Очерки гнойной хирургии - часть 34

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

141

гноя. Воспалительная опухоль медленно уменьшалась и вполне исчезла лишь
ко времени выписки, через 3 недели.

Дважды я ошибочно принял за глубокие флегмоны большие опухоли

лимфатических желез при дифтерите. В обоих случаях картина дифтерита

была настолько неясна, что в одном из них

даже после вскрытия и гистологического ис-

следования патологоанатом не был вполне уве-
рен в диагнозе.

Хуже, если остается нераспознанной глу-

бокая флегмона шеи там, где она есть. Так
было у больного Фу-Ю.-В., который обратился

к нам через месяц после начала болезни.

Твердая опухоль на шее, сопровождавшаяся болями

и высокой температурой до 40°, появилась без установ-
ленной причины, постепенно увеличивалась и состояние
больного ухудшалось. Все хирурги и ортопеды, видевшие
больного, ставили диагноз туберкулеза желез и назначи-
ли консервативное лечение. Их не убедил даже резуль-
тат пробного прокола, при котором получен гной с гемо-
литическим стрептококком, и они все-таки отказывались
оперировать. При операции мы нашли обширную гной-
ную полость под грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цей, простиравшуюся от сосцевидного отростка до клю-
чицы. За пределы мышцы гной вышел вперед, под кожу,
до самой яремной ямки и назад, под фасцию, в надклю-
чичную ямку. Больной выздоровел лишь через 36 дней.

Рис. 35. Больной Я. Острый

лимфаденит и серозный пери-

аденит, симулировавший глу-

бокую флегмону шеи (схема).

Обычную, весьма частую форму флегмон шеи представляют аденофлег-

моны, т. е. более или менее ограниченные гнойники, исходящие из лимфа-
тических желез. Первое, что надо знать и твердо помнить о них, это то, что
гнойники всегда бывают подфасциальными, ибо все лимфатические железы

шеи (за исключением небольшой группы их на поверхности верхней части
грудино-ключично-сосцевидной мышцы) расположены под шейной фасцией.
В огромном большинстве случаев аденофлегмоны локализуются в подчелю-
стной области или под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, гораздо реже — под нижним концом этой мышцы или в regio submen-
talis между передними брюшками двубрюшных мышц. Типичное расположе-

ние гнойников показано на рис. 36 различными кружками. Наиболее много-

численна и важна верхняя группа глубоких шейных желез, расположенных
под верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на поверхности
внутренней яремной вены и позади ее. В эти железы поступает лимфа из
полости рта, носа, глотки, где так обычны воспалительные процессы.

После ангины, например, у больного начинается боль в верхней части

шеи, вблизи угла челюсти. Вскоре здесь появляется припухлость, с каждым

днем нарастающая, а вместе с тем усиливается и боль. Весьма характерно

медленное развитие болезни и отсутствие тяжелых общих симптомов. Обыч-
но больные обращаются к хирургу через месяц после начала болезни, прав-
да, измученные болями и бессонными ночами, но с хорошим пульсом и не
особенно высокой температурой. Не раз я наблюдал даже почти безлихора-

дочное течение болезни. При осмотре вы найдете большую, твердую, очень

болезненную опухоль, занимающую всю верхнебоковую часть шеи. Важно

142

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

и характерно, что кожа над ней часто сохраняет нормальный цвет и только
отечна. Это зависит от глубокого расположения гнойника под мышцей и

фасцией. По этой же причине вы
не найдете в большинстве случаев
флюктуации даже через месяц пос-
ле начала болезни. Весьма харак-
терно положение головы больного,
он тщательно оберегает ее от ма-
лейших движений и держит накло-

ненной в больную сторону и слег-
ка повернутой в противоположную.

Такова обычная, весьма харак-

терная картина аденофлегмоны, ис-
ходящей из верхней группы шей-
ных желез. Для правильного хирур-
гического лечения необходимо бо-
лее детально выяснить, где именно
надо искать гной, имеется ли в

данном случае первая или вторая
локализация нашей схемы (рис.

36). Часто бывает нетрудно решить
этот вопрос по наибольшей болез-
ненности и наибольшей эластично-
сти в области переднего или задне-

1* локализация

\29локализация

\4?локализация

\ SB локализация

138 локализация

Рис. 36. Различные локализации
шейных аденофлегмон.

го края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы. Следует также прини-
мать во внимание и этиологию аде-
нофлегмоны. Так, если она являет-
ся осложнением ангины, то нагное-
ние всегда исходит из передних же-

лез верхней группы глубоких шейных и из задних подчелюстных желез, т.
е. имеет место вторая локализация. Если же исходным пунктом была какая-

нибудь гнойная сыпь в области уха или затылка, то будет иметь место пер-
вая локализация гнойника. Распространение воспалительной опухоли более
вперед или более назад также даст нам нужное указание на локализацию
гнойника.

Если гнойник расположен ближе к заднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, то вскрывать его нужно разрезом вдоль этого края.
При этом, конечно, необходимо руководствоваться анатомическими сообра-
жениями, из которых важнейшее — возможность повреждения rami externi
п. accessorii Willisii.

Этот нерв, выходя из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы в

regio colli lateralis, пересекает задний край ее несколько ниже границы меж-

ду верхней и средней третью его, поэтому разрез можно делать только на

протяжении верхней трети. Так как при операции необходимо проникнуть
пальцем под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, то надо знать, что зад-
ний край ее на протяжении верхней трети, т. е. как раз там, где должен
быть сделан разрез, соединен фиброзной тканью с подлежащей мышцей  ( т .
splenius capitis). Ввиду этого и вследствие значительной нередко толщины

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

143

воспалительного инфильтрата разрез иногда бывает довольно глубоким; не
бойтесь, однако, делать его, так как вы ничего не повредите, если будете
твердо помнить о добавочном виллизиевом нерве.

Рис. 37. Больной Ч. Пределы распрос-

транения и размеры гнойной полости

при нетяжелой аденофлегмоне, исходя-

щей из верхней группы глубоких шей-

ных лимфатических узлов (схема).

Рис. 38. Больной С. Разрезы при

тяжелой аденофлегмоне шеи, исхо-

дящей из верхней группы глубоких

лимфатических узлов (схема).

Вскрытие гнойника, расположенного под передним краем грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы и в верхнем шейном треугольнике, также не

представляет трудностей. Здесь должны быть разрезаны только кожа и шей-
ная фасция, под которыми непосредственно вы найдете скопление гноя.
Правда, в области разреза находятся крупные вены (v. facialis communis, v.
thyreoidea superior, v. lingualis) и сонная артерия с пересекающим ее подъя-
зычным нервом (п. hypoglossus), но сосуды эти расположены на дне гнойни-
ка, и при осторожном разрезе им не грозит опасность. Гнойная полость, ко-
нечно, должна быть обследована пальцем и дренирована резиновой или стек-
лянной трубкой или марлевым выпускником. После такой операции, произ-
водимой под местной анестезией или под эфирным опьянением, все болез-
ненные явления быстро стихают, воспалительная опухоль с каждым днем
тает, кривошея вскоре исчезает.

Рис. 37 показывает величину и положение опухоли и размеры гнойной

полости при обычной, нетяжелой аденофлегмоне, исходящей из верхней
группы глубоких лимфатических желез (вторая локализация нашей схемы).
Они вскрываются разрезом вдоль верхней половины переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Но бывают и тяжелые флегмоны в этой об-
ласти, требующие больших операций, как у больного, изображенного на
рис. 38. У него флегмона началась вследствие инфекции десневого кармана
при прорезывании зуба мудрости и в течение 4 дней дала опасную картину
болезни. Воспалительная опухоль занимала большую часть правой стороны
шеи. Отек распространялся на всю щеку и нижнее веко; было почти полное
сведение челюстей, высокая температура и ознобы. При операции была най-

144 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дена большая гнойная полость, центром и исходным пунктом которой была

верхняя группа глубоких желез (gl. caroticae), которые найдены омертвев-
шими и секвестрированными. Полость доходила до щитовидного хряща и
подъязычной кости, а вверху прощупывалась внутренняя поверхность угла
челюсти и крыловидная мышца. В гное был найден Streptococcus viridans.
Выздоровление шло не так быстро и гладко, как при доброкачественных
аденофлегмонах.

Причиной подчелюстных аденофлегмон чаще всего бывает инфекция из

кариозных зубов. Очень часто они наблюдаются при скарлатине и дифтерии
и тогда сопровождаются некрозом клетчатки и фасции. В главе о глубоких
флегмонах лица мы говорили, что подчелюстные флегмоны могут быть вто-
ричным затеком при первичной флегмоне парафарингеального пространства.
В 12% своих случаев Поульсен (Poulsen) наблюдал затеки гноя из подче-
люстной области в trigonum caroticum вдоль общей лицевой вены или на-
ружной челюстной артерии. У маленьких детей не особенно редко подчелю-
стная флегмона осложняется подкожными затеками на щеку и шею. Рис. 39
иллюстрирует эксквизитный случай такого рода: подкожные затеки заняли
всю околоушную область, нижнюю часть височной, часть щеки, а на шее
далеко вышли за пределы подчелюстного треугольника.

Редкий случай флегмоны, занимавшей почти всю правую подчелюст-

ную область, часть левой и всю подбородочную область, представлен на
рис. 40. Над краем челюсти виден рубец от воспалительного процесса в
кости, имевшего место 15 лет тому назад. Гнилостная флегмона была ре-
зультатом вспышки так долго дремавшей инфекции. На дне гнойной полости
прощупывались щитовидный хрящ и подъязычная кость, нигде, однако, не
обнаженные. Вверху палец неглубоко проникал между расслоенными гноем
передними брюшками двубрюшных мышц к дну полости рта через отчасти
разрушенный гноем m. mylohyoideus. Прощупывались также край и внутрен-

няя поверхность тела челюсти, покрытые надкостницей.

Так обстояло дело у Адрж. Г., поступившего в Ташкентскую городскую больницу 30/XI

1920 г. Месяц тому назад у него появилась болезненная припухлость в верхнем шейном тре-

угольнике; под влиянием согревающих компрессов она вскоре исчезла, но затем появилась
новая припухлость в другом месте, под нижним концом левой грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, и постепенно увеличивалась. Теперь она распространилась довольно далеко в над-
ключичную ямку и у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы размягчилась и
флюктуирует; однако во всех других местах она очень тверда. Кожа над припухлостью сине-
багрового цвета, голова сильно наклонена в больную сторону и повернута в здоровую; боль-
ной оберегает ее от всякого движения. Температура 37,6°, пульс 96. 1/ХИ — операция под
эфирным опьянением. Разрезом на месте флюктуации вскрыто скопление гноя под нижним
концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы; мышца эта была сильно склерозирована, а лим-
фатические железы под ней размягчены. Гнойная полость дренирована марлевым выпускником

и быстро зажила при нормальной температуре. Кривошея скоро исчезла, и через 10 дней
после операции больной выписан выздоровевшим.

В этом случае операция не представляла никаких затруднений, так как

гнойник близко подошел к коже. Если бы, однако, пришлось оперировать
раньше, когда не было еще флюктуации, необходимо было бы считаться с
очень серьезной опасностью повреждения наружной яремной вены, которая
в нижней своей трети проходит вдоль заднего края грудино-ключично-со-