Очерки гнойной хирургии - часть 36

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 149

регионарная анестезия корешков шейного нервного сплетения еще недоста-
точно разработана и не особенно часто дает положительные результаты.
Кроме того, у нашего больного эти корешки, вероятно, уже омываются гно-
ем. Впрочем, нет основания особенно бояться наркоза, если оперирует опыт-

ный и технически ловкий хирург, ибо опасность асфиксии быстро устраня-
ется, когда дается сток гною

1

. Я сделал воротникообразный разрез Кохера,

обычный при операциях зоба, и быстро перерезал шейную фасцию с ее
венами и левые грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, не
разбирая при этом точно анатомических слоев, ибо все было пропитано и
спаяно воспалительным экссудатом. Тотчас же потек в большом количестве

серо-желтый гной. Исследование пальцем показало, что левая доля щитовид-
ной железы, пораженная зобом, почти вся омертвела и со всех сторон окру-
жена гноем, который проник вверх до уровня большого рожка подъязычной
кости, вбок — до больших сосудов, а внизу затек до середины задней повер-
хности рукоятки грудины и позади левого грудино-ключичного сочленения.
Впереди и позади перешейка и значительной части правой доли щитовидной
железы также имеются щелевидные продолжения гнойной полости. Омерт-
вевшую левую долю щитовидной железы, конечно, надо было удалить, но
сделать это было весьма непросто, ибо найти и перевязать артерии железы
в флегмонозной полости весьма трудно. Мне удалось довольно скоро пере-

вязать верхнюю щитовидную артерию, но нижнюю я найти не мог. Не оста-
валось ничего другого, как удалить зоб без предварительной перевязки этой
артерии; решиться на это было нетрудно, так как при омертвении зоба мож-

но было с большой вероятностью рассчитывать на то, что ветви нижней
щитовидной артерии тромбированы. Так и оказалось: после удаления зоба,
правда, появилось довольно сильное кровотечение, но не артериальное, и
его легко удалось остановить марлевой тампонадой. После удаления тампона
вся гнойная полость была рыхло выполнена марлей и на рану не наложено
ни одного шва. После операции больной почувствовал полнейшее облегче-
ние, воспалительный процесс быстро затих, и рана заживала без всяких ос-
ложнений. Через 5 недель больной был выписан совершенно выздоровевшим
с полоской грануляций на месте разреза.

Операция флегмоны при гнойном струмите может быть очень трудной и

опасной.

Домна Д., 46 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 19/Х 1918 г. Недели

3 тому назад она обратилась в амбулаторию больницы по поводу небольшого поверхностного
гнойника на левой стороне шеи, у верхнего края большого зоба (величиной с два кулака),
которым она страдает уже лет двадцать. Зоб уже давно достиг такой величины, но особенного
беспокойства больной не причинял. Абсцесс был вскрыт в амбулатории, но через день нача-
лось очень сильное кровотечение из раны, и больную пришлось принять в больницу. Крово-
течение повторилось еще раз, но больная долго не соглашалась на операцию. Нагноение рас-
пространялось по зобу, кожа над ним стала отечной и воспаленной. 27/X произведена опера-

ция под хлороформным наркозом. Вскрыта обширная подкожная и подфасциальная полость по
всей поверхности зоба и обнаружен глубокий затек под левой грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Для дренажа этого затека сделан разрез у заднего края этой мышцы, причем поране-
на внутренняя яремная вена. Быстро расширен разрез, перерезана мышца, рана затампониро-
вана до перевязки вены, но кровотечение не остановилось, а только уменьшилось. Перевязка
вены представляла огромные трудности, так как вена была сращена с очень толстой фиброз-

ной капсулой зоба и замурована в толстые слои воспаленной и отечной соединительной тка-

1

 В таких случаях лучше воспользоваться внутривенным наркозом (пентотал, гексенал) (Ред.).

150 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ни. Вена перевязана в двух местах в нижней ее трети и резецирована. Выделен утолщенный
вдвое отечный блуждающий нерв. По удалении сгустков крови из верхнего полюса зоба, где
был прежде вскрыт абсцесс, снова появилось сильное кровотечение из глубины зоба, времен-

но остановленное тампонадой. Перевязка верхней щитовидной артерии на обычном месте была
совершенно невозможна вследствие массы воспалительных сращений, поэтому пришлось от-
препаровать общую сонную артерию и начало наружной сонной и перевязать щитовидную
артерию у самого начала ее. Место прохождения нижней щитовидной артерии было вполне

доступно, но найти ее было нельзя, по-видимому, вследствие слабого ее развития или ано-

мального расположения. Распадающиеся мозговидные массы зоба удалены из очень толстой
фиброзной капсулы, и через последнюю обколота кровоточившая нижняя щитовидная арте-
рия. Полость зобной капсулы и вся рана выполнены марлей, и раны частично зашиты. К
концу операции, продолжавшейся около 2 часов, пульс очень ослабел; от большой потери
крови больная сильно побледнела. Внутривенно введен 1 л физиологического раствора, и
пульс улучшился, поверхностное дыхание стало нормальным. Вечером больная умерла.

Причиной ранения яремной вены в описанном случае было смещение

этой вены большим зобом и массивные воспалительные сращения вокруг нее.
Обратите внимание на серьезные воспалительные изменения в блуждающем
нерве. Это — пример вредного влияния глубоких флегмон шеи на важные
нервы, в ней проходящие. Иногда наблюдались изменения зрачков вслед-
ствие раздражения симпатического нерва. Воспалительный процесс иногда
переходит и на большие сосуды шеи, в особенности вены, и приводит к
тромбозу их. Примеры этого мы привели в главе о глубоких флегмонах

лица, здесь же сообщим еще одну яркую историю болезни.

Больной Юнус Ю., 41 год, доставлен в очень тяжелом состоянии. Дней 12 тому назад у

него появились без видимой причины боли в области нижнего конца правой грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы и повысилась температура; ему стало больно глотать, дыхание затруд-

нилось. Вечером в день поступления температура 38, Г, утром 37,3°; пульс 120. Отчетливо
флюктуирующая опухоль расположена в области правой доли щитовидной железы и нижней
трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа здесь красна и ощупывание очень болез-
ненно. Больной избегает всяких движений головой и держит ее слегка наклоненной вправо.
Левая доля щитовидной железы на ощупь вполне нормальна; зоба у больного не было. 26/XI
— операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Вытекло довольно много бурого зловонного гноя. Обследование пальцем пока-
зало, что полость расположена главным образом под нижним концом грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Она рыхло выполнена марлей. Вечером температура поднялась до 40°, а на

следующий день — до 39,8°. При перевязке 29/XI в ране найдено обширное омертвение
клетчатки, удалявшейся большими клочьями. Под конец удаления клочьев рана стала напол-
няться венозной кровью, но легкая тампонада марлей остановила кровотечение. На следую-
щий день больной был в полубессознательном состоянии, а вечером умер.

На вскрытии найден тромбофлебит v. jugularis internae на протяжении нижней трети ее

и небольшое отверстие в ее стенке, обширное омертвение клечатки переднего и заднего
средостения, надключичной ямки и даже клетчатки, расположенной под лопаткой; множе-
ственные абсцессы в обоих легких.

В этом случае имел место не только тромбофлебит, но и перфорация

вены. Реже происходят перфорации крупных артерий шеи. Monod собрал в

литературе 19 таких случаев; особенно часты они при скарлатинозных аде-
нофлегмонах. Кровотечения при перфорациях больших артерий бывают ог-
ромными, перевязка артерии в гнойной ране крайне трудна и даже невыпол-

нима; большинство больных умирает. Мне пришлось пережить один такой
случай. После удаления изъязвленной раковой опухоли на шее с перевязкой
наружной сонной артерии инфицированная рана рыхло тампонирована и не
зашита. Через неделю при перевязке из раны хлынула высоким фонтаном
толстая струя крови. Мои помощники совсем растерялись, и мне пришлось

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 151

действовать одному. Пальцем левой руки я зажал отверстие в сонной арте-

рии и одной правой должен был обнажить общую сонную артерию в грану-

ляционной ране, в которой невозможно было различить никаких анатоми-

ческих слоев. Это удалось сделать не повредив вены и блуждающего нерва.
После наложения провизорной лигатуры на артерию можно было видеть,
что культя наружной сонной артерии омертвела и образовалось большое
отверстие в стенке общей сонной артерии, из которого, несмотря на прови-
зорную лигатуру, сильно текла кровь. Она остановилась только после пере-

вязки артерии выше и ниже отверстия. Больной выздоровел.

Приведенная выше история болезни Юнуса Ю. представляет также при-

мер гнилостной анаэробной флегмоны шеи. Анаэробные и газовые флегмо-
ны на шее не представляют редкости, и мы наблюдали их много раз. Даже
аденофлегмоны бывают анаэробными, но чаще всего это — обширные перед-

ние флегмоны шеи. О флегмонах, занимающих большую часть передней об-

ласти шеи, мы уже говорили по поводу гнойного воспаления зоба. Но мы

наблюдали 5 случаев очень тяжелых, всегда анаэробных передних флегмон
шеи, имевших совсем иное происхождение. Нигде в литературе мне не при-
шлось найти упоминания о таких флегмонах, и я долго не мог понять их.
Общая для всех этих случаев и весьма своеобразная черта состоит в том,
что центральным и исходным пунктом флегмоны всегда является область
большого и малого рожков подъязычной кости, всегда в большей или мень-

шей степени обнаженной от надкостницы, а иногда и довольно глубоко изъе-

денной — по поверхности. Первый такой случай я счел за остеомиелит

подъязычной кости, но очень сомневался в возможности первичного
остеомиелита в такой маленькой косточке. Дальнейшие наблюдения выяс-
нили, что причиной этих флегмон всегда бывает гнойное воспаление боко-
вой бранхиогенной кисты шеи. Эти кисты помещаются именно в том месте,
в котором мы всегда находили исходный пункт флегмоны, и бывают сраще-
ны с большим рожком подъязычной кости, а часто также с влагалищем сон-

ной артерии и яремной вены. Один из больных нам рассказал, что в этом
месте у него много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо,
временами исчезавшая, а у другого здесь же была «железка», часто воспа-
лявшаяся. При операциях ни в одном случае мы не находили следов кисты,
но иначе и быть не могло, так как тонкостенная киста неизбежно разруша-
ется гнилостным воспалением.

Описывая впервые эту форму передних флегмон шеи, я должен привес-

ти истории болезни.

1. Федот К., 55 лет, пожарник, поступил 31/III 1936 г. Заболел 7 дней тому назад,

после того как сильно прозяб во время ночного дежурства. Наутро почувствовал боль при
глотании. До этого на шее ничего ненормального не замечал. С 29/Ш появилась опухоль шеи
и затруднение глотания. Температура 39,7°; пульс 140, самочувствие очень плохое. Вся перед-

няя область шеи занята огромной воспалительной опухолью, границы которой видны на
рис. 42. Особенно резко выступает в виде шаровидного бугра нижняя часть опухоли, и здесь
наиболее выражена эластичность, свойственная, впрочем, и всей опухоли. Флюктуации нигде
нет. Кожа над нижней половиной опухоли заметно покраснела.

1 /IV произведена операция под эфирным наркозом. Срединным разрезом вскрыта по-

лость, содержавшая гной с очень обильными пузырьками газа. Размеры полости оказались
гораздо меньше, чем границы наружной опухоли. Гнойная полость была хорошо отграничена

со всех сторон и под грудино-ключично-сосцевидные мышцы не простиралась. На дне ее про-
щупывалось обнаженное от надкостницы и глубоко изъеденное по нижнему краю тело подъя-
зычной кости. Передние мышцы шеи были отделены гноем от подъязычной кости. Membrana

152

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

hyothyreoidea была явно размягчена, но не перфорирована. От нее гной распространялся вниз
под mm. sternohyoideus и sternothyreoideus. Вдоль левого большого рожка подъязычной кости
гной распространялся в виде слепого мешка по направлению к fossa carotica, но здесь и
кончался. Палец проникал также недалеко под верхний край щитовидной железы. Централь-
ным местом и несомненным исходным пунктом флегмоны была подъязычная кость и membrana
hyothyreoidea. Гнойная полость промыта перекисью водорода и рыхло выполнена йодоформ-
ной марлей.

После операции температура ступенеобразно снижалась и с 6/IV стала нормальной.

Рана быстро очистилась и хорошо заживала. К 16/IV больной выздоровел.

2. Пелагея А., 33 лет, поступила 7/П 1936 г. Больна 6 дней. Вначале были стреляющие

боли в левом ухе, а затем появилась и постепенно увеличивалась опухоль на шее с левой
стороны. Все время была высокая температура, и теперь еще температура 39,3°, пульс 120.
В моче 0,396%о белка, до 12 лейкоцитов в поле зрения и единичные эритроциты. Вся перед-
няя область шеи занята воспалительной опухолью, делящейся на поперечно расположенные
отечные валики. Кожа такого ярко-красного цвета и краснота так резко обрывается по краям.
что при первом осмотре вечером 7/П была предположена рожа, тем более, что опухоль шеи

невелика и ее можно было принять за воспалитель-
ную инфильтрацию и за отек кожи и подкожной клет-
чатки. Ночью у больной гной прорвался в рот, и ут-
ром 8/II найдена воспалительная инфильтрация сли-
зистой оболочки в передней части левой половины
дна рта. Гной прорвался и на шее, где через малень-
кое отверстие вытекает буроватая вонючая жидкость.

8/Н операция под эфирным наркозом. Попереч-

ным разрезом расширено прободное отверстие, причем
вытекло около столовой ложки ихорозной жидкости с
пузырьками газа. Исследование пальцем показало, что
хотя гнойная полость и распространяется по передним
мышцам шеи, но внизу она хорошо отграничена, и
опасности перехода гноя в переднее средостение, по-
видимому, нет. Подъязычная кость в левой половине

ее тела, малый рожок и медиальная половина большо-
го рожка совершенно обнажены от надкостницы и
скелетированы. Membrana hyothyreoidea отделена гно-
ем от подъязычной кости на протяжении 1 см, и при
небольшом насилии можно проникнуть под нее паль-
цем в spatium hyothyreoepiglotticum. Отсюда палец
свободно проник в подчелюстную область и остано-
вился под краем челюсти, по-видимому, на m. mylo-
hyoideus. Сделан второй разрез по краю челюсти, про-
никающий через эту мышцу в дно рта. Здесь гноя не
было, но весьма вероятно, что он распространялся
вверх и вскрылся на дне рта именно по тому пути, по

Рис. 42. Больной Федот К.

Передняя флегмона шеи,

вызванная анаэробной ин-

фекцией (схема).

которому шел палец, введенный снизу, т. е. через spatium hyothyreoepiglotticum в подчелюс-
тную область и затем через m. mylohyoideus. Обе раны выполнены марлей, смоченной пере-
кисью водорода.

Посев гноя дал рост Streptococcus viridans. Конечно, он содержал и анаэробные бакте-

рии, но анаэробной культуры мы не могли получить. После операции быстро исчез белок в
моче, а через 10 дней стала нормальной и температура. Раны быстро очистились, и 2/111
больная выписана.

3. Василий Р., 68 лет, поступил 16/VII 1935 г. Заболел 1 /VII. В правой подчелюстной

области появилась воспалительная припухлость, которая постепенно превратилась в обшир-
ную флегмону шеи. С 1914 г. у больного была на правой стороне шеи, вблизи гортани, болез-
ненная «железа», которая часто воспалялась. Большая воспалительная опухоль с цианотично
покрасневшей кожей занимает всю переднюю область шеи. Ее границы: сверху — край ниж-
ней челюсти, справа и слева — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а внизу

она на два пальца не доходит до ключицы. Инфильтрат глубокий, твердый и болезненный, но
на уровне подъязычной кости определяется флюктуация. В последние дни — боль при глота-
нии. Общее состояние больного недурное, температура 39,4°, пульс 92, сердце расширено.