Очерки гнойной хирургии - часть 46

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 189

лью в правой подчелюстной области. Немедленно был сделан разрез и пальцем проложен

путь очень глубоко, до самой слизистой оболочки рта, но гноя нигде не найдено. Тем не менее
опухоль стала быстро исчезать. Уже на следующий день больной жаловался на боль в правом
локтевом суставе, и температура продолжала держаться около 39° и выше. 4/XI замечена
припухлость в области сустава, и на следующий день под эфирным опьянением сустав вскрыт
боковым латеральным разрезом. Дренажная трубка введена в задний отдел сустава, из которо-
го вытек довольно густой гной. Улучшения после этой операции не последовало, температура
не понижалась, а опухоль сустава еще более увеличилась. 15/XI произведена третья опера-
ция под эфирным опьянением. Сустав широко вскрыт медиальным разрезом, и из переднего

отдела его вытекло около столовой ложки густого гноя. Исследование пальцем показало, что
гной вышел далеко за пределы сустава, по направлению вверх, отслоил плечевую мышцу
почти до середины плечевой кости и отсюда распространился на заднюю поверхность плеча,
между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы, точно следуя ходу лучевого
нерва sulcus radialis. В промежутке между m. brachioradialis и т. brachialis сделан второй
разрез, и в него выведены конец дренажной трубки, проложенной вдоль лучевого нерва, и
вторая трубка, проведенная поперек, через передний отдел сустава, из медиального разреза.
Состояние больного не улучшилось и после этой основательной операции, и температура
продолжала держаться на высоких цифрах. Опухоль в проксимальной трети предплечья все
увеличивалась, но задержки гноя нигде нельзя было заметить. 23/XI произведена четвертая
операция; снова обследована пальцем вся гнойная полость, и найдено, что она распространяет-
ся в глубину предплечья. Палец проникал вниз по поверхности глубокого сгибателя пальцев
до границы верхней и средней трети предплечья, тем не менее задержки гноя здесь не было.
Для дренирования этого глубокого кармана сделан разрез на медиальной стороне предплечья,

в промежутке между m. flexor carpi ulnaris и т. Пехог digitorum sublimis. Второй разрез
сделан на переднелатеральной стороне предплечья в промежутке между m. brachioradialis и
т. pronator teres; через оба разреза проведена дренажная трубка. 26/XI, ввиду того, что
температура не понижалась, сделана внутривенная инъекция колларгола (10 мл 2% раство-
ра). Никакого влияния на температуру колларгол не оказал, и она продолжала неправильно
колебаться, повышаясь по вечерам до 38,3—39,5°. Только с 11/XII температура стала почти
нормальной. 14/ХП удалены все дренажные трубки. В дальнейшем заживление ран шло без
осложнений, но параартикулярная припухлость исчезала медленно. Делать пассивные движе-

ния в суставе не удавалось вследствие сильной болезненности, образовался анкилоз под ту-
пым углом. За 3 недели до выписки был замечен паралич лучевого нерва.

В этом случае мне едва удалось спасти больного, и исход гнойного арт-

рита был печальный: не только образовался анкилоз в непригодном для
пользования рукой положении, но и остался паралич лучевого нерва. Через
несколько месяцев пришлось сделать резекцию сустава и больному при-
шлось удовольствоваться анкилозом под прямым углом. Паралич лучевого
нерва, зависевший от неврита, находившегося в гное нерва, прошел, к сча-
стью, сам по себе через полгода. Всех этих тяжелых осложнений можно
было бы избежать, если бы были выполнены все те условия, которым долж-
на удовлетворять артротомия при гнойном воспалении сустава.

Крайне неправильно мнение, что артротомия при гнойном воспалении

может быть сделана так же, как и при других показаниях. Напротив, всякая
артротомия должна точно соответствовать цели, ради которой она произве-
дена, и потому необходимо отдать себе ясный отчет в том, что при гнойном
воспалении цель наша состоит в надежном дренировании всех частей сус-
тавной полости. Можем ли мы, однако, считать, что полость локтевого сус-
тава в топографоанатомическом и патологоанатомическом отношениях пред-
ставляется единой и простой и что поэтому достаточно дренировать ее лишь
сзади? Никоим образом, ибо достаточно взглянуть на скелет локтевого сус-
тава, чтобы понять, насколько сложна форма суставной полости уже в за-

висимости от рельефа суставных концов костей; это ведь не один сустав, а
целых три, и только капсула у них общая, а капсула эта с боков, где распо-

190 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ложены боковые связки, почти вплотную прилегают к костям, и потому
передний отдел суставной полости только узкими боковыми щелями сообща-
ется с задним; достаточно воспалительного припухания синовиальной обо-
лочки при гнойном артрите, чтобы сообщение это окончательно прервалось.

Таким образом, и с топографоанатомической, и с патологоанатомичес-

кой точки зрения мы должны считать передний и задний отделы сустава
почти самостоятельными, и потому при гнойном воспалении сустава необхо-

димо отдельно вскрыть и дренировать и передний, и задний отделы его.

Больной А. чуть не погиб только вследствие того, что я при первой опера-
ции не вскрыл и не дренировал передний отдел сустава, а сделал это слиш-
ком поздно, когда застоявшийся здесь гной уже прорвался за пределы сус-
тавной сумки, в глубину локтевого сгиба, и распространился далеко на пле-
чо и предплечье. Однако в данном случае меня нельзя обвинить в невеже-
стве, ибо я действовал по общепринятым в то время хирургическим прави-
лам, и только плохие результаты, полученные у больного А., заставили меня
призадуматься и выработать тот метод лечения гнойных артритов локтевого

сустава, который я сейчас опишу.

Вскрытие заднего отдела сустава не представляет затруднений. Те мес-

та по бокам olecrani и сухожилия m. tricipitis, где нет мышц и где капсула
сустава выпячивается при растяжении ее экссудатом, естественно, должны
быть использованы для разрезов. Нужно ли, однако, делать здесь два разре-
за или достаточно одного? Если руководствоваться общим правилом, по ко-
торому дренажные трубки выполняют свое назначение наиболее совершен-
но тогда, когда оба конца их выведены в повязку, то следовало бы всегда
делать два разреза и проводить трубку насквозь в поперечном направлении.
Но дело в том, что если разрезы сделать непосредственно у краев локтево-
го отростка, то расстояние между ними будет незначительно и через боко-

вые части заднего отдела сустава трубка не пройдет; здесь останутся карма-
ны, не вполне надежно дренированные. Поэтому разрезы следует распола-
гать подальше от локтевого отростка, но это возможно только на задне-
латеральной стороне, на медиальной же стороне опасность ранения локтево-
го нерва не позволяет отдаляться от локтевого отростка. Пожалуй, правиль-
нее ограничиваться одним задним разрезом, расположенным как можно лате-
ральнее; он может даже проникать через mm. extensores carpi radiales; от-
сюда трубка проводится в поперечном направлении через задний отдел сус-
тава. При таком образе действий устраняется опасность неврита локтевого

нерва, всегда грозящая при заднемедиальном разрезе, расположенном в бли-

жайшем соседстве с нервом.

Задача дренирования переднего отдела сустава представляется на пер-

вый взгляд весьма трудно разрешимой, ибо спереди суставная сумка покры-
та мощными группами мышц и, кроме того, доступ к ней преграждают важ-
ные сосуды и нервы. Три группы мышц расположены впереди сустава: по-
средине широким валом возвышаются m. biceps brachii и т. brachialis, лежа-
щий непосредственно на капсуле сустава; с медиальной стороны расположе-
на большая группа сгибающих кисть и пальцы мышц, берущих начало от
медиального надмыщелка плеча, а с латеральной стороны стройным изгибом
переходят с плеча на предплечье m. brachioradialis и т. extensores carpi

radiales longus и brevis.

В промежутке между этой группой мышц и срединной группой прохо-

дят лучевой нерв и a. recurrens radialis, а между срединной и медиальной

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 191

группами расположены срединный нерв и плечевая артерия с сопровождаю-
щими ее венами. Если бы нам пришлось иметь дело только с мышцами, то
можно было бы получить доступ к суставной сумке в промежутках между
боковыми группами мышц и срединной, но a. cubitalis и п. medianus нельзя
миновать, ибо их разветвления, в особенности a. interossea, фиксируют их
почти неподвижно, да, кроме того, проводить дренажную трубку из гнойной
полости рядом с обнаженным нервом, конечно, нельзя.

Нам не остается поэтому другого пути, как только через медиальную и

латеральную группы мышц, и этот путь весьма прост. На медиальной сторо-

не нужно сделать параллельный оси конечности разрез длиной около 3 см,
расположенный приблизительно на 1 см кнаружи от верхушки медиального
надмыщелка плеча; середина разреза должна приходиться на уровне этой
верхушки. Разрез делают сразу до кости, т. е. до передней поверхности
основания надмыщелка; в верхней половине разрез рассекает лишь кожу,
фасцию и надкостницу, а в нижней — отчасти или полностью m. pronator
teres. Когда нож дошел до кости, его поворачивают к середине локтевого

сгиба и, растягивая рану крючками, углубляются ножом по направлению к
суставу, строго придерживаясь поверхности надмыщелка и как бы срезая
его надкостницу. Когда нож доходит до края trochleae, он неизбежно должен

вскрыть прикрепляющуюся здесь суставную сумку. Таким образом, безо вся-
кой опасности для артерии и срединного нерва, остающихся далеко спереди,
и при незначительном повреждении мышц вы вскрываете сустав с передне-
медиальной стороны. Из этого разреза легко можно провести корнцанг че-
рез сустав в поперечном направлении и концом его выпятить суставную
сумку с переднелатеральной стороны. Над выпячивающимся концом корн-
цанга располагаются мышцы латеральной группы, и вам остается сделать
лишь небольшой разрез через них и суставную сумку. Чтобы закончить
операцию, надо вывести в этот разрез конец корнцанга и, захватив им дре-
нажную трубку, протянуть ее поперек сустава, извлекая корнцанг обратно.

Как показали мои наблюдения на трупах, лучевой нерв не подвергается

при этом опасности, хотя проходит очень близко от суставной сумки; он
остается не только кпереди от корнцанга, но и по крайней мере на 1 см к
середине от выпячивающегося конца его, и потому ранения нерва не следует
опасаться. Повреждения мышц латеральной группы также почти не имеют
значения, ибо небольшой разрез через них проходит вдоль их волокон.

Такую операцию, длившуюся 2-3 минуты, я сделал мальчику А. под

эфирным опьянением. Вероятно, вследствие того, что при пробном проколе
из сустава было удалено более 5 мл гноя, я нашел при операции лишь не-
большое количество слизисто-гнойной жидкости со свертком фибрина в зад-

нем отделе сустава, а в переднем и этого не было. Крахмальная повязка была
наложена в положении сгибания предплечья под тупым углом, близким к
прямому, так как только при таком положении обе дренажные трубки нахо-

дятся в наилучших условиях: при сгибании под острым углом была бы сдав-
лена задняя трубка, а при разгибании — передняя. В день операции темпе-

ратура повысилась до 39°, но уже на четвертый день литически упала до
нормы и мальчик чувствовал себя превосходно. Повязку мы сменили только
на шестой день, она была мало пропитана гноем, а сустав найден в отлич-
ном состоянии. Я думаю, что при ранней артротомии по описанному способу
такое быстрое и ничем не осложненное выздоровление должно составлять
правило. А вот каково течение болезни при неправильном лечении.

192 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Парамон К., 35 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Ш 1911 г. В пер-

вой половине декабря 1910 г. на задней стороне правого локтевого сустава появился пузырь,
как от ожога, затем весь сустав сильно распух, покраснел и стал чрезвычайно болезненным.

Приблизительно через неделю больной поступил в участковую земскую больницу, где

был сделан разрез, не давший никакого облегчения. Через 9 дней, несмотря на то, что темпе-
ратура у больного оставалась высокой (около 40°), он был выписан и в течение 3 недель
ходил на фельдшерский пункт; затем ввиду ухудшения снова поступил в больницу, пробыл в
ней 20 дней и опять после выписки ходил на перевязку к фельдшеру в течение 3 недель. Ко
мне больной поступил в тяжелом состоянии. Он измучен и ослаблен болями и долгой лихо-
радкой и оберегает больной сустав. Вся область локтевого сустава веретенообразно утолще-
на, кожа над ним несколько лоснится, синевато-красноватого цвета. Кнутри от локтевого отро-
стка небольшой отечный рубец на месте бывшего разреза. Безболезненные активные движе-

ния возможны приблизительно в половине нормального объема; производимые в большем
объеме движения вызывают боль. Ясно обнаруживается боковая подвижность костей предпле-
чья. Все движения сопровождаются резким хрустом. Температура нормальна.

Итак, уже 3 месяца у больного длится тяжкое воспаление локтевого

сустава. Он своевременно обратился к врачу, но надлежащей помощи не
получил. Было сделано то, что обычно делают сельские врачи: сустав
вскрыт маленьким разрезом, и в него даже не введена дренажная трубка.
Несведущие в хирургии, но принужденные ею заниматься, врачи обыкно-
венно вполне удовлетворяются, если увидят, что при разрезе потек гной;

дальше все сводится к нескончаемым перевязкам и ожиданию, когда же, на-

конец, опадет воспалительная опухоль и больной выздоровеет.

Почему же, однако, больной не выздоровел, почему не опадает воспали-

тельная опухоль сустава? Объяснение просто: в первое время после разреза
гной кое-как вытекал из сустава, затем ранка заросла отечными грануляция-
ми, сток гноя все более затруднялся и, наконец, прекратился. Вирулент-
ность гноеродных микробов, очевидно, стала слабее, и процесс перешел в
хроническую форму. Это сказывается в том, что общее состояние здоровья
было удовлетворительно и температура нормальна. Однако патологические

изменения в суставе, обусловленные нагноением, неуклонно прогрессиру-
ют. Боковая подвижность и хруст при движении с несомненностью свиде-
тельствуют о том, что фиброзная сумка и связки в значительной мере пост-
радали, а хрящевая и, вероятно, костная ткани более или менее глубоко
изъедены. Синовиальная оболочка покрыта дряблыми, отечными грануляция-
ми; в полости ее содержится жидкий гной; отечность рубца служит досто-
верным признаком наличия гноя в глубине. Не совсем понятна только безбо-
лезненность активных движений. Правда, когда гнойный процесс переходит
в хроническую форму, боли вообще резко уменьшаются, но язвенное разру-

шение суставных хрящей всегда сопровождается резкой болезненностью при

движениях.

10/Ш операция под хлороформным наркозом. Локтевой сустав резецирован через зад-

ний продольный разрез. Локтевой отросток оказался сильно разрушенным и отделившимся у
основания. На суставной поверхности плечевой кости сильно изъеден хрящ; менее всего по-
ражена головка лучевой кости. Рана зашита с марлевым выпускником, удаленным на другой
день. Рука иммобилизована картонной шиной в полусогнутом положении. Через неделю нача-
ты пассивные движения. Через 40 дней после операции больной выписан с зажившей раной и

прекрасной подвижностью в резецированном суставе, мало отличавшейся от нормальной. При
микроскопическом исследовании кусочков обросшей грануляции синовиальной оболочки из
разных мест сустава найдена лишь обыкновенная воспалительная ткань.