Очерки гнойной хирургии - часть 59

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

241

Хрящ

Костная

ткань

Шребро

Рис. 80. Разрушение реберного
хряща при кариозном процессе.

задней стороне хряща одно или несколько отверстий овальной или круглой
формы; эти отверстия имеют в поперечнике 4-8 мм и очень напоминают

клоаку секвестральной капсулы при остеоми-
елите костей. Хрящевых секвестров при ти-
фозных хондритах не бывает, а два малень-

ких секвестра я видел только при некрозе ре-

берных хрящей после огнестрельного ранения
у вышеупомянутого военнопленного офицера.
Каверны в хряще образуются очень рано: в
одном случае, когда операция была произведена
через 2 недели после начала болезни, я уже

нашел в центре VIII хряща полость величиной
с маленькую вишню, наполненную свежими
грануляциями. Грануляции постепенно все

больше и больше разрушают хрящ изнутри, и
при микроскопическом исследовании видна ти-

пичная картина лакунарного рассасывания хря-

ща или просто исчезновение его под давлением
грануляций. Вследствие этого хрящ превраща-
ется в тонкостенную трубку или совсем разру-

шается на протяжении нескольких сантимет-
ров (рис. 80). При этом очень резко видна гра-
ница между разрушенной и уцелевшей частью хряща: гладкой, точно обломан-
ной, лишенной грануляций поверхностью начинается здоровый хрящ.

Из надхрящницы исходит очень важный реактивный процесс, который

бывает выражен в различной степени. При слабой реакции надхрящница
только очень сильно утолщается и образует мощный слой плотной соедини-
тельной ткани над пораженным хрящом. Эта фиброзная ткань часто образу-
ет стенку кариозной полости на большем или меньшем пространстве спереди
или сзади, и в ней имеются отверстия, которыми центральная полость от-
крывается наружу. При такой слабой реакции надхрящницы разрушение
хряща идет быстро, грануляции в нем дряблые, гнойно расплывающиеся, и

получается впечатление, что хрящевая ткань плохо противостоит инфекции.
Такую картину я наблюдал почти во всех случаях при эпидемии тифов,
тогда как в старых туркестанских случаях патологоанатомический процесс,
как правило, шел совсем иначе: надхрящница энергично реагировала образо-
ванием толстого слоя кости на поверхности хряща, так что последний на

всем протяжении кариозной полости облекался костной муфтой или даже
весь окостеневал от ребра до грудины (рис. 81, 82). Конечно, не всегда
окостенение распространяется на значительную часть хряща; гораздо чаще
оно бывает ограниченным и обыкновенно сильнее выражено на задней поверх-
ности хряща, чем на передней. Нередко можно найти только отдельные неболь-
шие костные пластинки на поверхности хряща. Можно считать правилом, что
окостенение тем обширнее, чем дольше длится болезнь, и сильно выраженную
костеобразовательную реакцию надхрящницы я находил только при заболева-
ниях, длившихся уже многие месяцы, до 2-3 лет. Впрочем, изредка я видел

даже значительное окостенение через 2-3 месяца после начала болезни.

В кариозной полости хряща при такой энергичной реакции надхрящни-

цы совсем не бывает гноя, и она вся выполнена здоровыми, плотными грану-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ляциями. Наше наблюдение сплошного окостенения можно считать доказа-
тельством того, что хондрит может иногда окончиться самоизлечением.

Как я уже упоминал, кариозный процесс развивается обыкновенно в

дистальной, т. е. ближайшей к грудине, части хрящей. Гораздо реже можно

наблюдать локализацию его по соседству с костной частью ребра, и это я
видел только в 7 случаях из 65; из этих 7 случаев в 5 процесс ограничи-

вался хрящом и не переходил на
ребро, но в 2 случаях типичная
кариозная полость распространя-
лась и в толщу кости и открыва-

лась отверстием на поверхности

ребра. Однако, по-видимому, ребра
почти всегда принимают участие в
болезненном процессе. Я уже дав-
но заметил при операциях, что ко-
стная ткань ребра вблизи его гра-
ницы с хрящом бывает сильно раз-
мягчена. В некоторых случаях это
размягчение было так резко выра-
жено, что ребро можно было ре-
зать ножницами, а однажды его
можно было разорвать пальцами.

Всего чаще кариозный про-

цесс локализуется в VI и VII хря-

Рис. 81. Образование костной

муфты на реберном хряще в

результате кариеса.

Рис. 82. Фронтальный разрез

через окостеневший реберный

хрящ.

щах, отдельно или одновременно в обоих. Насколько преобладает пораже-
ние этих хрящей над всеми остальными, видно из моего материала: из 65
случаев только в 10 случаях процесс локализовался в V хряще, 2 раза в
IV, 1 раз в III, 2 раза во II и 1 раз в I хряще. Двустороннее заболевание
хрящей имело место 14 раз.

Я считаю неправильным название «тифозный перихондрит». Это, одна-

ко, не значит, что я отрицаю возможность разрушения хрящей с поверхнос-
ти (рис. 83 и 84). Но дело в том, что такое перихондральное разрушение
хряща я наблюдал почти исключительно как вторичный процесс на тех хря-
щах, которые при первой операции были вполне здоровы и на которые вос-
палительный процесс перешел лишь впоследствии с первично пораженного
хряща. Только об одном больном я могу сказать, что у него был первичный
перихондрит, так как у него я нашел при операции на середине передней
поверхности V хряща круглое гладкое углубление, похожее на блюдечко, из

которого начался свищевой ход в толще опухоли мягких частей, еще не

дошедший до кожи и не вскрывшийся

1

.

Самая важная и своеобразная черта патологического процесса при хонд-

' При травматических хондритах (в частности, огнестрельных) инфекция начинается не из толщи

хряща, как при хондритах на почве инфекционных заболеваний, а с периферии.

Кровеносные сосуды, питающие хрящ, берут свое начало от надхрящницы, проникая в хрящевую

ткань по микроскопическим каналам. Поэтому нарушение целости надхрящницы ведет к расстройству
кровообращения в хряще, к его некрозу и развитию инфекции. Повреждение и инфицирование сосед-
них с надхрящницей мягких тканей способствует переходу инфекции по продолжению на надхрящницу

и хрящ, в результате чего наступает также гибель хрящевой ткани и образование кариозных полостей.

Эти вопросы подробно изложены в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной

войне» (том X, стр. 238-244) (Ред.).

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

243

ритах состоит в том, что воспаление после частичных иссечении поражен-
ного хряща и вообще нерадикальных операций неудержимо продолжается в
оставленной части хряща и переходит на соседние хрящи

1

. Мне не раз при-

ходилось видеть, что даже ничтожная, оставленная при операции часть хря-
ща, какая-нибудь пластинка в несколько миллиметров толщиной у ребра
или грудины, давала повод к рецидиву болезни и образованию свищей. Ни
открытое лечение, ни закрытие мышцей оставленной части хряща не пре-

Рис. 83. Разрушение реберных хрящей с
поверхности (саблевидная форма хрящей).

Рис. 84. Перихондральное
разрушение реберных
хрящей.

дотвращает кариозного процесса в нем или некроза. Воспалительный про-

цесс переходит с хряща на хрящ по межхрящевым мостикам, в которых мне
приходилось видеть типичные небольшие каверны, и это самый частый путь
для рецидивов. Но упорство, с каким они возникают, поистине поразительно.
У одного больного я полностью удалил шесть хрящей от IV до IX и был

крайне удивлен, когда увидел и после столь радикальной операции свищ на
месте грудинного конца удаленного IV хряща. При операции оказалось, что
воспалительный процесс, конечно, еще до первой операции перешел с меди-
ального конца IV хряща на ligg. sternocostalia radiata (которые я нашел вос-

палительно утолщенными и даже частично окостеневшими) и на грудино-
реберное сочленение III хряща. В сочленовной поверхности этого хряща
имелась кариозная полость. Вторичный кариозный процесс в хрящах отли-
чается, однако, от первичного: это не всегда центральный caries, нередко
это — перихондральное разрушение или прогрессивный некроз хрящей.
Этот вторичный перихондрит и некроз настолько упорны, что при повтор-
ных операциях после нерадикальной первой нельзя быть уверенным в со-
хранности хряща (даже покрытого неизмененной надхрящницей) не обнару-
живающего никаких внешних признаков воспаления: и в таких хрящах я

не раз находил выраженный кариозный процесс. Только один раз я видел,
что неудаленная при операции часть больного хряща оставалась жизнеспо-
собной и неповрежденной под слоем фиброзной ткани, покрывающей его.

Ясно, что при таком крайнем упорстве и неудержимости болезненного

1

 Наклонность к распространению воспалительного и некротического процесса в хряще можно

объяснить тем, что сосудистые каналы проходят не только перпендикулярно к надхрящнице, но также и
по длине хряща. Инфицирование этих замкнутых каналов и тромбоз мельчайших кровеносных сосудов
ведет к распространению воспалительного процесса в центральных отделах хряща, покрытого иногда
здоровой надхрящницей (Ред.).

244

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

процесса задача радикального излечения больных очень трудна. А между тем
надо, непременно надо освободить от невыносимых мучений человека, мно-

гие месяцы стоящего день и ночь на коленях
и локтях. Уже на первом своем больном, воен-
нопленном офицере, я убедился в несостоя-
тельности паллиативных операций, даже пол-
ного удаления пораженного хряща, и на всех
других больных уже не пробовал этих опера-

ций. Сразу же я стал оперировать очень ради-
кально, удаляя в один прием всю хрящевую
реберную дугу, от IV или V до IX хряща. Для

доступа ко всем этим хрящам я выработал пос-
ледовательно три разреза, изображенные на

рис. 85. Верхние хрящи (II—V) покрыты боль-
шой грудной мышцей, а нижние (V-IX) —
прямой мышцей живота (в медиальных двух
третях) и наружной косой мышцей (в наруж-
ной трети). Эти мышцы должны быть так раз-
резаны и отделены, чтобы возможно меньше
были повреждены как мышцы, так и их не-

рвы. Почти совсем не повреждаются мышцы
при вертикальном разрезе, которым я долго
пользовался (рис. 85, 1). Он проводится вдоль
наружного края прямой мышцы от уровня со-
ска приблизительно на 18 см вниз, на
2-3 пальца не доходя до уровня пупка. Необ-

ходима, конечно, осторожность, чтобы не повредить заднего листка влагали-

ща прямой мышцы, а тем более брюшины. Разрез проходит через апоневроз
наружной косой мышцы и отделяет ее от прямой мышцы. Эти мышцы рас-
тягивают в стороны и отделяют прикрепление прямой мышцы к реберным
хрящам. Наружная косая мышца только проходит над хрящами и отделена
от них рыхлой клетчаткой, поэтому она легко оттягивается кнаружи. На-
чальные пучки прямой мышцы удобно отделять от VII, VI и особенно

Рис. 85. Кожные разрезы для

радикальной операции при

кариесе реберных хрящей

(объяснение в тексте).

Рис. 86. Обнажение соседних хрящей для доступа

к кариозно измененному участку.

V хряща пуговчатым ножом. После этого полностью открываются реберные
хрящи, и только грудинные концы их не всегда бывают легкодоступны. Тог-
да к вертикальному разрезу надо добавить горизонтальный на уровне IV или
V хряща. Если заранее известно, что кариозный очаг находится вблизи гру-
дины, то сразу делают угловой разрез (рис. 85, 2), вертикальная часть кото-

рого короче, чем при первом разрезе. Так как при вертикальном разрезе по-