Очерки гнойной хирургии - часть 54

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

221

большое язвенное отверстие, через которое в начале операции была обсле-

дована пальцем гнойная полость. Она располагалась под кожей всего межпя-

стного промежутка, пальца и eminentiae thenar. Межкостная мышца была
сильно размягчена гнойным миозитом, что в значительной мере увеличива-

Рис. 70 и 71. Больной X. Запущенная флегмона ладони,
развившаяся из панариция (объяснение в тексте).

ло гнойную полость. Палец свободно проникал далеко в глубь ладони, под
сухожилия сгибающих пальцы мышц. Только сюда и был введен марлевый

выпускник, остальные же разрезы оставлены без дренажей. Делали горя-

чие ванны, и больной быстро выздоровел. Р. Бэст и другие хирурги предла-
гают делать при этих флегмонах разрез на межпальцевой складке (рис. 69),
но Канавел и Изелин наблюдали ограничение движений большого пальца
рубцом в результате такого разреза. Лучше делать отдельные разрезы на

eminentia thenar и на дорзальной стороне первого межпястного промежутка.

Первичные флегмоны в медиальном фасциальном пространстве, соот-

ветствующем eminentia hypothenar, редки, и при них образуются такие же
затеки, как и при вторичной флегмоне этого пространства, зависящей от
тендовагинита мизинца или срединной флегмоны ладони.

Так называемая комиссуральная флегмона является, пожалуй, самой

частой формой флегмон кисти. Ее называют также мозольным абсцессом,
так как нередко ее причиной бывает нагноение мозоли; но это далеко не

единственная причина флегмоны, и потому ее правильнее называть комиссу-
ральной — по месту ее образования в комиссуральных пространствах. Пос-

ледние соответствуют промежуткам между основаниями II—V пальцев и го-
ловками пястных костей. Это подкожные пространства межпальцевых про-

межутков, отделенные одно от другого сращением кожи с продольными пуч-
ками ладонного апоневроза, переходящими на сухожильные влагалища паль-
цев. Комиссуральных пространств три. На дне их видны три больших, по-
чти круглых отверстия (рис. 72), ограниченные свободным дистальным краем
ладонного апоневроза, его продольными пучками, переходящими на пальцы,
и теми поперечными фиброзными пучками, которые протянуты в межпаль-
цевых складках кожи. В этих отверстиях подкожная клетчатка межпальце-

вых комиссуральных пространств свободно сообщается с подапоневротичес-

222

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

кой клетчаткой, и потому флегмона, начавшаяся в межпальцевом промежут-
ке, может распространиться в поверхностное срединное пространство ладо-

ни, как это мы дважды наблюдали
у больных. И обратным путем — мо-
жет образоваться затек в комиссу-
ральное пространство из подапонев-
ротической флегмоны ладони.

Как я уже упоминал, комиссу-

ральные пространства отделяются
друг от друга сращениями кожи ла-

дони с переходящими на пальцы

продольными пучками ладонного
апоневроза, и гипсовая кашица,
впрыснутая в одно из комиссураль-
ных пространств, никогда не пере-
ходит в соседнее, а всегда распро-
страняется только на тыльную сто-

Рис. 72. Ладонный апоневроз и круг-

лые отверстия в нем на месте комиссу-

ральных пространств (по Тестю-Жа-

коб) (объяснение в тексте).

рону межпальцевои складки или
под ладонный апоневроз. И тем не
менее, самой характерной, повсе-
дневно наблюдаемой особеннос-

тью комиссуральной флегмоны нужно считать распространение гноя в
поперечном направлении, из одного комиссурального пространства в другое.
Запущенная комиссуральная флегмона всегда распространяется таким обра-
зом на весь поперечник дистальной части ладони. Весьма характерно и по-
стоянно также распространение гноя на тыльную сторону межпальцевых
промежутков. Этот постоянно наблюдаемый факт с анатомической точки
зрения необъясним.

В начальной стадии комиссуральная флегмона настолько характерна,

что видевший ее однажды будет распознавать ее с первого взгляда. Чаще
всего гнойник помещается в промежутке между III и IV пальцами, и здесь

вы найдете плотный и очень болезненный воспалительный инфильтрат, раз-

двигающий головки соответственных пястных костей, вследствие этого III и

IV пальцы вилообразно раздвинуты, и попытка сблизить их вызывает силь-
ную боль. Неопытный врач и не подозревает присутствия гноя в этом не-
большом воспалительном инфильтрате и будет очень удивлен, увидев, что

при разрезе вытекает необычайно много, около чайной ложки, густого гноя.

Лимфатические сосуды пальцев образуют в межпальцевых промежут-

ках очень густую сеть, и это объясняет возникновение комиссуральной
флегмоны после воспалительных процессов и повреждений пальцев, как
мы нередко наблюдали. Комиссуральные флегмоны вскрываются под регио-
нарной анестезией разрезами, изображенными на рис. 73. Такие же разре-
зы производят и на дорзальной стороне. Можно также полностью рассекать
межпальцевые промежутки. Но весьма важно исследовать пальцем или же-
лобоватым зондом, не распространилась ли флегмона в соседние комиссу-
ральные пространства, и сделать там дополнительные разрезы. Если образо-
вался затек в поверхностное срединное пространство, то необходимо, ко-

нечно, продолжить разрез на ладони и рассечь апоневроз.

Нам довелось наблюдать очень интересный случай запущенной комиссу-

ральной флегмоны.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

223

Вал. А., 23 лет, болен 2 месяца, после того как разодрал мозоль над

чэловкой III пястной кости. Через несколько дней появилась опухоль всей
метальной части ладони и сильные боли. Безуспешно лечился в амбулато-
эии. На 15-й день на тыле кисти появился большой гнойный пузырь, кото-
?ый был срезан врачом.

Заметим, кстати, что при более или менее запущенных комиссуральных флегмонах на

месте первоначального плотного инфильтрата образуется подкожный флюктуирующий абс-
десс с большим гнойным пузырем над ним. Неопытные врачи обыкновенно ограничиваются
:резыванием или только надрезом такого пузыря и не вскрывают флегмоны.

Долгое время у больного держалась высокая температура с ознобом. К нам он поступил

; нормальной температурой и редким пульсом. В центре ладони был вялый подкожный абс-
цесс, покрытый синюшной кожей. В комиссуральных про-
странствах ясно определяется присутствие гноя. На тыль-
ной стороне кисти кожа трофически изменена, лоснится,
сильно шелушится и заметно атрофирована. В третьем меж-
пястном промежутке, на тыле кисти — небольшой свищ, из
которого при давлении на комиссуральные пространства вы-

деляется гной. Пальцы полусогнуты; активно подвижен в
небольшой степени второй и в полной мере большой палец;
остальные три пальца неподвижны; первые их фаланги ра-
зогнуты и почти не сгибаются даже пассивно. На рентгено-

грамме виден резкий остеопороз головок пястных костей и
оснований первых фаланг.

Распознана запущенная комиссуральная флегмона,

вскрывшаяся на тыле кисти и давшая затеки гноя в глубо-

кое и поверхностное срединные пространства ладони.

При вскрытии вялого абсцесса ладони вытекло неболь-

шое количество слизисто-водянистой жидкости. Она поме-
щалась в хорошо отграниченной подкожной полости выст-
ланной тонким слоем очень дряблых, похожих на кисель гра-
нуляций. После выскабливания этих грануляций показалась
поверхность сильно склерозированного ладонного апоневроза, в котором не было ни малей-
шего отверстия. Подкожный абсцесс ладони можно поэтому объяснить только непосредствен-
ным распространением гноя из комиссуральных пространств до подкожной клетчатки ладони.

В двух комиссуральных пространствах и над головками II и IV пястных костей найдена такая
же картина: слизисто-серозный экссудат в подкожной полости с фиброзными стенками, вы-
стланными очень тонким слоем дряблых грануляций. Сухожилие IV пальца было лишено вла-
галища, но имело живой вид. Из полости в комиссуральном пространстве шел свищевой ход
в поверхностное и глубокое срединные пространства ладони, в которые свободно проникал
желобоватый зонд, но никакого экссудата здесь не было.

Таким образом, был установлен факт затека в глубокое срединное пространство ладони,

возможность которого отрицает Изелин.

При выскабливании и исследовании свища на тыльной поверхности кисти найдена толь-

ко подкожная полость со склерозированными стенками, вполне замкнутая и не сообщающаяся
с комиссуральными пространствами. Это совсем непонятно, так как до операции из этого
свища вытекал гной при давлении на дистальную часть ладони.

В слизисто-серозном экссудате — нейтрофильные лейкоциты. Микрофлора отсутствует.

Посев стерилен через 48 часов.

Рис. 73.
вскрытия

Разрезы для

комиссураль-

ных флегмон.

Дорзальные флегмоны кисти считают редкими, но мы их видели часто;

иногда это были тяжелые флегмоны, дававшие печальные функциональные
последствия.

Важно знать, что дорзальные флегмоны бывают не только подкожными,

но и подфасциальными. Поверхностная дорзальная фасция, покрывающая
сухожилия, артерии и нервы, по бокам кисти прикрепляется ко II и V пяст-

224 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ным костям, и потому подфасциальные флегмоны не имеют выхода ни на
медиальный край кисти, ни на тыльную сторону первого межпястного про-
межутка. На уровне головок пястных костей субфасциальное пространство
также замкнуто, потому что здесь поверхностная фасция срастается с апо-
невротическими расширениями разгибающих пальцы сухожилий. Напротив,
в проксимальном направлении субфасциальное пространство открыто, так

как здесь фасция переходит в lig. carpi dorsale, и под этой связкой, между

сухожилиями и их влагалищами, гной может распространяться на предпле-
чье, как мы это неоднократно наблюдали.

Дно субфасциального пространства составляют пястные кости и межко-

стные мышцы, покрытые тонкой глубокой фасцией. Из органов, находящих-
ся в субфасциальном пространстве (сухожилия, сосуды, нервы), наибольшее
значение при флегмонах имеют сухожилия, так как они подвергаются опас-

ности некроза.

В предыдущем изложении мы уже не раз говорили о флегмонозных за-

теках на тыл кисти при теносиновитах и флегмонах срединного простран-
ства ладони. Но дорзальные флегмоны возникают и первично от поврежде-
ний и от перехода воспаления с пальцев per continuitatem или по лимфати-
ческим сосудам. Такая флегмона довольно типична. Вся тыльная сторона ки-
сти занята воспалительной, иногда флюктуирующей опухолью, над которой
часто образуется большой гнойный пузырь. Общие явления могут быть тя-
желыми, лихорадка иногда сопровождается ознобами. Вскрывать дорзальную
флегмону в большинстве случаев следует двумя большими разрезами вбли-
зи II и V пястных костей. Приведу примеры, иллюстрирующие тяжесть это-

го заболевания.

1. У Ольги Д., 68 лет, 4 дня тому назад появились жжение и зуд у основания IV пальца,

а на следующий день распухла и покраснела вся дорзальная поверхность кисти. Незадолго до
начала этой болезни у корня ногтя IV пальца был гнойничок, который прорвался и быстро
зажил.

На тыле кисти довольно большая воспалительная опухоль с большим гнойным пузырем

отслоенного эпидермиса. Опухоль поднимается в виде отдельных бугров и флюктуирует.
При операции, как и предполагалось, найдена не подкожная флегмона, а субфасциальная.
Гной уже разрушил сухожильное влагалище разгибателя пальцев и проник под обнаженные
сухожилия, а также под lig. carpi dorsale, между ними и капсулой лучезапястного сустава.
В проксимальном направлении флегмона недалеко распространялась на предплечье, а в дис-
тальном — на тыльную сторону первой фаланги IV пальца. Все карманы и гнойные затеки
вскрыты четырьмя разрезами и дренированы марлевыми выпускниками.

Под влиянием горячих лизоловых ванн раны скоро очистились и покрылись здоровыми

грануляциями. Сухожилия омертвели и были вырезаны. Больная была осмотрена через 4 ме-
сяца. Пальцы (II—V) в полусогнутом положении, не разгибаются и мало сгибаются. Рубцы
небольшие, приросшие.

2. Умар С., 61 года, болен 10 дней. Имелась небольшая гноящаяся ранка на тыле

II пальца, потом появилась опухоль и краснота на тыле кисти, сильные боли и лихорадка. Рука
больного имеет необычный вид: на всей тыльной поверхности кисти и указательного пальца
эпидермис отслоен в виде обширного пузыря. На указательном пальце, кроме того, имеется
несколько отверстий, очень напоминающих карбункул. Состояние больного тяжелое. Темпе-
ратура 38,8°; пульс 92, аритмичный. Операция под эфирным опьянением. По удалении пузыря
под ним найден не гной, а творожистая масса, под которой corium представляло собой сплош-

ную грануляционную поверхность темно-красного цвета. Разрез начат на тыле первой фалан-
ги указательного пальца и привел в обширную гнойную полость, занимавшую весь тыл кисти
от II до V пястной кости. Сухожилие указательного пальца было мертво, а остальные не были
видны, так как они остались в толше кожи и подкожной клетчатки, отслоенных пальцем в
виде широкого мостика между длинными разрезами вдоль II и V пястных костей. Дно гнойной