Очерки гнойной хирургии - часть 45

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ 185

Межмышечные флегмоны предплечья часто бывают осложнением гной-

ных тендовагинитов I и V пальцев, и речь о них будет в следующей главе.
Флегмоны другого происхождения на предплечье редки; чаще всего причи-

ной их бывают различные травмы.

Так это было у Николая Т., который 18/XI 1935 г. поранил кетменем

1

 тыльную сторону

предплечья. Ушибленно-рваная рана была зашита врачом без вырезывания краев ее, и через
2 дня у больного начались сильные боли в руке и повысилась температура. 23/XI больной
поступили гнойное отделение Института неотложной помощи с температурой 38,7° и отеком
предплечья. Швы сняты, рана широко раскрыта и начато лечение гипертоническими повязка-
ми. Температура понизилась, и боли уменьшились, но 29/XI обнаружена задержка гноя где-то

в глубине. Под эфирным опьянением найдено, что имеется глубокая флегмона между поверх-
ностным и глубоким сгибателями пальцев. Только после дренирования этого межмышечного
промежутка больной выздоровел; флегмоны, вероятно, не было бы, если бы врач не зашил
рваную и ушибленную рану.

Как и на плече, подкожная флегмона предплечья может проникнуть под

фасцию и дать глубокие межмышечные затеки.

' Узбекский инструмент, заменяющий лопату.

ГЛАВА XIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Ник. А., крестьянский мальчик, 10 лет, поступил в отделение 26/П 1923 г. по поводу

сильной припухлости и болей в левом локтевом суставе. Около 3 месяцев назад он был
оперирован по поводу остеомиелита левой болыиеберцовой кости. Остеомиелит не представ-
лял при операции никаких особенностей, но послеоперационное течение было весьма неблаго-
получно. Вскоре после операции у больного началось воспаление правого легкого, протекав-
шее очень вяло. По окончании воспалительного процесса в легком остался чрезвычайно упор-

ный сухой кашель, похожий на коклюш, и очень долго длилась лихорадка неправильного типа,
температура доходила до 39° по вечерам. Мальчик был чрезвычайно малокровен, слаб, плохо
ел, и были основания думать о бугорчатке бронхиальных желез. Через 2 недели после опера-
ции появился гнойник на передней грудной стенке; он был вскрыт и скоро зажил. Посевы
крови остались стерильными, рана заживала очень вяло, но все же через 2Уг месяца общее
состояние больного заметно улучшилось, температура стала субфебрильной, и рана была близ-
ка к заживлению. В таком состоянии мальчик был взят матерью в деревню, а теперь снова
привезен ввиду заболевания локтевого сустава, начавшегося 2 недели назад. Кроме того, мать
очень испугана тем, что из раны на голени показалась обнаженная кость; это был тонкий
кортикальный секвестр длиной около 4 см. свободно извлеченный пинцетом.

Общее состояние больного теперь улучшилось, он перестал кашлять, температура нор-

мальна; он пополнел, окреп, но все еще бледен, несмотря на проведенный в больнице курс

лечения мышьяком.

Левый локтевой сустав согнут под прямым углом, и мальчик оберегает его от движений,

постоянно поддерживая кисть и предплечье. Вся область сустава увеличена в объеме, а сзади,
по бокам локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, резко выпячиваются два валика,
эластические на ощупь и ясно флюктуирующие. Даже незначительные пассивные движения
вызывают сильную боль.

В чем же сущность этого, очевидно, серьезного заболевания сустава и

какова связь его с остеомиелитом большеберцовой кости? Сначала ответим
на первый вопрос. В суставе, несомненно, имеется жидкий экссудат; об этом
свидетельствуют два эластических валика, выпячивающихся по бокам локте-
вого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, С латеральной стороны, меж-
ду локтевым отростком и сухожилием m. tricipitis, с одной стороны, и лате-
ральной группой мышц предплечья (m. brachioradialis, mm. extensores carpi
radiales longus и brevis) — с другой, остается небольшой промежуток, в

котором капсула сустава покрыта только фасцией и кожей; поэтому она лег-
ко выпячивается здесь в виде продольного валика, когда сустав наполнен
жидкостью. Точно так же обстоит дело с медиальной стороны локтевого
отростка; здесь суставная капсула еще на большем протяжении покрыта лишь
фасцией и кожей, ибо только над верхней частью ее расположены нижние
пучки медиальной головки трехглавой мышцы плеча. Эти валики прощупы-

ваются так поверхностно и зыбление на них столь отчетливо, что неопыт-
ный врач легко может подумать о подкожном скоплении гноя. Такое толко-
вание было бы совершенно неверно, ибо подкожное скопление гноя на зад-
ней стороне локтевого сустава непременно дало бы опухоль округлой фор-
мы, наиболее возвышающуюся над локтевым отростком, и кожа над ней была
бы красна и горяча.

Такая картина весьма обычна при запущенном гнойном воспалении локте-

вой слизистой сумки. В начальной стадии этого заболевания вы найдете над
локтевым отростком очень болезненную, но весьма отчетливо ограниченную
со всех сторон опухоль величиной с грецкий орех и яркую красноту кожи над

ней. Это значит, что воспалена и растянута гноем подкожная слизистая сум-
ка. Через 1—2 недели гноем разрушаются тонкие стенки сумки и образуется

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 187

разлитая подкожная флегмона. Как видите, картина совсем иная, чем в нашем
случае, и о подкожном скоплении гноя у мальчика не может быть и речи. Он

держит сустав согнутым, ибо при таком положении емкость суставной сумки

наибольшая, а боли всего меньше; при разгибании или дальнейшем сгибании
суставная сумка напрягается и боли резко усиливаются.

Итак, валики по бокам локтевого отростка служат для нас несомненным

признаком экссудативного воспаления сустава.

Надо выяснить, однако, какого рода этот экссудат. Для ответа на этот

вопрос надо, во-первых, оценить все объективные симптомы болезни и, во-
вторых, выяснить ее происхождение, т. е. ответить на второй поставленный
нами вопрос об отношении воспаления сустава к остеомиелиту большебер-
цовой кости. Позволяют ли нам клинические симптомы без всяких колеба-
ний считать экссудат гнойным? Я полагаю, что нет, ибо температура у маль-
чика совершенно нормальна и в локтевой области совсем нет красноты
кожи; обычно же гнойный артрит протекает при температуре 39-40° и все-
гда осложняется параартикулярным серозным воспалением всех мягких час-
тей, окружающих сустав. Мышцы, фасции, подкожная клетчатка и кожа про-
питываются клеточным и серозным экссудатом, и вследствие этого сильно
изменяется рельеф локтевой области: вместо стройных и изящных очерта-

ний латеральной и медиальной групп мышц предплечья, отделенных пологи-
ми долинками от срединного выступа двуглавой мышцы плеча, вместо поло-
го углубления на заднелатеральной стороне сустава, на дне которого ясно
намечены контуры надмыщелка плеча и головки лучевой кости, а ниже
изящно обрисовывается m. anconaeus, вы увидите бесформенную припух-
лость, в которой совсем или почти совсем сглажены эти скульптурные дета-
ли, а кожа отечна, красна и горяча.

Такое обезображивающее изменение формы сустава имеем мы и у на-

шего больного, но оно производит впечатление скорее простого серозного
пропитывания параартикулярных тканей, чем воспаления их; особенно ха-
рактерно то, что нет воспалительного напряжения, болезненности и красно-
ты кожи. На всем болезненном процессе лежит печать вялости, свойствен-
ная хроническим артритам. Так может начаться туберкулез сустава, при ко-
тором температура, конечно, может оставаться нормальной. Уже весьма рано

при бугорчатке может образоваться гнойный выпот в суставе, и тогда кар-
тина болезни будет вполне соответствовать тому, что мы видим у мальчи-
ка А. Припомните к тому же, что после операции остеомиелита мы с боль-
шим основанием предполагали у него бугорчатку бронхиальных желез. Ко-

нечно, это предположение нужно было бы подтвердить рентгеновским ис-
следованием, но в нашем распоряжении не было рентгеновского аппарата.

Нельзя ли, однако, иначе истолковать сущность и происхождение этого

вялого воспаления сустава? Только ли туберкулезные и сифилитические ар-
триты протекают без симптомов острого воспаления? Нет, весьма вяло, без
покраснения кожи, без сильной боли и нередко при нормальной или субфеб-

рильной температуре протекают пиемические артриты и все вообще мета-
статические гнойные воспаления при общем гнойном заражении не слишком
вирулентными микробами.

Поэтому мы можем поставить разбираемый нами гнойный артрит в пря-

мую причинную зависимость от остеомиелита большеберцовой кости. Вес-
ким основанием к такому предположению служит тот гнойник, который по-

188 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

явился у мальчика на грудной стенке через 2 недели после операции ос-
теомиелита. Итак, одинаково обоснованы и одинаково вероятны предполо-
жения о туберкулезном и о пиемическом артрите. И в том, и в другом слу-
чае экссудат в суставе должен быть гнойным, ибо хотя при туберкулезе он
мог бы быть и серозным, но значительные размеры параартикулярного вос-
паления дают нам право считать его гнойным. Точно решить вопрос о харак-
тере артрита нам совершенно необходимо, ибо лечение должно быть различ-
ным в зависимости от того, признаем ли мы артрит пиемическим или тубер-
кулезным. Решить этот вопрос, конечно, нетрудно: для этого нужно сделать
пробный прокол сустава и исследовать бактериологически полученный гной.

Исследование крови также может дать важные результаты. Конечно,

далеко не во всех случаях пиемии удается обнаружить циркулирующие в

крови микробы; вероятность найти их тем меньше, чем менее бурно протека-
ет болезнь.

Мы сделали прокол, получили шприц жидкого, серо-желтого гноя, и из

него выросла богатая культура стафилококка. Стафилококков в крови не
найдено, но обнаружен повышенный лейкоцитоз: на 4 000 000 красных кро-
вяных шариков 12 000 белых.

Итак, у больного пиемическое гнойное воспаление локтевого сустава;

как будто для подтверждения этого диагноза температура, не поднимавшая-
ся до сих пор выше 36,7°, накануне операции дошла до 38,Г.

Точно установленный диагноз определяет лечение. Необходимо немед-

ленно сделать артротомию и дренировать сустав. Эта задача кажется на-

столько простой, что в учебниках оперативной хирургии нередко не имеет-
ся специальных указаний; считают, что вскрыть сустав при гнойном воспа-
лении можно любым из разрезов, предложенных для резекции его. Так по-
ступал и я до недавнего времени, пока моя давнишняя неудовлетворенность
результатами оперативного лечения гнойных артритов не заставила меня
подвергнуть критике общепринятые методы артротомии

1

.

Чтобы показать, как не следует оперировать при гнойном воспалении

локтевого сустава, я приведу весьма поучительный пример такого же пиеми-
ческого воспаления сустава, как и у мальчика А., но протекавшего весьма

бурно.

Больной А., 15 лет, поступил 2/XI 1920 г. в тяжелом состоянии, с очень большой,

распространяющейся на нижнюю челюсть и в околоушную область воспалительной опухо-

' В настоящее время при вялом течении гнойного артрита и отсутствии выраженной клинической

картины сепсиса, как это описано в разбираемом проф. В. Ф. Войно-Ясенецким наблюдении, следует
испробовать закрытый метод лечения гнойного артрита, не прибегая к срочной артротомии. С этой
целью необходимо сделать пункцию сустава, отсасывание гноя и ввести в суставную полость

500-600 тысяч единиц пенициллина и 500 тысяч единиц стрептомицина. Хорошая иммобилизация конеч-
ности глухой гипсовой повязкой обязательна.

Желательно выяснить чувствительность высеянной из гноя микробной культуры к антибиотикам.

Введение антибиотиков в полость сустава можно повторить, произведя предварительное отсасы-

вание гноя. С этой целью требуется сделать окно в гипсовой повязке.

При лечении пиемических (метастатических) артритов надо обращать особое внимание на лече-

ние гнойного очага, вызвавшего пиемию. Устранение или дренирование такого очага — одно из обяза-
тельных условий борьбы с общей гнойной инфекцией.

У больных с явлениями гнойного артрита и тяжелым клиническим течением заболевания бывает

необходима артротомия, причем вскрытие локтевого сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому (см. дальше)
заслуживает полного внимания. (Ред 111.)

Дозировка пенициллина не должна быть меньше 4—5 млн ЕД (Ред. IV).