Очерки гнойной хирургии - часть 42

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 173

о глубине ее другим путем. Из раны уже 3 недели вытекает в большом
количестве жидкий гной, и, следовательно, где-то в глубине, несомненно,
имеется значительное скопление его. Простой осмотр раны показывает, что
она проникает через всю толщу дельтовидной мышцы, и поэтому скопление

гноя мы должны искать или под этой мышцей, или в плечевом суставе.

Каким же образом может образоваться скопление гноя под дельтовидной

мышцей вообще? Я могу указать три источника нагноения. Во-первых, при-
чиной нагноения может быть остеомиелит верхнего конца плечевой кости, и
именно верхний метафиз кости в огромном большинстве случаев поражает-
ся при остеомиелите плечевой кости; остеомиелит же нижнего конца кости
представляет большую редкость. Вся верхняя треть плечевой кости покрыта

дельтовидной мышцей, и если гной, скопившийся под надкостницей, выйдет

за пределы последней, то он разольется под дельтовидной мышцей в spatium
subdeltoideum. Во-вторых, такая же флегмона под дельтовидной мышцей мо-
жет, конечно, образоваться и первично, как всякая глубокая флегмона при

повреждениях, или же гематогенным и лимфогенным путями. В-третьих, на-
конец, поддельтовидная флегмона может быть исходом первичного гнойного
воспаления одной из слизистых сумок, расположенных в области плечевого
сустава. О таких весьма важных флегмонах у нас будет речь впереди; те-
перь нам нечего говорить о них, ибо, конечно, не воспаление слизистой сум-
ки и не остеомиелит плечевой кости лежат в основе болезни М., а ранение
ножом.

Вопрос состоит только в том: имеем ли мы дело с травматической флег-

моной поддельтовидного пространства или же с гнойным воспалением плече-
вого сустава? Решить этот вопрос нетрудно. Ничего похожего на флегмону
мы не имеем: конфигурация дельтовидной области очень мало изменена,
кожа имеет нормальный вид, а при ощупывании получается почти такое же
ощущение, как при исследовании здоровой дельтовидной мышцы. Подробно
о флегмоне дельтовидной области у нас будет речь дальше, и тогда вы уви-
дите, насколько ярки и характерны признаки ее. Теперь же обратимся к
самым важным и решающим вопрос симптомам, которые мы нашли у больно-
го М. Всякое движение в плечевом суставе стало невозможным вскоре пос-
ле ранения, и при перемене больным положения из раны вытекает большое

количество жидкого гноя. Эти признаки с несомненностью указывают на то,
что сустав поврежден и наполнен гноем. Конечно, ограничение подвижнос-
ти плечевого сустава неизбежно наступает и при всяком воспалении в пле-
чевой области, при всяком скоплении гноя в поддельтовидном пространстве,

но при этих условиях оно не бывает столь полным, а боль при пассивных

движениях столь сильной, как при гнойном воспалении плечевого сустава.

Итак, диагноз ясен; ясно также, что жизнь больного находится в чрез-

вычайной опасности, ибо уже 3 недели длится гнойное воспаление большого
сустава, а это почти предельный срок: самое большее через неделю боль-
ной, конечно, умрет. Перед нами встает трудная задача остановить грозный
гнойный процесс полным и целесообразным дренированием сустава. Вы ви-

дите, что того отверстия в суставной сумке, которое было сделано ножом

бандита, совершенно недостаточно для стока гноя, а между тем отверстие
это расположено как раз там, где и хирурги делают артротомический разрез
Лангенбека. Разрез этот, дающий отличный доступ к головке плечевой кос-
ти при резекции ее, совершенно не пригоден для дренирования наполненно-

174 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

го гноем сустава, ибо через него вы не введете дренажной трубки в наибо-

лее отлогое место суставной полости, а если бы даже и ввели, то при лежа-

чем положении больного гной должен был бы вытекать снизу вверх. Уже
это последнее соображение определяет место для вскрытия сустава при гной-

ном воспалении его: разрез должен быть сделан сзади, чтобы при лежачем
положении больного гной мог вытекать вниз. Кроме того, если вы исследуе-

те анатомически суставную сумку и полость ее, то найдете, что самое про-
сторное место этой полости соответствует заднемедиальной части ее, ибо
только здесь довольно свободно помещается палец при отведении плеча под
углом приблизительно в 50-60°. Именно в таком положении устанавливает-
ся само собой плечо при максимальном наполнении суставной сумки жидко-
стью, как это выяснено старинными опытами Бонэ. При наполнении жидко-

стью растягиваются главным образом медиальная и задняя части суставной
сумки, ибо спереди и сверху растяжению ее мешают сухожилия mm. sub-
scapularis, supraspinati, infraspinati, teretis minoris u lig. coracohumerale. Впе-
реди головки и выше нее вы не можете ввести палец, а следовательно, и не
можете ввести дренажную трубку; только ниже анатомической шейки плеча
и кнутри от нее в полости сустава остается место для дренажной трубки, и
как раз здесь скопляется гной в наибольшем количестве.

Итак, не только по физическим, но и по анатомическим условиям сус-

тав должен быть вскрыт сзади. Как это выполнить? Надо, конечно, проло-
жить путь через те мышцы, которые покрывают сустав сзади, и принять в
соображение нервы и сосуды, которые могут быть при этом повреждены.

Необходимо пройти два слоя мышц: первый состоит из дельтовидной

мышцы, задняя часть которой состоит из косых волокон, начинающихся на
лопаточной кости и направляющихся вниз и кнаружи, к tuberositas deltoidea

плечевой кости. По общему хирургическому правилу разрез должен быть
сделан вдоль направления волокон мышцы, чтобы повреждение ее было ми-
нимальным.

Итак, мы сделаем косой разрез достаточной длины для того, чтобы ори-

ентироваться при дальнейшем ходе операции. Можем ли мы, однако, распо-

лагать полной свободой действий при этом разрезе и руководствоваться лишь

соображениями удобства? Конечно нет, ибо как раз здесь по внутренней
поверхности дельтовидной мышцы проходит п. axillaris, предназначенный

для ее иннервации, в сопровождении довольно крупной a. circumflexa humeri

posterior и одноименной вены. Паралич дельтовидной мышцы, который был
бы неизбежным следствием перерезки п. axillaris, представляет весьма тяже-
лое увечье, ибо не только больной потеряет способность отводить и подни-
мать руку, но и плечевой сустав станет болтающимся, ибо нормальный то-

нус дельтовидной мышцы и трех мышц, идущих с задней поверхности ло-
патки к большому бугру плечевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus и
teres minor), играет весьма важную роль в механике плечевого сустава: при
расслаблении этих укрепляющих сустав мышц головка плеча отходит от
суставной ямки лопатки и капсула сустава сильно растягивается. Поэтому
весьма важно знать топографию п. axillaris и помнить, что он проходит на
расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиального отростка лопатки, по-
этому разрез никоим образом не должен доходить до этого уровня. Помимо

направления и длины разреза через дельтовидную мышцу, необходимо точ-
но определить расположение его, ибо он должен привести нас как раз к

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 175

заднемедиальному отделу суставной сумки и не отклониться в сторону. Эта
цель будет достигнута, если середина косого разреза пересечет вертикаль-
ную линию, проходящую через задний угол акромиального отростка, на 4 см
ниже последнего. Сделав такой разрез и раздвинув края раны крючками
Фарабефа, вы увидите второй слой мышц, состоящий из m. infraspinatus и

т. teres minor. Их волокна расположены в косом направлении, близком к
поперечному, и потому, если бы вы вздумали сделать вертикальный разрез

через них, то почти целиком перерезали бы поперек обе мышцы. Иногда

бывает довольно ясно виден щелевидныи промежуток между обеими мышца-
ми, и тогда, конечно, вы должны использовать его, чтобы проникнуть к
суставной сумке, лежащей непосредственно под мышцами. Если, однако, вы
не видите этого промежутка и не можете раздвинуть мышцы тупым путем,
то сделайте в них небольшой разрез, параллельный их волокнам, т. е. почти
поперечный. Остается вскрыть в том же направлении суставную сумку, и
из нее потечет гной. Отведя плечо больного, введите в сустав палец, и
если он свободно помещается в полости сустава, то остается лишь ввести

дренажную трубку и уменьшить двумя-тремя швами рану дельтовидной

мышцы. После такой операции рука должна быть фиксирована при помощи
картонно-гипсового или проволочного треугольника Мидельдорфа в положе-

нии отведения под углом около 50°, ибо только при таком положении дре-
нажная трубка не будет придавлена головкой плеча

1

.

Так намерен был я поступить, приступая к операции у М. на следую-

щий день после его поступления в больницу.

Сперва я расширил переднюю рану и нашел в полости сустава немного

гноя. Головка плечевой кости оказалась почти неизмененной, и только на
границах хрящевой поверхности ее и по сухожилию m. bicipitis brachii раз-
рослись дряблые грануляции. Такое исследование было необходимо для того,
чтобы выяснить, не нужно ли будет вместо артротомии сделать резекцию

плечевой головки; если бы хрящевой покров ее оказался глубоко изъеден-
ным, чего легко было ожидать при трехнедельной давности болезни, то, ко-
нечно, надо было бы отпилить головку, т. е. произвести типичную резекцию
сустава. Найдя головку неповрежденной, я вскрыл сустав сзади, по только
что описанному способу, но, к моему удивлению, оказалось, что полость
суставной сумки была очень мала и дренажная трубка, введенная в задне-
медиальный отдел ее, совсем сдавливалась плечевой головкой. Была ли это
анатомическая особенность данного случая или суставная сумка сморщилась
и потеряла свою растяжимость вследствие длительного воспаления, я не

могу сказать, но во всяком случае мне не оставалось ничего другого, как
резецировать плечевую головку, чтобы таким образом превратить иделевид-
ную полость сустава в широкую и легко дренируемую. Для резекции суста-
ва передняя рана была расширена вниз, и получился разрез Лангенбека. Дре-
нажная трубка выведена через задний разрез, из передней раны вся полость
сустава выполнена йодоформной марлей. Рука иммобилизована крахмальной

' Иммобилизация с помощью треугольника Мидельдорфа придает конечности функционально не-

выгодное положение. Наилучшим видом иммобилизации является гипсовая повязка в положении отведе-
ния плеча до 90° и установки его на 15° впереди от фронтальной плоскости. Предплечье должно быть
согнуто в локтевом суставе до прямого угла и находиться в среднем положении между пронацией и
супинацией. Такое положение конечности наиболее выгодно в интересах максимального сохранения
функции, если останется анкилоз или тугоподвижность плечевого сустава (Ред.).

176 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

повязкой Дезо

1

. На следующий день температура 38,8°, пульс 148. Инъекции

камфоры и вливание солевого раствора не улучшили пульса, и на 4-й день
после операции больной умер. Оперативная помощь опоздала.

Разбирая предыдущий случай, мы коснулись вопроса о флегмонах дель-

товидной области и говорили о причинах, вследствие которых могут образо-
ваться гнойные скопления в spatium subdeltoideum. К ним надо прибавить
еще одну возможность, о которой уместно упомянуть именно теперь, когда
мы закончили рассмотрение вопроса о гнойном воспалении плечевого суста-

ва. Дело в том, что при гнойном омартрите

2

, как и при всяком другом гной-

ном артрите, гной может выйти за пределы суставной сумки и образовать
параартикулярные затеки. Это, конечно, происходит в тех местах, где фиб-
розная капсула наиболее слаба или даже образует щелевидные дефекты, че-
рез которые синовиальная оболочка выпячивается наружу. Таких мест на
плечевом суставе два: одно в sulcus intertubercularis, где синовиальная обо-

лочка образует выворот вдоль сухожилия m. bicipitis brachii, облекая его на

протяжении нескольких сантиметров; другое находится в переднем отделе
суставной сумки под m. subscapularis: здесь расположена весьма постоянная
слизистая сумка, bursa m. subscapularis, всегда сообщающаяся с полостью
сустава через щель в фиброзной капсуле. И эта слизистая сумка, и vagina
mucosa m. bicipitis наполняются гноем при воспалении сустава, и через их
тонкие стенки гной легко может проникнуть под m. subscapularis, resp. в

spatium subdeltoideum.

Итак, мы знаем теперь, каково происхождение глубоких флегмон дель-

товидной области. Травма, остеомиелит, параартикулярные гнойные затеки
и гнойные воспаления слизистых сумок могут лежать в их основе. Чтобы
ознакомиться с клинической картиной и лечением этих флегмон, разберем
следующий весьма типичный случай.

Ахм. X., 38 лет, поступил 6/IX 1946 г. по поводу обширной флегмоны верхней трети

правого плеча в дельтовидной области. Болезнь началась 25 дней тому назад без всякой
видимой причины. Появились боли в дельтовидной области и лихорадка, постепенно образо-
валась припухлость. Движения в плечевом суставе стали болезненными и ограниченными.
Теперь в верхней трети плеча по переднему краю дельтовидной мышцы кожа истончена и
готова прорваться, вся дельтовидная область красна, припухла и обнаруживает зыбление; над
лопаткой также значительная припухлость. Нормальные стройные очертания дельтовидной

области совершенно исчезли; не видно отчетливо выступающей у здорового человека округ-

лой выпуклости под акромиальным отростком, обусловленной головкой плечевой кости. Не

видно моренгеймовой ямки и sulcus deltoideopectoralis, а вместо всего этого видна бесформен-
ная припухлость, которая при ощупывании обнаруживает явственное зыбление. Общее состо-
яние больного довольно тяжелое, температура 39,3°, пульс 116; в моче следы белка.

' При отсутствии разрушения плечевой головки теперь избегают производить ее резекцию. Не

надо стремиться во что бы то ни стало продвинуть дренажную трубку в полость сустава, и ради этого
нет смысла производить удаление головки плеча, как это делали прежде.

Артротомия, орошение полости сустава антибиотиками и введение их в края раны и, конечно,

надежная иммобилизация глухой гипсовой повязкой дают хорошие лечебные результаты и предпочти-
тельнее, чем резекция сустава.

Иммобилизация конечности в положении приведения невыгодна, так как в случае развития анки-

лоза рука фиксируется в положении крайне неудобном для функции (Ред.).

2

 Омартрит — воспаление плечевого сустава (Автор).