Очерки гнойной хирургии - часть 44

ГЛАВА XII

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Флегмоны плеча, особенно межмышечные, встречаются не часто. Еще

более редки первичные флегмоны предплечья, не зависящие от тендоваги-
нитов и флегмон кисти. Только аденофлегмоны, исходящие из локтевых
желез, весьма обычны. Нигде так часто не наблюдаются лимфангииты, как
на верхних конечностях, а локтевые лимфатические железы, расположенные
на пути поверхностных сосудов, легко нагнаиваются, и гнойный периаденит
превращается в подкожную или подфасциальную флегмону на медиальной
стороне плеча, в нижней его половине. Появляется разлитой, не имеющий

ясных границ плоский инфильтрат подкожной клетчатки с яркой розовой
гиперемией кожи над ним. Важно знать, что хотя гной под этим инфильтра-
том в большинстве случаев расположен поверхностно, но он часто не обна-
руживается флюктуацией, и при разрезе сверх ожидания вытекает много
гноя. При операции всегда надо иметь в виду, что флегмона может быть не
только подкожной, но и субфасциальной; чтобы этого не проглядеть, следу-
ет делать разрез на всем протяжении подкожной гнойной полости, растянуть
края раны тупыми крючками и после очистки полости осмотреть ее дно.
Если флегмона распространилась под фасцию, то вы увидите в ней малень-
кое отверстие, из которого при давлении на окружность раны выступает

гной. После разреза фасции вытечет еще много гноя.

Не раз мы наблюдали, что флегмона, начавшаяся из локтевых желез,

превращается в тяжелую межмышечную флегмону.

Антонина Л., 33 лет, 2 недели тому назад поранила III палец левой руки при чистке

курицы. Через неделю появилась небольшая плотная опухоль в локтевом сгибе. Опухоль
понемногу увеличивалась и болела. Амбулаторно лечили согревающими компрессами. При
поступлении температура 37,8°, пульс 80. На внутренней стороне нижней трети плеча яркая
краснота кожи и небольшой болезненный инфильтрат. Движения в локтевом суставе свобод-
ны. Подмышечные железы увеличены, но безболезненны. Назначены спиртовые компрессы,
а через 3 дня ординатор сделал разрез до фасции, но гноя не нашел. Продолжалась лихорад-
ка и боли, инфильтрат не размягчался и не уменьшался. Через неделю вторая операция под
эфирным опьянением. Гранулирующая рана углублена тупым инструментом, и тотчас обильно

потек гной. Исследование пальцем обнаружило большую гнойную полость, доходившую до
плечевой кости, которая везде была покрыта надкостницей. Гной распространялся недалеко
под m. triceps brachii. Введен марлевый выпускник. Через 8 дней больная выписана выздо-
ровевшей.

В другом подобном случае нельзя было определить происхождение флег-

моны, но очень вероятно, что она тоже началась от лимфангиита. Случай
интересен в диагностическом отношении.

Давид Д., 53 лет, поступил в отделение 8/1 1936 г. по поводу очень большой воспали-

тельной опухоли в области левого локтевого сустава. 27/ХН без видимой причины начались
боли, сперва небольшие, но с каждым днем усиливавшиеся. Температуру не поднималась выше
38,2° по вечерам. В хирургической амбулатории больному сказали, что у него пустяк. Однако
скоро он перестал владеть рукой и очень берег ее ввиду сильных болей. При поступлении в
нижней трети плеча была довольно значительная воспалительная опухоль, особенно сильно
выраженная на медиальной стороне, в области epicondyli medialis humeri и выше него. Здесь
же была наибольшая болезненность при давлении и покраснение кожи. На заднелатеральной

182 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

стороне сустава, у края сухожилия m. tricipitis brachii, определялась вторая эластическая
припухлость, напоминавшая по своим свойствам выбухание суставной сумки, растянутой экс-
судатом. Однако на медиальной стороне сухожилия tricipitis такого выбухания не было, и это

делало сомнительным диагноз воспаления сустава. Кроме того, с передней стороны мягкие

части, покрывающие сустав, имели нормальные свойства, и глубокое давление здесь боли не
вызывало. Активные движения в суставе были чрезвычайно ограничены, и нельзя было с
уверенностью сказать, зависит ли это от воспаления сустава или от параартикулярной флег-
моны. Локтевой отросток не прощупывался и был скрыт небольшой эластической припухлос-
тью, которая, однако, далеко не достигала той величины, какую имеет нагноившаяся bursa
olecrani. Диагноз был труден, и нельзя было вполне исключить гнойный артрит, хотя он пред-
ставлялся маловероятным, и с гораздо большим основанием можно было говорить о параарти-
кулярной флегмоне. 9/1 операция под эфирным наркозом. Первый разрез сделан через при-
пухлость у наружного края сухожилия m. tricipitis вплоть до капсулы сустава, но гноя здесь
не оказалось. Был сделан пробный прокол, а потом маленький разрез суставной капсулы, но

экссудата в суставе не найдено. Разрез зашит наглухо. Вторым разрезом на медиальной сторо-
не нижней трети плеча вскрыт глубокий гнойник, помещавшийся под мышцей (caput mediale
m. tricipitis) и распространявшийся кнаружи под сухожилием tricipitis почти вплоть до того
места, где был сделай первый разрез. Таким образом выяснилось, что у больного глубокая
флегмона плеча, расположенная в непосредственном соседстве с суставом. Полость дрениро-

вана марлевым выпускником. 24/1 больной выписан в хорошем состоянии с почти закрывшей-
ся раной.

Лимфогенная флегмона в некоторых случаях образуется не в области

локтевых желез, а выше, в верхней половине плеча. И здесь, в верхней

части плеча, флегмона может быть глубокой, как у Ивана П., занозившего
тыльную сторону указательного пальца. У него образовался флюктуирую-
щий абсцесс над нижней половиной переднего края дельтовидной мышцы.
Разрез пришлось сделать по всему sulcus deltoideopectoralis; оказалось, что
флегмона проникла под m. deltoideus на глубину 5 см.

Флегмоны плеча, как и во всех других областях тела, могут быть мета-

статическими. Так, у трехмесячного ребенка Светланы Н. вскоре после вос-
паления легкого образовался большой абсцесс на середине наружной повер-
хности плеча и казался подкожным, но при операции установлено, что име-
ется и глубокая флегмона в промежутке между m. biceps и т. brachialis.

Подобно тому, как при гнойном воспалении коленного сустава часто

образуются большие гнойные затеки под четырехглавым разгибателем бедра,

и при артрите локтевого сустава может образоваться обширный затек под
m. triceps brachii, который гомологичен четырехглавой мышце бедра.

Так было у 65-летней Евдокии П., которая попала в гнойное отделение Института неот-

ложной помощи после трехмесячного скитания по амбулаториям с нераспознанным гнойным
воспалением локтевого сустава. Она очень оберегает руку, так как всякое движение вызывает
боль. Вся область локтевого сустава и нижняя треть плеча увеличены в объеме, причем опу-
холь всего более выражена на медиальной стороне, а сзади — выше olecranon. При операции
медиальный разрез в нижней трети плеча привел в огромную гнойную полость, окружав-
шую всю нижнюю половину плечевой кости, сохранившую надкостницу. Гной отделил при-

крепления к кости mm. brachialis, tricipitis brachii u brachioradialis. Палец проникал и на пере-
днюю сторону сустава, и потому был сделан продольный разрез в локтевом сгибе по краю
m. brachioradialis. Резецирован сустав, в котором имелся гной и изъеденные хрящи, и рука
фиксирована гипсовой прерывающейся повязкой. Несмотря на то, что гнойный артрит был
вызван гемолитическим стрептококком и длился 3 месяца, а больная была истощена и ослабле-
на долгой болезнью, она выздоровела.

Глубокая межмышечная флегмона плеча может начаться от гематоген-

ного мышечного абсцесса.

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

183

М. biceps brachii — одна из частых локализаций мышечных абсцессов,

в толще его и начался гнойный процесс у Параскевы С. Он проявлялся
только болезненной опухолью на медиальной стороне верхней трети плеча.
Кожа над этой опухолью имела

нормальный вид. Так как опу-
холь располагалась над сосудис-
то-нервным пучком, то во избе-
жание ранения его разрез сде-
лан через m. biceps brachii, и

прежде чем нож прошел всю

толщу этой мышцы, потек в
очень большом количестве бело-
ватый сливкообразный гной. Ис-
следование гнойной полости по-
казало, что она расположена на

медиальной и задней стороне
плечевой кости; внизу она дохо-

дила до середины плеча, а ввер-
ху — до хирургической шейки.

Это не был остеомиелит, так
как кость была везде покрыта

Рис.50. Больной К. Разрезы в подмышеч-

ной области и на внутренней поверхности

плеча и локтевой области при подкожной

флегмоне плеча, развившейся после ушиба

локтя (схема).

надкостницей и при остеомиели-

те не мог образоваться абсцесс в толще двуглавой мышцы.

Подкожные флегмоны верхней конечности могут быть септическими,

рожеподобными, опасными для жизни.

Яркий пример такой злокачественной флегмоны мы наблюдали у Андрея К. 30 лет. Он

поступил 18/XI 1935 г. на 10-й день болезни в очень тяжелом септическом состоянии, с
температурой 38,9° и пульсом 120. Болезнь началась после ушиба локтя, сопровождавшегося

небольшой ссадиной. Через несколько дней темпе-
ратура поднялась до 40° и вокруг ссадины появи-
лась краснота и инфильтрат, а потом красные по-
лосы на внутренней стороне плеча. При поступле-
нии имелся яркий ретикулярный и трункулярный
лимфангиит на предплечье и медиальной стороне
плеча, припухлость над локтевым отростком. Рас-
познана опасная для жизни стрептококковая ин-
фекция лимфатических сосудов и подкожной клет-
чатки и, вероятно, серозная флегмона последней.
Немедленно начата операция под местной анесте-
зией. Сделан большой поперечный разрез в под-

мышечной ямке (рис. 50), рассечена на всем его
протяжении фасция, отпрепарована v. axillaris и
перерезана ее адвентиция с целью перерезки лим-
фатических сосудов. Большая рана рыхло выпол-
нена йодоформной марлей. Затем под эфирным опь-

янением сделан ряд длинных разрезов на предпле-

чье до фасции и вскрыта bursa olecrani, в которой
находился очень мутный серозный экссудат, взя-

тый для посева; такой же экссудат был в подкожной клетчатке, в которой уже началось
омертвение. Все раны рыхло выполнены марлей с перекисью водорода. Посев гноя дал рост
гемолитического стрептококка.

На следующий день сознание больного, прежде затемненное, прояснилось. В легких

много влажных и сухих хрипов. 22/XI сделано переливание 200 мл крови группы О, вызвав-

Рис. 51. Больной К. Разрезы на на-
ружной поверхности плеча и локте-
вой области (схема).

184 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

шее озноб и сильное повышение температуры. 25/XI удалены тампоны, раны присыпаны
йодоформом и наложена сухая повязка. Состояние больного оставалось тяжелым; по ночам он
не спал, бредил, метался. 27/XI на наружной стороне плеча замечен затек гноя. Под эфирным
опьянением обследованы все раны и выяснено, что гной распространился под кожей наруж-
ной и внутренней стороны плеча и предплечья. Сделаны новые разрезы (рис. 51). С 30/XI у
больного начались кратковременные ознобы с высокими подъемами температуры. В нижней

доле левого легкого притупление и немного крепитирующих хрипов. 3/ХП, ввиду значитель-

ной анемии, — второе переливание крови с бурной реакцией. К 6/ХП все раны очистились и
покрылись здоровыми грануляциями; рука была в хорошем состоянии, но ознобы усилились и
стали ежедневными. Температура доходила до 41°. Посев крови остался стерильным. С 25/ХН

начаты ежедневные внутривенные вливания 20° спирта от 10,0 до 20,0 мл. Все время приме-
нялись большие дозы камфоры, дигален, кофеин, обмывания кожи спиртом и одеколоном.
Стрептоцида тогда еще не было; при больших дозах его болезнь, конечно, протекала бы гораз-

до легче. С 31/XII ознобы наконец прекратились, но еще до 10/1 температура слегка повы-

шалась. Появился огромный аппетит, и бессонница сменилась продолжительным сном. 3/И
больной выписан в отличном состоянии. Подвижность в локте ограничена.

В этом случае перерезка лимфатических сосудов, которую надо считать

важнейшим средством при таких заболеваниях, как будто оказалась мало

действительной. Но возможно, что это зависело от допущенной технической

ошибки: разрез кожи и фасции надо было продолжить на латеральную сто-
рону дельтовидной области, чтобы перерезать и тот лимфатический сосуд,
который проходит с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis

1

.

Началом тяжкой болезни Андрея К. была ссадина от ушиба локтя. Такие

ссадины очень часто приводят к заражению bursae olecrani с серьезными
последствиями. Особенно дурной репутацией пользуются банные поврежде-
ния, осложняющиеся в большинстве случаев стрептококковой инфекцией.
Вокруг ссадины или небольшой кожной ранки быстро появляется яркая крас-
нота, похожая на рожистую, и температура повышается до 39-40°. На всем

предплечье, нижней части плеча и на тыле кисти отек подкожной клетчат-
ки, нередко очень большой. На предплечье несколько позже появляются пят-
на ретикулярного лимфангиита, а на плече — полосы трункулярного. Боли
бывают сильными и очень ограничивают движение руки. Нередко на тыль-
ной стороне предплечья образуется большой подкожный затек гноя. Необхо-

димо, конечно, вскрыть и вырезать наполненную гноем или даже некротизи-

рованную слизистую сумку, широко вскрыть затеки гноя и назначить стреп-
тоцид.

Очень памятен мне случай воспаления bursae olecrani у больного Ел., начавшийся вско-

ре после падения в бане. Над локтевым отростком была небольшая инфицированная ранка с
ярким воспалением в окружности. В течение 3 месяцев Ел. ежедневно приходил ко мне в
амбулаторию, но все мои старания вылечить его были тщетны. Я делал повязки с гипертони-
ческим раствором, горячие ванны для руки, аутогемотерапию, вырезал слизистую сумку, на-
конец, обнаружил, что olecranon поверхностно изъеден, и снес долотом шероховатую часть
кости, но и это не помогло. Остался незаживающий свищ и боли в локте.

1

 При вовлечении в воспалительный процесс лимфатических сосудов необходимо произвести

обработку первичного гнойного очага, так называемых входных ворот инфекции. Вскрытие гнойной

пустулы, абсцесса или панариция, послуживших причиной последующих гнойных осложнений, а также

местное и общее применение антибиотиков являются лучшим средством предотвращения дальнейшего

распространения инфекции.

При всех обстоятельствах требуется тщательная иммобилизация конечности хорошей лонгетной

гипсовой шиной.

Стремление предотвратить распространение инфекции с помощью ранее рекомендовавшейся пере-

резки лимфатических сосудов не всегда приносит успех, так как гнойный очаг связан с организмом не

только лимфатическими путями, но и богатой сетью кровеносных сосудов (Ред.).