Очерки гнойной хирургии - часть 38

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 157

долго до начала флегмоны ощущал охлаждение ног и шеи. При таких усло-

виях очень легко возникает ларингит, а при ларингите могут инфицировать-
ся периларингеальные железки. С очень большой вероятностью именно так
можно объяснить флегмону Константина Р. Обратите внимание на то, что
при второй операции палец проник через membrana hyothyreoidea и ощущал
слизистую оболочку глотки. Это значит, что был затек гноя в spatium

hyothyreoepiglotticum, о котором мы говорили по поводу глубокой флегмоны
языка. Такой же затек имел место в нашем пятом случае флегмоны шеи от
воспаления боковой бранхиогенной кисты у Алексея 3.

Во втором случае периларингеальной флегмоны у Ивана П. болезнь, по-

видимому, началась вследствие воспаления слизистой сумки Буайе.

Нечасто наблюдаются флегмоны в боковом шейном треугольнике, огра-

ниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и
ключицей. Они обычно бывают продолжением флегмон, начавшихся в ниж-
ней группе глубоких лимфатических желез, под нижним концом грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, и гной всегда помещается между поверхнос-
тной и средней фасциями шеи. Он может в редких случаях образовать зате-
ки в подмышечную ямку вдоль plexus brachialis и подключичных сосудов
или под m. trapezius.

Я был приглашен на консультацию в клинику уха, горла и носа к больному 40 лет,

который был оперирован 2 дня тому назад по поводу мастоидита, причем было найдено разру-
шение гноем всех клеток сосцевидного отростка вплоть до его верхушки. При операции было

замечено обильное истечение гноя из раны при давлении на шею; поэтому был сделан неболь-
шой разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней половине
ее, но гноя не нашли. Я сделал разрез над ключицей и нашел флегмону, занимавшую весь
боковой шейный треугольник и давшую настолько большой затек под m. trapezius, что при-
шлось сделать контрразрез у остистого отростка VII шейного позвонка и отсюда провести
дренажную трубку в надключичную ямку, в которой ясно прощупывались стволы плечевого
сплетения, распрепарованного гноем.

В этом случае имелся бецольдовский мастоидит, давший гнойный затек

во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гной прорвал заднюю,

довольно тонкую пластинку фасциального влагалища этой мышцы и разлил-

ся в боковом шейном треугольнике.

Несколько раз мы наблюдали редкую глубокую флегмону в самой верх-

ней части бокового шейного треугольника, типичная форма которой показа-
на на рис. 54.

Это флегмона под m. splenius capitis, там, где проходит a. occipitalis.

Причиной ее бывают инфекционные очаги на волосистой части головы, а
проявляется она очень характерной полушаровидной опухолью позади со-
сцевидного отростка, доходящей вверху до linea nuchae superior затылочной
кости. Для вскрытия этой флегмоны надо перерезать поперек m. splenius
capitis.

158 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Глубокие флегмоны между затылочными мышцами очень редки. Причи-

ной их может быть остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости,
а также тромбофлебит v. profundae colli, пример которого мы привели в
главе о глубоких флегмонах лица. Эти флегмоны могут проникать очень
глубоко между затылочными мышцами, и операция при них нелегка, так как
необходимо вскрыть иногда очень глубокие межмышечные промежутки, рис-
куя при этом ранить затылочную артерию или глубокую вену шеи. Опера-
ция должна быть чисто анатомической.

Подкожные флегмоны, нередкие на шее, вы видите на рис. 55 и 56. Они

имеют ту особенность, что на протяжении подкожной мышцы шеи помещают-
ся под этой мышцей, так как она плотнее соединена с кожей, чем с фасцией.

При лечении флегмон шеи мы руководствуемся основным принципом

необходимости чисто анатомически прослеживать при операции пути рас-
пространения гноя, в важности чего вы, надеюсь, убедились при чтении
этой книги. Я убежден, что только при таком образе действий возможен
прогресс в изучении флегмон, и потому был чрезвычайно удивлен, прочи-
тав статью Г. Нью и Д. Эрика (Gordon New и John Erich)

1

, в которой дан

обзор литературы и материалов клиники братьев Мейо. Оказывается, что
в этой знаменитой клинике руководствуются совсем иным принципом и ле-
чат флегмоны шеи ультраконсервативно: больным назначают строгий по-
стельный режим и ежечасно сменяемые согревающие компрессы. При за-
труднении глотания вводят зонд через нос, а при dyspnoe назначают паро-

вые ингаляции и кислород. Однако в 6 случаях пришлось прибегнуть к
трахеотомии. Маленькие разрезы делают только при появлении флюктуа-
ции или в тех случаях, когда при затянувшейся болезни есть основание
думать, что в глубине уже отграничился абсцесс. Ранние анатомические
разрезы отвергают на том основании, что при них инфицируются здоровые
ткани и возможно развитие вторичной инфекции. Но это же относится и ко
всем вообще операциям при гнойных процессах, и огромный опыт хирургов

вовсе не подтверждает правильности и серьезности таких опасений. При
последовательном проведении принципа консервативности вся гнойная хи-
рургия оказалась бы почти ненужной. Чрезвычайно часто нам приходилось
убеждаться в крайней необходимости и неотложности ранних анатомичес-

ких операций при флегмонах, и хотя в Рочестерской клинике из 267 боль-
ных с флегмонами шеи при консервативном лечении умерли только 8; но
6 трахеотомий я считаю серьезным возражением против консервативного ле-
чения и полагаю, что при флегмонах шеи трахеотомия никогда не должна
производиться. Нельзя, конечно, игнорировать и то важное обстоятельство,
что ранняя анатомическая операция в огромном большинстве случаев сразу
же освобождает больных от страданий, часто очень тяжелых, и приводит к

быстрому излечению, а при консервативном лечении их страдания и выздо-
ровление затягиваются надолго.

G o r d o n  N e w a.  J o h n  E r i c h . Deep infections ot the neck. Surg., gyn., obst., № 6, 1939.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 159

Консервативное лечение, конечно, вполне уместно во всех случаях, ког-

да нет тяжелых субъективных и объективных симптомов болезни. Я упоми-

нал уже о том, что иногда при операциях я не находил гноя, а только воспа-
ленные лимфатические железы. В таких случаях, конечно, вполне оправды-
вается консервативное лечение.

По сообщениям Рема (Roehm), Буана (Воупе) и Дорранса (Dorrance), в

некоторых случаях целлюлита, аденита, паротита и даже глубокой инфек-
ции шеи рентгенотерапия в раннем периоде дает отличные результаты.

Олден (Alden) и Буан, считаясь с частотой инфекции палочкой Венса-

на, применяют лечение неоарсфенамином, и в некоторых случаях воспали-
тельная опухоль исчезает без всякого другого лечения.

Мелени (Meleny) после операции флегмоны вливает в рану водную

взвесь Zinci peroxydati, после чего быстро исчезает зловоние, а бактериоло-
гическое исследование показывает быстрое уменьшение числа В. fusiformis,
спирохеты Венсана и анаэробных стрептококков.

Для полноты представлений о флегмонах шеи к этой главе надо приба-

вить то, что сказано о гнойных затеках на шее в главах о глубоких флегмо-
нах лица, о гнойных воспалениях в полости рта и глотки и об остеомиелите
позвоночника

1

.

1

 Лечение больных с флегмонами шеи должно осуществляться в условиях хирургического, жела-

тельно специализированного, стационара. Наряду с традиционными, необходимо использование совре-
менных средств топической диагностики (УЗИ, КТ), медикаментозного лечения и оперативных вмеша-
тельств, рекомендованных в данной главе В. Ф. Войно-Ясенецким (Ред. Н. В.).

ГЛАВА X

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Альмамед М. О., 20 лет, поступил в больницу 26/ХП 1919 г. Он имеет жалкий вид,

слаб и худ, очень измучен болезнью. У нижнего края левой большой грудной мышцы и на
переднемедиальной поверхности верхней трети левого плеча имеются разрезы длиной около
дюйма, сделанные на днях врачом; из них ручьем течет жидкий зеленоватый гной. Вся область
большой грудной мышцы болезненна, при ощупывании значительно плотнее, чем справа, кожа
на ней несколько лоснится. Моренгеймова ямка вполне сглажена, в подмышечной впадине
болезненная инфильтрация тканей. Рука приведена, и больной очень оберегает ее от всяких
движений. Температура утром и вечером 37°, пульс ПО. Анамнез совершенно неизвестен, так
как больной говорит только по-фарсидски, а переводчика найти не удалось.

В чем же сущность болезни? Опасно ли положение больного, не требу-

ется ли еще каких-либо мероприятий, кроме тех разрезов, которые ему уже
сделаны? Ответ на последние вопросы найдем в общем состоянии больного.
Хотя температура у него не выше 37°, но пульс ПО в 1 минуту, самочув-
ствие тяжелое и общее состояние плачевно. Уже из этого видно, что дело
обстоит серьезно; обильное истечение гноя из разрезов и резкая болезнен-
ность при малейшем движении плеча также свидетельствуют о серьезности
положения.

Если после вскрытия какого-либо гнойника нагноение быстро не пре-

кращается, если гной долго и упорно истекает в большом количестве, то это
всегда свидетельствует о том, что где-то в глубине имеется большое скопле-
ние гноя, не имеющего достаточного стока, а при таких условиях нагноение
неизбежно распространяется и больному грозит опасность пиемии. Резко
выраженное расстройство функций и крайняя болезненность при движениях

как нельзя более соответствуют предположению о глубоком и обширном на-
гноении.

Итак, положение больного опасно, сделанные разрезы не достигают

цели, требуются экстренные и решительные мероприятия. Какие же? Ответ
на этот вопрос может дать нам только вполне законченный и строго анато-
мический диагноз. Где же локализуется глубокий гнойник? Каковы пути, по
которым гной мог распространиться? Вся область грудной мышцы припухла,
и при ощупывании, помимо резкой болезненности, определяется значитель-

ная воспалительная инфильтрация грудной мышцы на всем ее протяжении.
Зыбления нигде нет, но это не значит, что под грудной мышцей нет гноя,
эта мышца и в нормальном состоянии настолько толста, что очень трудно
определить зыбление под ней, а при резко выраженном воспалительном уп-

лотнении и напряжении ее это становится и вовсе невозможным. Под боль-

шой грудной мышцей имеется выполненный рыхлой клетчаткой промежу-
ток, отделяющий ее от fascia coracoclavipectoralis. В этом-то spatum sub-
pectorale и может находиться гной. Такая флегмона под большой грудной
мышцей может представлять самостоятельную и первичную болезненную
форму, ибо в рыхлой клетчатке spatii subpectoralis могут встречаться лим-
фатические железки, находящиеся на пути иногда проходящих здесь лим-
фатических сосудов, и железки эти могут дать начало аденофлегмоне под

грудной мышцей.

Однажды я наблюдал флегмону в spatium subpectorale у семилетней

девочки как результат первичного острого остеомиелита III ребра. Однако

самостоятельные флегмоны под грудной мышцей представляют редкость, и