Очерки гнойной хирургии - часть 35

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

145

сцевидной мышцы, непосредственно под шейной фасцией (fascia colli
superficialis). Ранение этой крупной вены (здесь она имеет толщину каран-
даша) опасно не только само по себе, но и потому, что может послужить
причиной смертельной воздушной эмболии.
Ввиду этого разрез обязательно должен про-
ходить на 1-2 см позади края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы. Конечно, этот

Рис. 39. Ребенок А. Подчелюстная

флегмона с обширными подкож-

ными гнойными затеками (схема).

Рис. 40. Больной У. Гнилост-

ная подчелюстная флегмона на

почве длительной латентной

инфекции в кости (схема).

край не виден и недоступен ощупыванию при наличии воспалительной опу-
холи, но его можно определить, проведя прямую линию от заднего края
сосцевидного отростка до границы средней и медиальной трети ключицы.
Разрез, конечно, надо делать осторожно препарируя.

Аденофлегмоны, ограничивающиеся только подчелюстной областью и не

имеющие отношения к верхнему шейному треугольнику, бывают гораздо
реже, чем исходящие из верхней группы глубоких шейных желез. Это объяс-
няется тем, что из полости рта, носа и глотки, откуда чаще всего проникают
гноеродные микробы, лимфатические сосуды поступают в задние подчелюст-
ные железы и передние железы верхней группы глубоких шейных. Только
в подчелюстной области флегмона образуется лишь тогда, когда она исходит
из передних подчелюстных желез, в которые поступают лимфатические со-
суды из средней части лица, губ, подбородка. Из последних областей могут
быть инфицированы и подбородочные железы, помещающиеся между перед-

ними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, и тогда возникает так
называемая подбородочная флегмона, обозначенная на нашей схеме как чет-
вертая локализация. Экземы и экскориации в области рта встречаются пре-
имущественно у маленьких детей, и потому чистые формы подчелюстной и
подбородочной аденофлегмон можно причислить к детским болезням. Вскры-
тие таких флегмон не представляет никаких трудностей и опасностей, ибо
разрез от подбородка до подъязычной кости при подбородочной флегмоне,
расположенный строго на средней линии, не может повредить никаких сосу-

146

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дов и нервов. Хотя в подчелюстной области железы расположены вдоль

крупных сосудов (a. maxillaris externa, v. facialis, а. и v. submentalis), тем не

\,

Рис. 41. Топография подчелюстной области (полусхематически).

менее при должной осторожности повреждение этих сосудов тоже вряд ли
возможно, ибо они расположены на дне гнойной полости, а для вскрытия
гнойника нужно разрезать лишь кожу, m. platysma myoides и фасцию, под
которой непосредственно и будет обнаружен гной. Однако всегда необходи-
мо располагать разрез впереди от места, где происходит перегиб наружной
челюстной артерии и лицевой вены через край челюсти, которое соответст-

вует переднему краю m. masseter (рис. 41). Это необходимо потому, что
v. facialis расположена или непосредственно под фасцией, или даже в толще
ее. Вскрывая аденофлегмону, вы, конечно, не можете различить отдельные
анатомические слои и ни подкожной мышцы, ни фасции в воспалительном

инфильтрате не увидите; но если будете держаться кпереди от челюстных
сосудов, то при раннем разрезе смело можете углубляться ножом в значи-
тельную толщу инфильтрированных покровов гнойника: в более же позднем
периоде, когда уже имеется размягчение и покраснение кожи, разрез пред-
ставляет самую простую задачу, и тогда вы можете не считаться с положе-
нием челюстной артерии или лицевой вены.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 147

Значительно реже наблюдаются аденофлегмоны, исходящие из нижней

группы глубоких шейных желез. Железы эти расположены под нижним кон-
цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в углу слияния яремной и под-
ключичной вен, они являются последним этапом для лимфатических сосудов
головы, шеи, верхней конечности и груди, так как последние непосредствен-
но поступают в верхние шейные, подмышечные, под- и надключичные желе-
зы, и только vasa efferentia этих желез несут лимфу в нижнюю группу

глубоких шейных желез. Вследствие этого аденофлегмоне под нижним кон-
цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы почти всегда предшествует вос-
паление желез, служащих первым этапом.

22/X1I 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу поступил Дм. Л., 26 лет, приехав-

ший из поселка в тяжелом состоянии. Весь передний отдел шеи у него занят большой при-
пухлостью величиной почти с два кулака, наиболее выдающейся слева от средней линии.
Кожа над этим участком красна и отечна, над нижней ее половиной, особенно слева, ясно
определяется зыбление. Верхняя граница опухания немного выше подъязычный кости, ниж-
няя — несколько заходит на грудину, боковые — соответствуют передним краям грудино-
ключично-сосцевидных мышц; при ощупывании опухоль очень болезненна. Последние 4 дня

сильно затруднены дыхание и глотание. Больной говорит хриплым голосом и тщательно избе-
гает всяких движений головой; он не находит себе места от страданий и просит поскорее
сделать операцию. Температура 38,3°, пульс 120. В моче следы белка.

Ясно, что у больного тяжелая флегмона шеи, но, как видите, совсем не

похожая на те формы флегмоны, которые мы до сих пор рассматривали.
Расспрос больного дал нам весьма ценные сведения для выяснения проис-
хождения этой флегмоны. Он рассказал, что более года тому назад у него

начал расти зоб, локализовавшийся в левой доле щитовидной железы и
постепенно достигший величины яблока; опухоль была подвижна и никакого
беспокойства больному не причиняла. Двадцать восемь дней тому назад он
был в охране против разбойничьей шайки и думает, что простудился; в
зобной опухоли начались боли, появилась лихорадка, и с каждым днем бо-
лезнь все усиливалась.

Этот рассказ сразу же наводит нас на мысль о гнойном воспалении зоба.

И в нормальной, и особенно в пораженной зобом щитовидной железе, очень
обильно снабжаемой кровью, воспалительные процессы вообще, особенно

гнойные, не представляют большой редкости. Почти всегда это бывают гема-
тогенные тиреоидиты или струмиты, с патологоанатомической стороны
представляющиеся в виде одного крупного гнойника или нескольких мелких
в толще железистой ткани. Из различных форм зоба чаще всего гнойным
воспалением поражаются кистозные или узловатые зобы, и тогда нагноение
находят в толще зобного узла или кисты. Пока гнойный процесс ограничи-
вается щитовидной железой, он проявляется при тиреоидите в виде болез-
ненного припухания пораженной доли железы, а при зобе — в виде быстро-
го увеличения объема зоба и сильной болезненности его. И в том, и в

другом случае опухоль при глотании перемещается, и ее можно передвигать

вместе с дыхательным горлом и гортанью. Кожа над такой опухолью может
остаться неизмененной или только краснеет, становится слегка отечной и
менее подвижной, чем в нормальных условиях. При дальнейшем развитии
болезни гной выходит за пределы щитовидной железы, и это может про-

изойти в различных формах. Хуже всего, если гнойник вскрывается в ды-

хательное горло, ибо тогда больной может внезапно умереть от асфиксии;

148 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нехорошо также, если гнойник прорвется в пищевод, ибо гной при этом
может попасть не только в просвет пищевода, но и образовать затек по
поверхности его, и тогда больной погибнет от гнойного медиастинита. Нако-
нец, гной может распространиться из щитовидной железы в глубокую рых-

лую клетчатку шеи, выполняющую те промежутки, которые остаются в
spatium viscerale между заложенными там органами.

Spatium viscerale — самый важный с патологоанатомической точки зре-

ния межфасциальный промежуток шеи. Это обширное пространство, ограни-
ченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади глубо-
кой фасцией, которая покрывает шейные позвонки и расположенные на них
mm. longi capitis et colli. В этом пространстве заложены глотка, пищевод,
гортань и дыхательное горло, щитовидная железа, сонные артерии и ярем-
ные вены, блуждающие и симпатические нервы и глубокие лимфатические

железы. Органы эти продолжаются вниз, в грудную полость, а вверх (сосу-
ды и нервы) — в зачелюстные ямки и к основанию черепа, и потому рых-
лая клетчатка spatii visceralis, окружающая все заложенные в нем органы,

непосредственно сообщается с клетчаткой переднего и заднего средостения,
а вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и spatii parapharyngei; в сторо-
ны она непосредственно переходит в клетчатку regionis colli lateralis.

Вы понимаете поэтому, какие обширные и опасные затеки может обра-

зовать гной, вышедший за пределы щитовидной железы, в окружающую ее
клетчатку. Таковы анатомические пути распространения гноя из щитовид-
ной железы, таковы теоретические возможности и этого распространения.
Что же можем мы предполагать у нашего больного? Очевидно, что гной

распространился далеко. На это указывает много признаков, но прежде все-
го очень значительная величина воспалительной опухоли, далеко выходящей
за пределы зоба. Уже по этой опухоли можно предполагать, что гной омыва-
ет щитовидную железу со всех сторон и распространяется в spatium vis-
cerale шеи. Об этом же свидетельствует значительное ограничение движе-
ний головы и затруднения дыхания и глотания.

Значительная длительность болезни, тяжесть общих симптомов (темпе-

ратура, пульс, боли) также находятся в полном соответствии с предположе-
нием об обширном распространении гноя.

Имеется еще один симптом, на который следует обратить внимание:

хриплый голос больного. Хрипота может зависеть от коллатерального воспа-
лительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани гортани или от
неврита, омываемого гноем возвратного нерва; нужно думать о левом п. ге-
currens, ибо явным образом воспалительный процесс исходит из левой доли

щитовидной железы. Конечно, точную причину хрипоты легко было бы вы-
яснить ларингоскопией, но при столь тяжелой флегмоне шеи исследование
гортани было бы не только очень тягостным для больного, но и опасным, так
как оно могло бы вызвать внезапную тяжелую асфиксию. Нам нет особой
надобности точно устанавливать причины асфиксии, ибо и отек гортани, и

парез возвратного нерва одинаково свидетельствуют о распространении гноя
в клетчатке spatii visceralis.

Как же оперировать больного? Прежде всего, конечно, операция совер-

шенно неотложна, и я сделал ее немедленно по поступлении больного. При
затруднении дыхания, при ослаблении деятельности сердца было бы, конеч-
но, желательно избежать наркоза, но, к сожалению, его нечем заменить, ибо