Очерки гнойной хирургии - часть 40

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 165

лась. 6/1 сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (10 мл), но
никакого заметного действия это не оказало. Температура продолжала резко

колебаться, и только с 13/1 стала субфебрильной. Больной все больше и
больше слабел, а истечение гноя из ран было все еще очень обильным. По-
ложение было отчаянное, — было ясно, что больной умрет, если не удастся
прекратить нагноение. Для этого оставалось последнее героическое сред-

ство — удаление всего плечевого пояса, руки с лопаткой и ключицей. Если
бы больной перенес эту крайне тяжелую операцию, то вместо тех участков
подмышечной области, в которых продолжалось нагноение, несмотря на дре-
нажи, получилась бы гладкая поверхность грудной стенки, на которой на-
гноение должно было бы быстро затихнуть. Больной, однако, отказался от
этой операции. Истечение гноя стало постепенно уменьшаться, и раны при-
няли хороший вид, нигде нельзя было найти задержки гноя. Однако общее
состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 26/1 он умер. При вскры-

тии найдено только резко выраженное перерождение сердечной мышцы; все
остальные органы вполне здоровы. Задержки гноя нигде нет. Заключение
очевидно: произведенная нами вполне рациональная операция спасла бы
больного, если бы была сделана своевременно, но он поступил в отделение
слишком поздно.

Такая операция при знании анатомии не представляет никаких трудно-

стей и опасностей, но только при флегмонах обыкновенного типа. Однако
именно в подмышечной области приходится наблюдать особую форму хро-
нически протекающих нагноений, сопровождающихся резко выраженным
склерозом мышц и клетчатки подмышечной ямки. Гнойники оказываются тог-
да замурованными в толстых слоях фиброзной ткани, среди которой прохо-
дят крупные кровеносные сосуды и важные нервные стволы. При таких ус-
ловиях операция становится чрезвычайно трудной и очень опасной, ибо пре-

паровка сосудов и нервов невозможна, и при рассечении фиброзных слоев
они могут быть легко поранены. Тем не менее и здесь только самая ради-
кальная операция может спасти больного.

Первый случай такого рода мне пришлось наблюдать в 1918 г., когда я

был еще мало знаком с флегмонами подмышечной области. История болезни
представляет большой интерес.

Девушка, 19 лет, тяжело больна уже 5 месяцев. Болезнь началась как неопределенное

лихорадочное заболевание, похожее на брюшной тиф. В течение месяца температура была
39-40°. Вскоре после начала болезни появились боли в области левого плечевого сустава, а

месяца через 1/4-2 была замечена твердая припухлость в верхней части подмышечной ямки.
Болезнь осложнилась тяжелым множественным невритом и кратковременным корсаковским
психозом. В первый и последний месяцы у больной рвота после каждого приема пищи и
полное отвращение к еде. В течение последнего месяца больную снова лихорадит, и по вече-
рам температура повышается до 38,5°. Девушка прежде отличалась большой силой и цветущим
здоровьем, а теперь очень истощена и слаба. Во всей области левой грудной мышцы и в
подмышечной ямке очень твердая и крайне болезненная припухлость, сдавливающая сосуды и

нервы. В плече сильные боли; рука отечная, пассивные движения ею чрезвычайно болезнен-
ны, активные же возможны только в пальцах. Ноги сведены в коленных суставах, которые
очень болезненны; оба малоберцовых нерва парализованы. Распознан гнойник в толще плот-
ного инфильтрата подмышечной ямки и 2/1 под хлороформным наркозом сделан разрез вдоль
нижнего края грудной мышцы. Среди инфильтрата хрящевой плотности действительно найден
гнойник величиной со сливу, но инфильтрат показался подозрительным в отношении сарко-
мы, и потому из него вырезаны кусочки для микроскопического исследования. Однако под

микроскопом обнаружена только рубцовая соединительная ткань, в которой замурованы лим-
фатические железки. После операции боли в плече совсем прошли, и рана стала медленно

166 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

заживать. Однако через 10 дней снова появились боли в плече, температура, бывшая после
операции нормальной, поднялась до 38°, вскрылась уже близкая к заживлению рана, и из нее
вытекло около столовой ложки гноя. Рана обследована пальцем, но никаких карманов в ней
не найдено. Наступило резкое ухудшение. Высокая (около 40°) резко ремиттирующая темпе-
ратура и боли в плече лишали больную сна. Через месяц, 1 /II, сделан разрез под ключицей,
как для перевязки a. axillaris, и из него проведена дренажная трубка в разрез вдоль нижнего
края грудной мышцы. Результата никакого. Дренажную трубку постепенно укорачивали; по
удалении ее остался свищ, из которого выделялось много гноя. Еще через месяц, 2/Ш, произ-
ведена, наконец, радикальная операция, которую следовало сделать 2 месяца назад. Перереза-

ны большая и малая грудные мышцы, и в рубцовой ткани, выполнявшей всю подмышечную
ямку, найдены очень узкие и извилистые гнойные ходы; они рассечены на всем протяжении и
привели к большому гнойнику, помещавшемуся между лопаткой и грудной стенкой. Дренаж
сквозь лопатку и два других, вдоль сосудисто-нервного пучка. Улучшения не дала и эта опера-
ция, безрезультатным осталось и внутреннее введение колларгола. Температура приняла рез-
ко выраженный пиемический характер, в крови были найдены стрептококки. Через 2 недели
больная умерла.

Второй подобный случай относится к больному 50 лет, 2 года страдавше-

му бугорчаткой подмышечных желез с гнойным размягчением их. После по-

вторного вскрытия гнойников врачами хронически протекавшая вторичная
инфекция вызвала склероз всей клетчатки подмышечной ямки с образовани-

ем множества свищей. За последние 2 месяца вторичная инфекция резко обо-
стрилась, и общее состояние больного очень ухудшилось. При операции была

рассечена на всем протяжении передняя стенка подмышечной ямки (большая
и малая грудные мышцы и fascia coracoclavipectoralis). Грудная мышца оказа-

лась настолько перерожденной, склерозированной и пронизанной гнойными

ходами, что довольно значительную часть ее пришлось вырезать. В фиброз-
ной ткани, окружавшей сосуды и нервы, найдено много извилистых гнойных
ходов и замурованные творожистые очаги и гнойники. Широко раскрытая
рана, получившаяся после вскрытия всех гнойных ходов и вырезания их сте-
нок, выполнена йодоформной марлей. Кровотечение при операции было не-
большое, наркоз протекал отлично, и для него было употреблено только

160 мл эфира, тем не менее вечером в день операции больной умер. При

вскрытии в легких не найдено никаких следов бугорчатки, хотя больной
много лет кашлял и по ночам потел. Мышца сердца в хорошем состоянии. По
заключению прозектора смерть последовала от паралича сердца.

В разобранных нами трех историях болезни мы имеем дело с редкими и

исключительно тяжелыми случаями склерозирующей флегмоны, Вообще же
флегмоны подмышечной и субпекторальной области в большинстве случа-
ев не так опасны. Однако легкие случаи аденофлегмон, когда образуется
отграниченное скопление гноя в основании подмышечной ямки, дающее
флюктуирующую полушаровидную опухоль, когда ясен диагноз и простой
разрез приводит к быстрому излечению, далеко не часты. Впрочем, даже и
в таких случаях диагноз не всегда бывает прост и ясен. Вот пример.

У ребенка 11 лет в период выздоровления от кори 3 недели тому назад появилась

болезненная твердая припухлость в левой подмышечной ямке, над краем большой грудной
мышцы. В первые дни температура была повышена, но потом стала нормальной. Опухоль по-
степенно увеличивалась и распространялась назад, в подмышечную ямку. Теперь она почти
достигла величины куриного яйца, плотна, немного подвижна и более похожа на пакет тубер-

кулезных желез, чем на обыкновенный гнойник; только в задней части, достигающей края
гл. latissimi dorsi, опухоль слегка размягчена и кожа здесь покраснела. Передний край опухоли
несколько выступает кпереди от края грудной мышцы. Плечо сильно отведено. У меня не
было уверенности в том, что это гнойный аденит, осложненный периаденитом, а не нагноив-

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 167

шийся пакет туберкулезных желез. Предположению о туберкулезе соответствовала нормаль-
ная температура, малая болезненность опухоли и ее подвижность, а также начало болезни
после кори, предрасполагающей к туберкулезу. Поэтому надо было быть готовым к строго
асептической операции удаления туберкулезных желез. Однако при операции предположение
о туберкулезе желез не подтвердилось. Поперечным разрезом Кохера вскрыт гнойник, исхо-
дивший из лимфатических желез. Твердость опухоли объяснялась тем, что над гнойником был
расположен довольно толстый слой подкожного жира и спаянные, воспаленные лимфатичес-
кие железы; гной скопился позади них, в глубине подмышечной ямки. Гнойник быстро очис-
тился и зажил.

Большинство больных поступало к нам в более или менее тяжелом со-

стоянии после долгого лечения в амбулаториях традиционными и совершен-
но бесполезными ихтиоловыми компрессами или мазями, измученные боля-
ми и бессонными ночами, ослабленные длительной лихорадкой. У некото-
рых из них пульс доходил до 140, а температура по вечерам до 40°. Иногда

им делали в амбулатории очень маленькие разрезы, после которых не насту-
пало никакого облегчения, а только оставался свищ, из которого ручьем вы-
текал жидкий гной. При операциях у таких больных мы находили, что вся
подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем, распрепаро-
вавшим сосуды, нервы и мышцы, а тщательное исследование гнойной полос-
ти открывало нередко очень разнообразные, иногда множественные затеки.

На основании собственного опыта и литературных данных мы можем

установить, что из подмышечной ямки гной распространяется в виде зате-
ков по следующим направлениям: 1) на медиальную сторону плеча под фас-
цией и кожей, иногда до самого локтевого сустава; 2) под m. deltoideus,

начиная от переднего края его; 3) под клювовидный отросток лопатки и к

головке плеча; в одном случае я видел распространение такого затека даже
под акромиальный отросток; 4) под m. latissimus dorsi (причем гной затекает

даже в поясничную область) и под наружный край лопатки; 5) под лопатку,

в щелевидный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior;
6) через foramen quadrilaterum и trilaterum под фасцию и кожу над т. latissi-
mus dorsi, teres major и лопаткой; 7) на боковую стенку груди; 8) под боль-
шую грудную мышцу; при обычных флегмонах подмышечной ямки этот за-
тек начинается из-под наружного края мышцы и занимает нижнелатераль-

ную часть субпекторального пространства, а при флегмонах, локализующих-
ся в самой верхушке подмышечной области, гной выходит в верхнюю часть
субпекторального пространства, под ключицу, вдоль a. thoracoacromialis;
9) из верхушки подмышечной ямки гной распространяется вверх, по ходу

подключичной артерии и плечевого нервного сплетения, в надключичную
область шеи и под край m. trapezii.

В 5 из 7 случаев Нощинского, окончившихся смертью при явлениях

тяжелого сепсиса, на вскрытии были найдены свежие сращения между плев-
рой и легким на стороне подмышечной флегмоны, а в 2 случаях — фибри-

нозно-гнойный плеврит. Это надо объяснить микроперфорацией грудной
стенки из затека на ней или распространением инфекции по лимфатическим
сосудам.

В приведенных выше историях болезней я уже указал, как надо вскры-

вать и дренировать очень частый и опасный затек между лопаткой и груд-
ной стенкой.

Затек под m. latissimus dorsi вскрывается одним или двумя разрезами

через всю толщу этой мышцы, смотря по распространению его.

168 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

При затеке под m. deltoideus делается вертикальный разрез через эту

мышцу в передней части ее.

Затеки в надключичной и подключичной областях вскрываются разре-

зами, параллельными ключице. Разрез над ключицей должен проникать че-
рез фасцию и довольно толстый слой жировой клетчатки, лежащий впереди
подключичной артерии, так как гной скопляется глубоко, у самой артерии и
вены. Разрез следует делать по правилам перевязки подключичной артерии.

Подключичный разрез должен проникать через поверхностную фасцию,

через всю толщу верхней части большой грудной мышцы и через fascia
coracoclavipectoralis. И этот разрез делают по правилам перевязки a. sub-
claviae под ключицей.

Флегмоны подмышечной ямки, почти как правило, начинаются в лим-

фатических железах, и всего чаще бактерии поступают в них из различных
инфекционных очагов верхней конечности. Обычно таковыми являются
очень поверхностные гнойные очаги, пиодермиты, легкие ожоги, инфициро-
ванные кожные ранки, фурункулы.

Подмышечных желез очень много, и их разделяют на несколько групп

по их положению: gl. brachiales лежат на латеральной стенке fossae axillaris,
вдоль нижнего отрезка a. axillaris; gl. thoracales расположены на боковой
стенке груди вблизи края большой грудной мышцы; gl. subscapulares лежат
в глубине, близ m. teres major, возле a. subscapularis. Очень важна в кли-
ническом отношении самая верхняя группа, состоящая из 9-12 железок и
расположенная в самой глубине подмышечной ямки, под ключицей. Это —

gl. subclaviae. Очень многочисленна центральная группа желез gl. centrales,
занимающая центр подмышечной ямки и соединенная своими vasa afferentia
и efferentia со всеми другими группами желез.

Казалось бы, что флегмона должна начинаться от той группы желез, в

которую поступают лимфатические сосуды из первичного инфекционного
очага. Но я не раз наблюдал парадоксальную во многих отношениях флегмо-

ну, при которой такого соответствия не было. У больных я находил воспален-
ный пакет сильно увеличенных желез на боковой стенке груди или уже сфор-
мировавшийся абсцесс на этом месте. Ясно было, что поражены gl. thoracales,
в которые собирается лимфа из верхней половины брюшной стенки и из груд-
ной стенки, а первичный инфекционный очаг, несомненно давший начало
флегмоне, я находил где-нибудь на тыле пальцев или кисти. С другой сторо-
ны, при этих флегмонах парадоксальным представляется тот факт, что основа-
ние подмышечной ямки имело вполне нормальные свойства при осмотре и

ощупывании и не возникала мысль о глубокой флегмоне, а на операции я на-
ходил, что вся подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем.
Для объяснения этой парадоксальности надо предположить, что gl. brachiales,
в которые поступает лимфа верхней конечности, своими vasa efferentia широ-
ко сообщаются с центральной группой желез, а последние столь же широко
сообщаются с gl. thoracales. Из gl. centrales образуется глубокая флегмона, а
воспаленные gl. thoracales дают ясно определяемую опухоль.

Среди лимфатических сосудов верхней конечности есть один, очень

важный в патологии флегмон. Он начинается от II и III пальцев и идет не
вместе со всеми другими сосудами вдоль v. brachialis, а отдельно, вдоль
v. cephalica, которая проходит по sulcus deltoideopectoralis и в глубине мо-
ренгеймовой ямки впадает в v. axillaris. Вместе с ней направляется в глуби-

ну и этот лимфатический сосуд и впадает в одну из подключичных желез.