Очерки гнойной хирургии - часть 41

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 149

Таким образом, инфекция из пальцев или с тыла кисти, даже с лучевого

края предплечья, как мы это наблюдали, может вызвать аденофлегмону в
самой верхней части подмышечной ямки. Такая флегмона часто дает неяс-
ные местные симптомы, она мало известна врачам и потому редко правильно

распознается. А между тем ранний диагноз и раннее оперативное лечение
очень важны, так как эти флегмоны часто протекают при явлениях тяжело-
го сепсиса и приводят к смертельному исходу. Из литературы известно, что
подключичную флегмону fossae axillaris часто принимали за различные ин-
фекционные болезни — грипп, малярию, тиф, суставной ревматизм, воспа-
ление плечевого сустава, пневмонию, миозит и пр. Однако симптомы этой
опасной флегмоны достаточно ясны. Прежде всего надо уделить большое
внимание анамнестическому указанию больного на то, что за 1—2 недели до
начала болезни у него был какой-либо поверхностный, часто очень незначи-
тельный гнойный очажок на пальцах, особенно на II и III, на тыле кисти или

на предплечье, тщательно расспрашивать об этом, если этого больной сам не
припоминает, и искать следы пиодермита на руке. На фоне общих тяжелых
симптомов септической инфекции мало обращают на себя внимание, но

очень важны, местные симптомы. Из них на первом плане надо поставить
приведение руки к груди и невозможность отвести ее; попытка отведения
вызывает сильную боль и протест больного. Кроме того, в моренгеймовой

ямке, а нередко и в подключичной области имеется твердая болезненная
воспалительная опухоль, иногда даже флюктуация. Нощинский указывает,
что с самого начала болезни можно найти типичные болевые точки под клю-
чицей на 1 см кнутри от linea axillaris anterior и во втором межреберье, не-
сколько кнаружи от linea medioclavicularis. Эти точки соответствуют положе-

нию первично пораженных групп желез. Важно, конечно, исследование кро-
ви. Рёделиус (Rodelius) советует искать эту флегмону во всех неясных слу-
чаях сепсиса. Однако, с другой стороны, нельзя считать септические симп-
томы обязательными при верхушечных флегмонах подмышечной ямки; я
наблюдал не раз больных, у которых при относительно недурном общем со-
стоянии имелась не очень высокая температура и не слишком частый пульс.

Скопление гноя в вершине подмышечной ямки может быть отграниче-

но спайками от нижних двух третей ее, но могут образоваться и затеки, как
это было в следующем случае.

Мальчик недели 3 тому назад ушиб кисть правой руки. На тыле кисти была гноящаяся

ссадина, которая скоро зажила. Дней 10 тому назад появились боли и небольшая опухоль в
области грудной мышцы. Опухоль постепенно увеличивалась и была очень болезненна при

ощупывании. Вследствие болей движения руки были очень затруднены. При поступлении
больного в Ташкентский институт неотложной помощи 1/VIII 1935 г. температура была 39°,
а пульс 120. Ниже наружной половины ключицы, соответственно передней стенке подмышеч-
ной ямки, большая флюктуирующая опухоль. Основание подмышечной ямки нисколько не
изменено. Рука почти свободно отводится до горизонтальной плоскости. При ясной флюктуа-
ции и свободном отведении руки казалось трудным допустить, что флегмона локализуется в
верхней части подмышечной ямки. Однако при операции, произведенной 3/VIII, оказалось,
что это именно так. Был сделан разрез, параллельный наружной половине ключицы. Под
большой грудной мышцей имелось много гноя, и казалось, что этим дело ограничивается.
Однако при внимательном ощупывании дна гнойной полости было замечено маленькое отвер-
стие, легко расширившееся под давлением пальца, который попал в подмышечную ямку, и
оттуда хлынула новая волна гноя. Флегмона занимала всю верхушку подмышечной ямки, сна-

ружи от plexus brachialis и a. axillaris. Из этой флегмоны и образовался гнойный затек в
верхнюю часть субпекторального пространства, вскрытый в первую очередь. Другой боль-
шой затек был найден в надключичной ямке и даже под передней частью m. trapezii. Выше

170 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ключицы надо было сделать второй разрез. В надключичном затеке ясно определялись a. trans-
versa scapulae и п. suprascapularis. В среднюю и нижнюю часть подмышечной ямки флегмона
не распространялась. Уже через 12 дней после операции мальчик был выписан выздоровев-
шим с полосками грануляций на местах разрезов и со свободными движениями руки.

Как я говорил, при субпекторальной флегмоне рука всегда бывает при-

ведена к туловищу и отвести ее можно только под наркозом. Это понятно,
ибо при отведении руки натягивается большая грудная мышца и сдавливает-
ся находящийся под ней гнойник. У мальчика, о котором мы только что
говорили, рука, однако, свободно отводилась. Это легко объясняется тем,
что субпекторальная флегмона не была у него замкнутой, а сообщалась с
флегмоной в подмышечной ямке и с затеком на шее, куда и мог свободно
переливаться гной при напряжении грудной мышцы.

Субпекторальные флегмоны в редких случаях бывают первичными, так

как в рыхлой клетчатке под большой грудной мышцей проходят лимфати-

ческие сосуды и нередко встречаются расположенные по ходу их железки,
из которых может начаться флегмона. Однако в большинстве случаев суб-
пекторальная флегмона комбинируется с флегмоной подмышечной ямки и

должна быть рассматриваема как затек из нее. Поэтому при операции всегда

необходимо обследовать и субпекторальное пространство. Это легко доступ-
но из большого разреза вдоль всего наружного края грудной мышцы, кото-
рым обычно вскрываются подмышечные флегмоны.

Мне очень запомнился случай септического начала подмышечной аде-

нофлегмоны у 7-летней девочки, у которой среди полного здоровья начались
ознобы с повышением температуры по вечерам до 40,3°. По утрам она была
жизнерадостна и весела, а по ночам бредила. Не сразу удалось узнать, что

она чувствует боль в подмышечной ямке. Я нашел очень небольшой пакет
воспаленных желез на медиальной стенке подмышечной ямки, вблизи края
грудной мышцы. При операции был разрезан небольшой пакет gl. thoracales,
и из него вытекло около 3 мл густого гноя. Девочка быстро выздоровела, а
без раннего диагноза и операции у нее, несомненно, развилась бы тяжелая
септическая флегмона подмышечной ямки.

Самые банальные гнойники подмышечной ямки, относящиеся к ведению

амбулаторных хирургов, исходят из потовых желез, которых так много в
этой области; они носят название гидраденита, а в просторечье их очень
метко, хотя и неблагозвучно, называют «сучье вымя». Это целый ряд (иногда

до 20) параллельно расположенных поперек подмышечной ямки продолгова-

тых возвышений розового цвета, очень болезненных и мучительных для боль-

ного. Обычно на целый месяц и даже больше больной теряет работоспособ-
ность. Хуже всего то, что гидраденит чрезвычайно легко рецидивирует и
многие больные страдают им по 10-30 раз. Ясно поэтому, как важно избавить
их от этой тягостной болезни; однако общеизвестно, что результаты консер-
вативного и оперативного лечения при этом заболевании далеко не блестящи.

В начальных, более легких случаях спиртовые компрессы нередко быс-

тро облегчают и излечивают, но при уже развитых гнойниках необходимо
оперативное лечение. Простые разрезы, особенно если они недостаточно
глубоки и обширны, дают настолько неудовлетворительные результаты, что
многие врачи считают их бесполезными, а больные с трудом соглашаются на
операцию.

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 171

Главной причиной такой плохой репутации оперативного лечения гид-

раденитов я считаю нежелание или неумение применять полную анесте-
зию, без которой операция не может быть сделана радикально. А радика-

лизм, близкий к тому, какой необходим при оперировании карбункулов, со-

вершенно необходим во многих случаях гидраденита.

Дело в том, что в патологоанатомическом отношении гнойники при

гидрадените очень напоминают гнойное пропитывание клетчатки при кар-
бункуле, разница состоит в том, что здесь нет омертвения клетчатки, столь
характерного для карбункула. Гнойники при гидрадените скорее можно на-
звать воспалительными инфильтратами, так как продолговатые возвышения

«сучьего вымени» состоят из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафар-
шированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчат-
ки. При простом разрезе большинство этих гнойничков остается в стороне

от него и продолжает развиваться. Необходимо полностью вырезать всю

инфильтрированную клетчатку, как при карбункуле.

Операция начинается широким и глубоким разрезом не только во всю

длину и глубину инфильтрата, но даже дальше, в здоровых тканях. Рану

растягивают крючками, и всю воспаленную жировую клетчатку вырезают
путем тщательной препаровки. При этом необходима осторожность, так как
нередко воспалительный инфильтрат простирается глубже подмышечной
фасции и возможно ранение a. axillaris или ее ветвей.

Даже при очень обширном распространении гидраденита, когда таким спо-

собом приходится оперировать целый ряд гнойников, мне всегда удавалось об-
ходиться местной анестезией по регионарно-инфильтрационному способу, при-
чем необходимо израсходовать около 50 мл 0,5% новокаина с адреналином.

Операция иногда выходит довольно большая и кропотливая, но резуль-

таты ее положительно блестящи: при первой перевязке рана оказывается
совершенно чистой и в несколько дней заживает тонким рубцом, а больной
непосредственно после операции чувствует себя излеченным.

С тех пор как я стал так радикально оперировать гидрадениты, я не

вижу никакой нужды в аутогемотерапии и вакцинации, рекомендованных
в помощь простым разрезам.

Не всегда, впрочем, гнойники при гидрадените имеют характер гнойной

инфильтрации, нередко они оказываются обыкновенными абсцессами. Тогда,
конечно, достаточны простые разрезы.

Имеются сообщения о том, что при гидраденитах отличные результаты

дают инъекции крови под основание воспалительной опухоли по способу
Левена, о котором мы упоминали в главе о карбункулах и фурункулах

1

.

1

 Введение пенициллина в воспалительный инфильтрат при гидраденитах дает очень хороший

лечебный результат. Инъекции пенициллина приходится делать иногда неоднократно, так как нет гаран-
тии, что при затихания воспалительного процесса в одном участке не может появиться уплотнения в
другом. В современных условиях к радикальным операциям в модификации, рекомендуемой проф.

В. Ф. Войно-Ясенецким, приходится прибегать редко. Иногда все же необходимо сделать разрезы, если,
несмотря на применение антибиотиков, произойдет гнойное расплавление тканей.

Способ Левена теперь не применяют (Ред.).
Более эффективно внутримышечное или внутривенное введение полусинтетических антибиоти-

ков или цефалоспоринов. Инъекция в инфильтрат весьма болезненна (Ред. IV).

ГЛАВА XI

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ

В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

В Ташкентскую городскую больницу 15/ХИ 1921 г. поступил больной Шир-Хан М.,

49 лет, с многочисленными ножевыми ранениями лица, груди и плечевого сустава, получен-
ными 20 дней тому назад. Поверхностные раны лица и груди гораздо больше привлекали
внимание больного, чем рана в области правого плечевого сустава, однако последняя до сих

пор зияет и сильно гноится, тогда как остальные раны отлично зажили. Она расположена
непосредственно под передним углом акромиального отростка и имеет длину 2,5 см. Уже вско-
ре после ранения больной заметил, что он не может двигать правой рукой в плечевом суста-
ве, и теперь сустав неподвижен, ибо больной тщательно охраняет его от всяких движений, а
всякая попытка отвести или поднять руку причиняет сильную боль. Больной худ и слаб,
чувствует себя плохо, температура 39,7°, пульс 120. Исследования внутренних органов пока-
зывают, что все они в порядке, и, конечно, все наше внимание должно быть сосредоточено на
ране в области плечевого сустава.

Почему я не говорю, однако, прямо о ране плечевого сустава? Потому,

конечно, что необходимо иметь достаточное основание для решения вопроса
о том, проникает ли рана в сустав или нет. Неопытным и начинающим
всегда кажется, что вопрос этот можно решить зондированием раны, ибо
вообще зондирование представляется им важным, даже основным методом

для определения направления и глубины всяких вообще ран. Такое мнение

представляет пережиток старинных взглядов, некогда господствовавших сре-

ди хирургов.

Зондирование ран в прежнее время считалось необходимым, имело

широчайшее применение и причиняло неисчислимые бедствия больным и
хирургам, а пользы от него было чрезвычайно мало. Зондирование редко
может дать сколько-нибудь ценное указание, потому что раневой канал, ра-
зумеется, не остается прямым и свободно проходимым для зонда; поврежден-

ные мышцы сокращаются, каждая в различной мере, смещенные ножом или
пулей сосуды или нервы возвращаются на свое место, и вводимый в рану
зонд, конечно, не попадает в глубину канала, различные отрезки которого
смещены в разные стороны. Гораздо лучше, чем зондом, можно исследовать
раневой канал пальцем, но при этом еще более возрастает опасность, возни-
кающая при всяком зондировании раны, а именно опасность занесения ин-
фекции в глубину раневого канала. Эта опасность настолько грозна, а ре-
зультаты, получаемые при зондировании раны, настолько ничтожны, что

уже давно хирурги до крайности ограничили исследование ран зондом и
пальцем, а зондирование свежих огнестрельных ран считается в современ-
ной хирургии совершенно недопустимым. Исследование ран вообще, когда
оно необходимо, должно производиться в форме чисто анатомической опе-
рации, а никак не зондированием или ощупыванием ран вслепую

1

.

Итак, мы не станем зондировать рану уМ., а попробуем решить вопрос

1

 По мнению редактора, исследование инфицированного раневого канала пальцем в стерильной

перчатке и с соблюдением асептических предосторожностей может оказаться полезным, так как позво-
ляет составить представление о глубине и направлении раневого канала, а иногда дает возможность
определить наличие инородных тел (пули и осколки снаряда, костные отломки). Такое исследование
следует делать перед операцией, и тогда оно ничуть не вредит больному. Конечно, исследование раны
пальцем допустимо лишь в тех случаях, когда другие клинические признаки не дают возможности
уточнить диагноз и не позволяют составить представление об объеме предстоящего оперативного вме-
шательства {Ред.).