Очерки гнойной хирургии - часть 37

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

153

Операция 16/VII. Большим дугообразным разрезом Кохера для верхнего шейного тре-

угольника вскрыто глубокое скопление вонючего гноя, на дне которого прощупывался обнажен-
ный от надкостницы большой рожок подъязычной кости. Все анатомические слои пропитаны
мутным экссудатом. Сделан второй, такой же большой разрез ниже первого и параллельно ему.
Осторожной препаровкой пройдены все анатомические слои; здесь обнажены передние мыш-
цы шеи, пропитанные мутным экссудатом, и сосудистое влагалище сонной артерии и яремной
вены, в верхней части пропитанное гноем. Большие раны рыхло выполнены йодоформной мар-
лей. В гное бактериоскопически флоры не обнаружено; посев стерилен. Немедленно после
операции боли прекратились, а температура быстро упала до нормы. Через 2 дня по извлече-

нии тампонов раны были черны, гнилостно инфицированы, но очищение их шло быстро и хо-
рошо при перевязках с применением йодоформа, 2/VIII больной выписан выздоровевшим.

4. Михаил Л., 40 лет, поступил 30/Х 1934 г. Дней 10 назад начались боли в передней

области шеи, на уровне гортани, больше слева. Вскоре здесь появилась припухлость и посте-
пенно распространилась на всю переднюю область шеи. Кожа над ней ярко-красная, опухоль
была размягчена и флюктуировала в центре, над щитовидной железой. Верхняя граница опу-
холи на два пальца не доходит до подбородка, нижняя — на уровне яремной вырезки грудины,
боковые — у грудино-ключично-сосцевидных мышц. Общее состояние больного удовлетвори-
тельное, температура 38,8°, пульс 102. В том месте, где началось воспаление, у больного
много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, по временам исчезавшая. Попе-

речным разрезом шеи вскрыта большая гнойная полость в spatium viscerale, с наиболее глубо-
кой бухтой вверху и слева от гортани. В этой бухте отчетливо прощупывалась подъязычная
кость, большой и малый рожки которой были обнажены от надкостницы.

При первой перевязке рана имела некротический вид, но быстро очистилась, и на 8-й

день больной выписан.

Что эта форма передних флегмон начинается именно в том месте, где

локализуются боковые бранхиогенные кисты, с особенной ясностью пока-
зывает наш пятый случай, относящийся к 1916 г.

5. У Алексея 3., 9 лет, за 7 дней до поступления в

Переславскую земскую больницу среди полного здоровья
и без видимой причины появилась болезненная припух-
лость на левой стороне шеи, общее недомогание и жар, а
накануне поступления дыхание стало несколько затруднен-
ным. Над левой пластинкой щитовидного хряща и дальше
вверх, по направлению к подъязычной кости, определяет-
ся припухлость величиной почти с куриное яйцо, эласти-
ческой консистенции, мало болезненная. Кожа над этой
опухолью не изменена, но выше нее, до угла челюсти —

студенистый отек подкожной клетчатки. При ларингоско-
пии виден большой абсцесс в vallecula epiglottica sinistra,
отодвинувший вход в гортань в правую сторону, и значи-
тельный воспалительный отек впереди надгортанника. Тем-
пература 38°, общее состояние удовлетворительное. 4/Н
под бромэтиловым наркозом сделан поперечный разрез над
опухолью и выпущено большое количество зловонного
гноя. Пальцем обследована глубокая гнойная полость. Ока-

залось, что она окружает со всех сторон левый большой
рожок подъязычной кости и продолжается дальше кверху
до надгортанника, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum.
Малый рожок обнажен от надкостницы и торчит в виде
колючего шипа. Полость выполнена марлей. Уже на следу-
ющий день наступило улучшение. Выздоровление прошло
быстро и без осложнений.

Рис. 43. Больная Е. Флегмо-

на шеи, исходящая из нагно-

ившейся передней бранхио-

генной кисты (схема).

Заштрихована область воспали-

тельного инфильтрата; на левой

стороне — распространение ин-

фильтрата такое же.

Не только боковые бранхиогенные кисты, но и передние могут при на-

гноении давать начало флегмонам шеи. Так было у девочки, изображенной
на рис. 43.

154

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В передней области шеи, кроме описанных выше тяжелых разлитых

флегмон при гнойном струмите и нагноившихся бранхиогенных кистах, на-
блюдаются еще редкие, но интересные в клиническом отношении ограни-
ченные флегмоны, периларингеальные и в spatium interaponeuroticum supra-
sternale Gruberi.

Начнем с последней формы.
В 1867 г. Грубером было подробно описано особое межфасциальное про-

странство в самой нижней части переднего отдела шеи. Поверхностная шей-
ная фасция на несколько сантиметров выше яремной вырезки грудины рас-
щепляется на два листка, из которых передний прикрепляется к переднему

краю яремной вырезки, а задний — к заднему. В сагиттальном разрезе про-
межуток между этими листками имеет форму треугольника с острой верши-

ной, обращенной вверх; основание тре-
угольника составляет яремная вырезка
грудины (рис. 44). Если распрепаровать
это пространство спереди, удалив пе-
редний листок фасции, то оно будет

Рис. 44. Spatium interaponeuroti-

cum suprasternale на сагиттальном

разрезе.

Рис. 45. Spatium interaponeuroti-

cum suprasternale при препаровке

спереди. Зонд проникает в saccus

caecus Gruberi.

иметь также треугольную форму (рис. 45), но основание треугольника здесь
находится вверху, а закругленная вершина — внизу.

Spatium interaponeuroticum suprasternale имеет два боковых слепых про-

должения позади нижних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц

(saccus caecus Gruberi). Эти слепые дивертикулы соединяются с надгрудин-
ным межфасциальным пространством довольно узкими ходами.

Все пространство Грубера выполнено рыхлой жировой клетчаткой, в

которой находятся 2-5 лимфатических железок. Кроме того, в него входят
нижние концы передних яремных вен и здесь поворачивают кнаружи, в
saccus caecus Gruberi, где соединяются с нижним концом наружной яремной
вены. Эти горизонтальные части передних яремных вен соединены между
собой анастомозом, вместе с которым они образуют arcus venosus juguli,
находящийся целиком в spatium interaponeuroticum и его дивертикулах

(sacci caeci).

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 155

Лимфатические железки, находящиеся в этом надгрудинном промежутке,

могут инфицироваться через vasa afferentia из вышележащих желез и дать на-
чало аденофлегмоне в промежутке. Такие случаи редки, и у Поульсена на 530
флегмон шеи встретилось лишь 5 таких случаев. Мне пришлось наблюдать
один вполне типичный случай и второй, в котором глубокая передняя флегмона
шеи, по-видимому, началась в spatium interaponeuroticum и, разрушив его зад-

нюю стенку, широко распространилась в spatium viscerale шеи.

У Александра М. на лице появились гнойные эктимы, а вслед за ними в подчелюстной

области 5 дней тому назад появилась болезненная припухлость величиной с вишню. Была
небольшая лихорадка. Скоро припухлость под челюстью исчезла, но появилась боль в ниж-

ней части шеи, затруднились движения головы и глотание. При поступлении в Институт
неотложной помощи вся fossa suprastemalis была занята твердым болезненным инфильтратом,
над которым кожа слегка покраснела. Ясно определяется, что инфильтрат этот распространя-
ется в области нижнего конца правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а слева конча-
ется у медиального края этой мышцы. Распознан гнойник в spatium interaponeuroticum supra-
sternale Gruberi; сделана операция под местной анестезией. Поперечный разрез проходил че-
рез инфильтрированную клетчатку, спаянную с поверхностной фасцией, и вскрыл гнойник
именно там, где предполагалось, в spatium interaponeuroticum и его продолжении под правую
грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Гной был густой, желтоватый, как при аденофлегмо-
нах; его было всего около половины чайной ложки.

Чтобы познакомиться с флегмонами в окружности гортани, разберем

две редкие истории болезни.

1. Константин Р., 61 года, поступил 18/IX 1936 г. С июня что-то в горле мешало. Все

лето носил резиновую обувь, и ноги сильно потели; вечером ходил босиком и ощущал охлаж-
дение ног. Раньше больной постоянно надевал на шею кашне, и только летом этого года снял
его, но часто ощущал охлаждение шеи. В первых числах сентября началось затруднение гло-
тания вследствие боли с левой стороны гортани: постепенно все больше и больше затрудня-
лось дыхание. 10/IX был сильный приступ удушья, и с тех пор дыхание очень затрудненное,

стерторозное. 15/IX больной поступил в терапевтическое отделение. При осмотре 20/IX
было найдено заметное увеличение гортани в объеме, но она была свободно подвижна. При
ощупывании — боль с левой стороны гортани. Ларингоскопия: надгортанник отечен, смор-
щен, резко сужен и отклонен вправо, слизистая незначительно гиперемирована. Диагноз ла-
ринголога: отек гортани, вероятно, на почве сифилиса. Назначена трахеотомия, но ввиду вре-
менного улучшения дыхания она была предпринята только 23/IX. Был сделан разрез для
нижней трахеотомии, но в клетчатке при обнажении дыхательного горла найдено немного
гноя. Гной натекал сверху, и при обследовании пальцем обнаружено ограниченное скопление
его перед гортанью. Дыхательное горло не вскрыто, и в рану введен марлевый выпускник.
После этой операции наступило значительное улучшение дыхания, но 30/IX оно опять резко
ухудшилось. Замечена небольшая опухоль на правой стороне гортани и в области подъязыч-
ной кости, выпячивающаяся в виде округлого, очень чувствительного возвышения. Истече-
ние гноя через рану, произведенную для трахеотомии, прекратилось. Распознан гнойник на

правой пластинке щитовидного хряща, между ним и m. thyreohyoideus, и немедленно сделана
операция под местной анестезией: небольшой дугообразный разрез непосредственно ниже
правого рожка подъязычной кости. После разреза подкожной мышцы и поверхностной фасции
обнажены mm. sternohyoideus и omohyoideus; после перерезки этих двух мышц и лежащего
под ними m. thyreohyoideus вытекло под напором приблизительно 10 мл густого гноя. Иссле-

дование пальцем показало, что гнойная полость была именно там, где предполагалось: между

щитовидным хрящом и m. thyreohyoideus. Палец проникал кзади от подъязычной кости и в
глубине ощущал податливую слизистую оболочку глотки. В рану введена дренажная трубка.

После операции быстро улучшилось дыхание, речь и глотание. 7/Х у больного был

озноб и опять затруднилось дыхание. 10/Х ларингоскопия показала увеличение отека надгор-
танника. 13/Х на повязке довольно много гноя, и потому рана была расширена тупым инстру-
ментом, после чего из глубины вытекло около половины чайной ложки гноя. В рану введена

половина дренажной трубки, разрезанной по длине. Наступило большое улучшение, и 22/X

больной выписан в отличном состоянии. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка

15*

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

2. Иван П., 27 лет, поступил 7/Ш 1937 г. Болен 5 дней. По неизвестной причине на

шее спереди появилась припухлость и немного затруднилось глотание. Изо дня в день состо-
яние больного ухудшалось, держалась высокая температура с ознобами, опухоль шеи все уве-
личивалась. Теперь на передней ее стороне имеется разлитая, довольно твердая опухоль, по
распространению почти точно соответствующая trigonum inlrahyoideum; только внизу она на
палец не доходит до яремной вырезки грудины. Опухоль несколько подвижна в боковом на-
правлении. Голос у больного слегка хриплый, глотание немного затруднено. Температура 39°,
пульс 76.

8/Ш сделан разрез на средней линии шеи, от подъязычной кости до яремной ямки. Нож

проникал через отечные и воспалительно-инфильтрированные ткани, из которых вытекало
небольшое количество мутного серозного экссудата. Только на глубине 2 см в верхней части
разреза показалась тонкая струйка жидкого гноя. Разрез еще немного углублен, и тогда с
левой стороны показалось отверстие диаметром около 3 мм, из которого вытекал гной. В это
отверстие введен желобоватый зонд, и гноя стало вытекать еще больше. Такое же отверстие

было и на правой стороне разреза, но из него гной не вытекал и при введении зонда. Оба эти
отверстия расширены скальпелем и пальцем; при этом с левой стороны вытекло еще довольно
много гноя. Трудно было точно определить пальцем в толстой резиновой перчатке, что со-
ставляло дно гнойной полости с левой стороны, но, по-видимому, это была левая пластинка
щитовидного хряща. В гнойную полость введен марлевый выпускник. Через 10 дней больной
выздоровел.

Каков же патогенез этих редких флегмон?
На поверхности membranae hyothyreoidae, между ней и щитовидно-

подъязычными мышцами, расположена слизистая сумка, описанная Буайе
(Воуег). Она образуется вследствие постоянных движений гортани и подъ-

Рис. 46. Гортань с по-

крывающими ее мышца-

ми. Зонд введен в слизи-

стую сумку Воуег.

Рис. 47. Слизистая

сумка Воуег (заштри-

хована).

язычной кости при глотании (рис. 46 и 47). Как и всякая другая слизистая
сумка, bursa serosa Boyer может воспаляться или из нее образуется хрони-
ческая гигрома. Воспаленная тонкостенная сумка может дать в ее окружно-
сти начало флегмоне. На поверхности bursae Boyer часто можно найти ма-
ленькую лимфатическую железку, которая тоже может быть источником
флегмоны, начинающейся под m. thyreohyoideus, т. е. как раз там, где мы ее
нашли в нашем первом случае. Небольшая группа железок расположена так-
же на передней поверхности гортани, в промежутке между щитовидным и

перстневидным хрящом. Все эти железки получают лимфу из гортани.
Вспомните, что больной Константин Р. имел привычку кутать шею, а неза-