Очерки гнойной хирургии - часть 39

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

161

гнойные скопления здесь обычно являются лишь продолжением флегмон под-
мышечной области, последние не редки и почти всегда исходят из лимфати-
ческих желез.

Каким же путем распространяется гной из подмышечной ямки в spatium

subpectorale? Определенные анатомические пути, соединяющие рыхлую
клетчатку подмышечной области с б
клетчаткой spatii subpectoralis,
имеются в верхней части fasciae
coracoclavipectoralis, в той части
этой плотной фасции, которая
туго натянута между ключицей

(вернее, m. subclavius), клювовид-
ным отростком лопатки и верхним
краем малой грудной мышцы
(рис. 48). Здесь в фасции имеется
ряд отверстий, через которые про-
ходят из подмышечной области в
spatium subpectorale или обратно
а. и v. thoracoacromialis, v. cepha-

lica и nn. thoracales anteriores.
Вдоль этих сосудов и нервов на-
гноение может распространиться
из cavum axillare в spatium sub-
pectorale. Опыт показывает, одна-
ко, что чаще гной идет другим пу-
тем: при аденофлегмонах, ограни-

чивающихся основанием или цент-
ральной частью подмышечной
ямки, когда он не проник еще до
верхушки подмышечной ямки, из
которой ведут только что описанные анатомические пути сообщения, гной
тем не менее нередко проникает под латеральную половину большой груд-
ной мышцы. С чисто анатомической точки зрения это представляется не
совсем понятным, так как fascia coracoclavipectoralis своим нижним краем
оканчивается в fascia axillaris и в коже подмышечной ямки; таким образом,

spatium subpectorale представляется замкнутым в нижней своей части и не
сообщающимся с подмышечной ямкой. Тем не менее, клинические наблюде-
ния заставляют нас признать, что в нижней, истончающейся части fascia
coracoclavipectoralis не может служить преградой для распространения гноя
из cavum axillare и spatium subpectorale. Итак, тем или другим путем нагное-
ние у больного распространилось из подмышечной области под грудную
мышцу; оно распространилось здесь, очевидно, на большом протяжении, так
как воспалительная припухлость и инфильтрация мышцы не ограничиваются
латеральной ее частью, как обычно бывает, а распространились на всю мыш-

цу. Этим-то скоплением гноя под мышцей и воспалительной инфильтрацией
самой мышцы вызвано резко выраженное фиксированное приведение плеча
к грудной стенке.

Каковы же пути и границы распространения нагноения в самой подмы-

шечной области, в которой оно, надо думать, возникло первично как аде-

гг

Рис. 48. Fascia coracoclavipectoralis (по Кор-

нингу).

1, 12 — m. pectoralis minor, покрытый fascia pecto-

ralis; 2 — m. deltoideus; 3 — processus coracoideus;
4 — acromion; 5 — m. trapezius; 6 — v. cephalica;
7 — m. subclavius: 8 — clavicula; 9 — m. sternoclei-
domastoideus: 10 — pars clavicularis m. pectoralis
majoris; 11 — rami pectorales a. thoracoacromialis.

162

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нофлегмона подмышечных желез? Необходимо ясно представлять себе стро-
ение стенок cavi axillaris, чтобы ответить на этот вопрос. Подмышечная впа-

дина при отведенном положении плеча имеет форму пирамиды с усеченной

вершиной, направляющейся под ключицу, и свободным основанием, границы
которого составляют край большой грудной мышцы, боковая стенка груди,

края mm. latissimi dorsi и teretis
majoris и медиальная поверхность
плеча. Стенки подмышечной впади-
ны изображены на рис. 49. Перед-
нюю стенку cavi axillaris составля-
ют большая и малая грудные мыш-
цы и fascia coracoclavipectoralis,
образующая фасциальное влагали-
ще для m. pectoralis minor. Меди-
альная стенка образована ребрами

и межреберными мышцами, а на
весьма значительном протяжении,
кроме того, большой передней зуб-
чатой мышцей, пучки которой на-
чинаются на всем протяжении по-
звоночного края лопатки и отдель-
ными зубцами прикрепляются к
верхним девяти ребрам. Заднюю
стенку образует лопатка и начина-
ющиеся от нее мышцы, главным об-
разом m. subscapularis; между этой

последней мышцей и m. serratus
anterior образуется шелевидное
пространство, которое служит не-
посредственным продолжением cavi
axillaris. Это щелевидное простран-

IS

Рис. 49. Мышцы подмышечной области

(по Корнингу).

1 — m. pectoralis major: 2 — сухожилие короткой

головки m. bicipitis; 3 — т. coracobrachialis; 4 —
т. pectoralis minor; 5 — т. trapezius; 6 — т. sca-
lenus medius; 7 — т. scalenus anterior; 8 — spatium
interscalenum; 9 — m. longus colli; 10 — m. pecto-
ralis major (pars clavicularis отрезана); 11 — m. sub-
scapularis; 12 — m. serratus anterior; 13 — m. pecto-
ralis major (pars sternalis отрезана): 14 —
m. pectoralis minor; 15 — m. latissimus dorsi;
16 — m. teres major; 17 — m. subscapularis: 18 —
длинная головка m. tricipitis; 19 — m. biceps.

ство имеет чрезвычайно большое значение в патологии флегмон подмышеч-
ной области: это опаснейшее место по застою гноя. Узкая латеральная стен-
ка cavi axillaris образована медиальной поверхностью плеча с расположенны-

ми на ней двумя мышцами: caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis.
Вдоль этих мышц при запущенных флегмонах подмышечной ямки нередко

образуются затеки гноя на плечо. Так было, очевидно, и у нашего больного,

ибо один из двух сделанных врачом разрезов расположен на медиальной
стороне плеча. Под ключицей, вдоль больших сосудов и нервных стволов
плечевого сплетения, клетчатка подмышечной области свободно сообщается
с клетчаткой бокового шейного треугольника, и этим путем гной может про-
никнуть из подмышечной области в надключичную ямку. В задней стенке
подмышечной впадины между мышцами имеются два важных отверстия, че-
рез которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельто-

видную и лопаточную. Отверстия эти носят названия: foramen quadrilaterum
и foramen trilaterum. Они образуются между m. teres major и т. teres minor;
нижние концы этих мышц начинаются вблизи угла лопатки и подмышечного
края ее, а затем, постепенно расходясь одна от другой, прикрепляются к
большому бугру (m. teres minor) и к crista tuberculi minoris плечевой кости

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 163

(m. teres major). Треугольный промежуток, остающийся между этими мыш-
цами, пересекается поднимающейся вверх длинной головкой m. tricipitis
brachii и таким образом делится на квадратную латеральную часть (foramen
quadrilaterum) и треугольную медиальную (foramen trilaterum, рис. 49). Че-
рез foramen quadrilaterum проходят из cavum axillare под дельтовидную
мышцу a. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, а через foramen trilate-

rum — a. subscapularis с сопровождающими ее венами. Вдоль этих сосудов
и нерва клетчатка cavi axillaris сообщается с клетчаткой regionis deltoideae и
regionis scapularis posterioris; этим путем может происходить распростране-
ние гноя при флегмонах подмышечной ямки.

Руководствуясь этими анатомическими сведениями, как представим мы

себе локализацию нагноения у больного Альмамеда? Ясно, что флегмона
подмышечной ямки распространилась высоко, до самой верхушки ее, так
как моренгеймова ямка вполне сглажена и в spatium subpectorale образовал-
ся обширный гнойный затек на всем протяжении большой грудной мышцы:

имел место также затек на медиальную поверхность плеча, вскрытый уже
врачом. Признаков затека назад, в лопаточную или дельтовидную область,
нет. Надо представить себе подмышечную ямку сплошь наполненной жид-
ким гноем, среди которого, точно отпрепарованные, проходят крупные сосу-

ды и нервы.

Такой диагноз вполне закончен и может дать ответ на поставленный

нами вопрос о способе оперативного лечения и о необходимой мере его ра-

дикальности. Однако с теоретической точки зрения необходимо принять в

расчет возможность и другого объяснения всей картины болезни у данного
больного. Обсуждая возможные причины первичного скопления гноя в
spatium subpectorale, мы не приняли в расчет возможности холодного гной-
ника в этой области. Такие гнойники грудной стенки весьма нередки, и
огромное большинство их имеет своим исходным пунктом пораженные тубер-

кулезом ребра. Весьма обычна локализация холодных гнойников под груд-
ной мышцей. Пока гнойник остается замкнутым, а это длится долгое время,
он имеет вид характерного полушаровидного выпячивания, обычно безбо-
лезненного при ощупывании. В этот период смешать холодный гнойник с
флегмоной, конечно, нельзя, но иначе обстоит дело в поздний период, когда

гнойник вскрывается и образует свищи. Из spatium subpectorale такой гной-
ник легко может распространиться в подмышечную ямку и вскрыться где-
либо в области основания последней. После вскрытия гнойника обычно бы-
стро присоединяется вторичная инфекция. Больного начинает лихорадить,

пульс учащается, и общее состояние прогрессивно ухудшается. Вся картина
болезни в таких случаях может быть чрезвычайно похожа на запущенную и
самостоятельно вскрывшуюся флегмону подмышечной области. Дело не ог-
раничивается только сходством клинической картины, она доходит до тожде-
ства по существу: туберкулез ребра осложнился вторичной флегмоной spatii
subpectoralis и cavi axillaris. Распознать сущность болезни в таких случаях
можно только по анамнезу, в котором найдем ясные указания на предше-
ствующий холодный гнойник грудной стенки. Анамнез у Альмамеда совер-

шенно неизвестен, и потому нет возможности исключить и только что опи-
санное возникновение болезни. Это, однако, не имеет существенного значе-
ния, ибо, как бы ни началась болезнь, имеем ли мы дело с первичной или
вторичной флегмоной, это нисколько не изменяет плана наших лечебных

164 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мероприятий. Сущность этого плана сводится к необходимости широко рас-
крыть все те места, где может застаиваться гной, и дать ему свободный
сток.

На следующий день по поступлении больного я произвел ему операцию

под хлороформным наркозом. Сделаны широкие разрезы у нижнего и меди-
ального краев большой грудной мышцы и под ключицей, расширен разрез
на плече и через все эти разрезы обследованы пути распространения гноя:
он помещался под большой грудной мышцей, на всем ее протяжении, и в
подмышечной ямке до самой верхушки последней. Казалось, что разрезы
дали вполне свободный сток гноя из всех закоулков через введенные в них

марлевые выпускники и дренажные трубки, и тем не менее температура у
больного после операции повышалась до 38,3-39,6°, пульс был част и слаб,
общее состояние плохое, из ран при перевязках вытекал в большом количе-
стве гной, застаивавшийся в подмышечной ямке. От чего могло это зави-
сеть? Очевидно, где-то застаивался гной и необходимо было выяснить, где
именно. При изложении анатомических сведений о стенках подмышечной
ямки мы указали, что наиболее опасным в этом отношении является щеле-
видный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior, и потому
поиски должны быть направлены в первую очередь сюда.

Через неделю после первой операции, 3/1 1920 г. была сделана вторая

операция под эфирным наркозом. Разрез у нижнего края большой грудной
мышцы соединен с разрезом на плече и перерезаны большая и малая груд-
ные мышцы вместе с fascia coracoclavipectoralis вблизи мест их прикрепле-
ния к плечевой кости и клювовидному отростку. Таким образом вся подмы-

шечная область была широко раскрыта путем рассечения ее передней стен-
ки, и все закоулки стали доступными для исследования. Найден застой гноя
в самой верхушке подмышечной ямки и под лопаткой (между m. subsca-
pularis и т. serratus anterior).

Возникла чрезвычайно важная задача — дренировать эти затеки гноя,

стоявшие в непосредственной связи друг с другом. Задачу эту можно вы-
полнить тремя способами. Можно ввести дренажную трубку под лопатку
через разрез у позвоночного края ее. Разрез этот должен проникать через
три мышцы: m. trapezius, m. rhomboideus major и т. serratus anterior. Так
поступил я и в данном случае, но не было гарантии, что дренажная трубка,

косо проходящая под лопатку, не будет сдавлена между последней и грудной
стенкой. Ввиду этого вторую дренажную трубку я провел насквозь через

лопатку, сделав небольшие разрезы в мышцах, расположенных на перед-

ней и задней ее поверхностях (m. infraspinatus и т. subscapularis), и сделав

долотом круглое отверстие в самой лопатке. Сток гноя получился превос-
ходный.

У другой больной с обширной флегмоной подмышечной ямки я той же

цели достиг иным способом: дренажную трубку в подлопаточный промежу-
ток я провел через foramen trilaterum. Разрез был сделан сзади, найден край
m. teretis minoris, и дальше тупым путем пройдена клетчатка, выполнявшая
foramen trilaterum, и плотная фасция, замыкавшая это отверстие спереди.
Больная быстро выздоровела.

Иначе шло дело у больного Альмамеда. Несмотря на самое совершенное

дренирование всех закоулков и широчайшее вскрытие всей подмышечной

области, состояние больного не улучшалось и высокая температура держа-