Очерки гнойной хирургии - часть 52

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 213

Никакого улучшения в состоянии больной и эта операция не дала. Повязка пропитыва-

лась зловонным гноем. Обнаружен костный хруст в нижнем суставе между лучевой и
локтевой костями. 23/XII произведена пятая операция. Исследование показало, что имеет-
ся остеомиелит локтевой кости, весь диафиз которой обнажен спереди от надкостницы и
сильно изъеден. Соединены верхний и нижний разрезы на локтевом крае предплечья, сделан-

ные при первой операции, и получилась сплошная рана по всей длине диафиза. Резецирован
весь нижний конец локтевой кости, и все раны выполнены йодоформной марлей. В резекци-
онной ране лучезапястного сустава уже омертвели некоторые сухожилия.

И после пятой операции температура оставалась высокой, больная не спала и не ела, от

перевязок отказывалась вследствие сильных болей. Пульс стал частым и малым, и для спасе-
ния жизни была признана необходимой ампутация. Она произведена 10/1 под морфинно-ско-
поламиновым и легким эфирным наркозом по одномоментному круговому способу в нижней
трети плеча. Культя, конечно, оставлена открытой. Исследование ампутированной руки пока-
зало, что лучезапястный сустав содержит густой слизистый гной, проникший между остав-
ленными запястными косточками и давший затек на переднюю сторону сустава, под сухожи-
лиями сгибателей и на m. pronator quadratus. Небольшой гнойник найден также между мыш-
цами eminentiae thenar. Локтевая кость, в которой при пятой операции был найден очень
тяжелый остеопериостит, к удивлению найдена в отличном состоянии, покрытой прочно при-

росшими к ней мышцами. Вообще в предплечье гнойные затеки были вполне ликвидированы,
и потеря руки обусловлена лишь нагноением в кистевом суставе.

После ампутации больная почувствовала большое облегчение и отлично спала. Заживле-

ние культи шло прекрасно, и ко времени выписки на ней осталась лишь небольшая грануля-
ционная поверхность.

Прежде чем разобрать очень важные особенности этого случая, приведу

еще один столь же тяжелый и поучительный случай.

Мария Ф., 65 лет, поступила 16/XI 1936 г., на 43-й день болезни. 4/Х после стирки

белья распух и стал болеть большой палец правой руки. Через несколько дней, когда боли во
всей руке стали невыносимыми, а температура высокой, больная начала продолжительное
лечение в амбулатории, где правильного диагноза не поставили: считали, что дело ограничи-
вается флегмоной пальца, хотя у больной вскоре появилось сведение мизинца и остальных
пальцев. Лечили ваннами, потом не раз делали разрезы на пальце, на тыле кисти, на предпле-
чьи. Несмотря на продолжительность болезни и старость больной, обшее состояние ее при
поступлении было еще удовлетворительным, температура 37-38°, пульс 96. Рука имела такой
вид: большой палец согнут, приведен и неподвижен. В медиальной части ладони, над IV и
V пястными костями, большой вялый абсцесс, продолжающийся в межпальцевом промежутке

на тыльную сторону его, где имеется свищ на месте амбулаторного разреза. Этот же гнойник
продолжается на ладонную сторону первой и второй фаланг мизинца. На локтевом крае кис-
ти — подкожные вялые сообщающиеся гнойники. Середина ладони имеет почти нормальный
вид. На передней стороне запястья и выше, на предплечье — вялый гнойник величиной в
5 см, вскрытый амбулаторно. Выше него предплечье нормально. Движения в кистевом суста-
ве свободны и безболезненны. Пальцы полусогнуты и неподвижны. Из всех свищей на мес-
тах амбулаторных разрезов обильно течет гной.

Распознана U-образная сухожильная флегмона, начавшаяся на большом пальце и пере-

шедшая на синовиальное влагалище II—V пальцев. От нее образовался затек над m. pronator
quadratus, и второй поверхностный затек между сухожилиями сгибателей и под фасцией.
Затек над головкой локтевой кости мог образоваться из этого поверхностного затека или из
гнойников на локтевом крае кисти. Вероятно, имеется затек и в срединном фасциальном про-
странстве ладони.

18/XI операция под эфирным наркозом с обескровливанием резиновым бинтом. Почти

все предварительные соображения о распространении гноя подтвердились при операции. Лу-
чевое и локтевое сухожильные влагалища были вскрыты длинными разрезами на ладони.
Сухожилия большого пальца и мизинца уже омертвели. Из синовиального влагалища мизинца
гной прорвался в медиальное (локтевое) фасциальное пространство, распространился там
между мышцами eminentiae hypothenar и образовал подкожные абсцессы на медиальном крае
и тыле кисти. Эти абсцессы не сообщались с гнойником над головкой локтевой кости, и
последний образовался из поверхностного затека гноя над пучком сухожилий сгибателей паль-

цев. Двумя разрезами Канавела снаружи и изнутри вскрыта глубокая флегмона над m. pronator

214 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

quadratus, из которой гнойник проник между сухожилиями на поверхность предплечья над
запястьем. Глубокая флегмона продолжалась по межкостной перепонке настолько далеко
вверх, что пришлось высоко продолжить локтевой разрез Канавела. Ввиду того, что пучок

сухожилий сгибателей был пропитан гноем, было вероятно, что и на дне canalis carpalis

имеется очень опасный затек гноя, и потому перерезано lig. carpi transversum, все сухо-

жилия со срединным нервом вынуты из запястного канала; дно его оказалось покры-

тым дряблыми грануляциями. В canalis carpalis введен выпускник из йодоформной марли.
Сухожилия большого пальца и мизинца отрезаны от ногтевых фаланг, выведены на предплечье и
здесь отрезаны. Вскрыто глубокое срединное пространство ладони разрезом вдоль лучевого края

ладонного апоневроза, но в нем гноя не оказалось. Рука фиксирована тыльной гипсовой шиной.

Температура после операции поднялась до 40°, а затем снизилась до 37,2-38,2°. 24/XI

первая перевязка. С 25/Х1 начали применять горячие ванны из 1% раствора лизола для
кисти и предплечья. Больная очень болезненно реагировала на перевязки: общая слабость

заметно прогрессировала, 2/XII были замечены флюктуирующие припухлости на ладони,

над головками II и III пястных костей. Из разрезов выделялось много гноя. Температура

доходила до 38,9°. Хотя не было определенных признаков воспаления лучезапястного суста-

ва, но оно было весьма вероятным ввиду затека гноя на дно canalis carpalis. Стала очевидна
необходимость ампутации, о которой больная сама просила. Ампутация была сделана 5/ХН
под местной анестезией поперечного сечения плеча. Уже на следующий день после ампутации
температура стала нормальной, но 7/XII больная сходила в уборную и после этого внезапно
умерла от паралича сердца.

На вскрытии найдена бурая атрофия сердечной мышцы, печени и почек, общий артери-

осклероз. Исследование ампутированной руки показало, что в ней были гнойные артриты

лучезапястного, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, а также гной в срединном

фасциальном пространстве ладони, которого не было при операции.

Как видите, в этих случаях нам пришлось вести отчаянную борьбу за

спасение руки и жизни больных. Но в них мы наблюдали чрезвычайно
важные особенности и осложнения, о которых еще не было речи. Остано-
вимся прежде всего на затеках на дорзальную сторону и на медиальный

край кисти. Согласно нашим наблюдениям, можно различать два типа этих

затеков: 1) гнойники на медиальном крае кисти и ближайшей части ее тыла,
нередко распространяющиеся и на предплечье, 2) флегмону всей дорзальной
стороны кисти. Затеки первого типа всегда бывают вторичными и образуют-
ся вследствие непосредственного распространения гноя из медиального фас-

циального пространства ладони или из глубины предплечья. Из синовиаль-
ного влагалища мизинца или из срединного фасциального пространства ладо-
ни гной может прорваться в медиальное пространство, в межмышечные
промежутки eminentiae hypothenar; отсюда, путем прорыва тонкой поверхно-
сти фасции, гной легко выходит под кожу медиального края кисти и дор-
зальной стороны ее. Из глубокой флегмоны над квадратным пронатором гной
может проникнуть под сухожилие m. flexoris carpi ulnaris, между ним и лок-
тевой костью, и, обогнув нижний конец последней, выйти под кожу тыль-
ной стороны запястья. Наконец, возможен еще третий путь для образования
подфасциального и подкожного затека на медиальном крае запястья: из сре-
динного пространства ладони гной следует вдоль глубокой или поверхност-

ной ладонных ветвей локтевой артерии и в ее желобке между гороховидной
косточкой и крючком ossis hamati выходит под фасцию и кожу запястья.
Если прорыв проксимального конца сухожильного влагалища II—V пальцев
происходит в толще пучка сухожилий или под фасцией, то отсюда также
может образоваться подкожный затек на медиальном крае кисти.

Флегмону всей дорзальной поверхности кисти мы наблюдали у двух

больных, из которых у одного имелась U-образная флегмона, а у другого —

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 215

септический тендовагинит большого пальца. У первого больного флегмона
образовалась путем затека из радиального разреза Канавела, а у другого
флегмона большого пальца распространилась на тыльную сторону пальца и
первого межпястного промежутка и дальше, под кожу тыла кисти.

Самое грозное, часто смертельное осложнение теносиновитов представ-

ляет гнойное воспаление лучезапястного сустава. Мы наблюдали его в 35%

наших случаев. Крайне важно выяснить происхождение этого столь частого
и столь опасного осложнения, но в этом отношении сделано еще мало. Наши

наблюдения и анатомические исследования Украинского как будто позволя-
ют сделать довольно важные выводы. Уже давно я предполагал, что лучеза-
пястный сустав инфицируется со дна запястного канала, образованного пе-
редними связками и фиброзными пучками капсулы сустава, между которы-
ми имеются небольшие промежутки и щели с предлежащей, ничем не при-
крытой синовиальной оболочкой сустава. Исследования Украинского под-
твердили это предположение. Производя инъекции синовиальных влагалищ

на трупах всех возрастов, даже на эмбрионах, и изучая полученные резуль-

таты на рентгенограммах, он установил важный факт образования иногда
небольших грибовидных дивертикулов синовиального влагалища, которые

помещались в дефектах и щелях передней фиброзной капсулы лучезапяст-
ного сустава. Иногда такие дивертикулы прорывались, и инъекционная жид-
кость попадала в полость сустава. Очевидно, таким же путем может распро-
страняться в сустав и гной из canalis carpalis. Гной или дряблые грануля-
ции на дне этого канала я находил три раза при операциях, и во всех этих
случаях дело доходило до гнойного артрита. Я рассекал при этом lig. carpi
transversum, вынимал из канала все сухожилия со срединным нервом, поме-
щал на дно канала выпускник из йодоформной марли или полости резины
для дренажа. Против этого можно привести все те возражения, какие спра-

ведливо делались против предложенной Лесеном (Lecene) в 1911 г. пере-
резки lig. carpi transversi во всех случаях гнойного тендовагинита большого
пальца или мизинца: указывали на то, что часто следствием разреза Лесена
бывает высыхание и некроз сухожилий, сращение их с рубцом перерезанной
связки, на гораздо худшие условия дренирования, чем при разрезах Канаве-
ла. Введение марлевого выпускника или резиновых полосок в canalis carpalis
может, конечно, иметь такие дурные последствия, но я полагаю, что можно
обойтись без дренажей, нанося вместо того толстый слой белого стрептоци-
да на дно канала. Это гораздо вернее, чем дренажи, обеспечит защиту луче-
запястного сустава от инфекции. Сухожилия после этого кладут на свое ме-

сто, а поперечную связку запястья сшивают двумя швами. Может быть, это
профилактическое мероприятие будет признано необходимым во всех случа-
ях гнойного теносиновита.

В истории болезни Евдокии К. я подчеркнул, что перед пятой операци-

ей у нее был обнаружен хруст в нижнем суставе между лучевой и локтевой
костями. Это значит, что в этом небольшом суставе было гнойное воспале-
ние. У больного П. была U-образная флегмона сухожилий большого пальца и
мизинца. При операции был найден гной в canalis carpalis, перерезана попе-
речная связка запястья и дренировано дно канала. Через месяц после опера-

ции случайно был обнаружен патологический вывих в articulatio radioulnaris
inferior. Головка локтевой кости ненормально далеко выстоит назад, при дав-
лении на нее пружинит с мягким хрустом и тотчас возвращается в свое

21*

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

неправильное положение. Больной сам заметил этот хруст дня четыре назад.
Рентгенограмма показала, что у больного имеется резко выраженный остео-
пороз оснований пястных костей и косточек запястья, контуры которых по-
чти не видны. Суставная щель между лучевой костью и первым рядом костей
запястья очень узка. Дальнейшее течение болезни было весьма своеобраз-
ным. Тяжелых явлений гнойного артрита не было, и боли, на которые боль-

ной в первое время жаловался, скоро затих-
ли под гипсовой повязкой. Но в течение дол-
гого времени из сделанных при первой опера-
ции разрезов в области eminentiae thenar и

hypothenar, которым давно пора было зажить,
выделялся гной, иногда внезапно и в боль-
шом количестве. По-видимому, гной из суста-
ва проложил себе дорогу в давние разрезы.
Окончательный результат артрита был уже
совсем необыкновенным: движения в суставе
были свободны и безболезненны, производи-
лись в нормальном объеме, но при них очень
ясно ощущалось и даже был слышен хруст

сухих запястных косточек. Сустав между
нижними эпифизами лучевой и локтевой кос-
тей часто (40%) сообщается с лучезапястным
суставом щелевидным отверстием в lig.
triangulare (Hbrocartilago triangularis) и пото-
му гнойное воспаление, начавшееся в одном
из этих суставов, легко переходит в другой.
В обоих наших случаях первичным было, по-
видимому, воспаление лучезапястного суста-
ва, но, я думаю, что оно может начаться и в
articuiatio radioulnaris inferior. Право на такое
предположение дает нам одна особенность си-
новиальной оболочки этого сустава. Как вид-

но на рис. 67, она образует бухтообразное вы-

пячивание между костями предплечья, направленное вверх и ничем не при-
крытое. Оно находится под m. pronator quadratus. Эта мышца, над которой
так обычны глубокие флегмоны предплечья, покрыта довольно плотной фас-
цией, но в одном из моих экспериментов желатина, впрыснутая в неболь-

шом количестве (50 мл) в промежуток между квадратным пронатором и глу-
боким сгибателем пальцев, проникла под эту фасцию, образовав в ней не-
большое круглое отверстие. Тем более, конечно, гной, так легко расплавляю-
щий фасции, может образовать затек под m. pronator quadratus и через бух-
тообразное выпячивание синовиальной оболочки проникнуть в сустав меж-

ду лучевой и локтевой костями. Что между гнойным воспалением нижнего

лучелоктевого сустава и гнойником под квадратным пронатором действитель-

но существует весьма важное соотношение, доказывает наше наблюдение,
сделанное при резекции кистевого сустава у красноармейца Л. У него гной-
ное воспаление распространялось на articuiatio radioulnaris inferior, и после
резекции этого сустава я нашел совершенно скрытый абсцесс под квадрат-

ным пронатором.

Рис. 67. Фронтальный рас-

пил через лучезапястный

сустав (по Тестю-Жакоб).

А — ulna; В — radius; С — os lu-
natum; D — os triquetrum; E —
os naviculare. 1, 2 — fibrocartllago
triangularis; 3 — articulati radioul-
naris interior; 4 — articuiatio ra-
diocarpea; 5 — продолжающаяся
кнутри полость лучезапястного су-
става; 6 — бухтообразное выпячи-
вание синовиальной оболочки
нижнего лучелоктевого сустава.