержи-
мо прогрессирующую межмышечную флегмону. Куда же и как распростра-

няется гной из сухожильных влагалищ? Ответ на этот вопрос надо искать,

1

 Поразительно благоприятно действует при этом смазывание поверхности corii водным раствором

метиленовой сини 0,3:100; уже через день вы найдете на месте пузыря сухую глубокую поверхность, и
лечение окончено. Так же благоприятно действует метиленовая синь при всех гнойных процессах в
верхнем слое кожи — свежеинфицированных ожогах, пиодермитах, паронихиях (Автор).