Очерки гнойной хирургии - часть 31

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 129

ливаюсь на мысли, что причиной менингита и смерти было промывание по-
лости абсцесса физиологическим раствором; марля, отграничивавшая подо-

болочечное пространство, при этом промокла и вместо защиты от инфекции
послужила проводником ее. Это не пришло мне в голову, когда я решил
применить промывание с целью самого совершенного и деликатного удале-
ния гноя.

Отиатры считают необходимым начинать всякую операцию по поводу

абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной опера-
ции (вскрытие всех полостей среднего уха). При этом они стараются просле-

дить пути распространения гноя. Такой образ действий я считаю весьма

правильным и необходимым лишь тогда, когда невозможна точная локализа-
ция мозгового абсцесса или даже не существует полной уверенности в на-
личии его. В таких же случаях, как только что описанный, не только нет
надобности, но и вредно начинать с радикальной операции: зачем чрезвы-
чайно осложнять и затягивать операцию у весьма тяжелого больного? Зачем
подвергать его череп сотрясению от долгой работы долотом на сосцевидном
отростке?

Гнойный менингит грозит больному не только в первые дни после

вскрытия мозгового абсцесса. Нередко он начинается лишь через 3-5 не-

дель после операции и позже, когда больной считает себя уже выздоровев-

шим. Вот пример.

2. Ан. Б., 28 лет, домашняя хозяйка. Поступила в Ташкентскую городскую больницу

13/VIII 1922 г. С января по март этого года перенесла два тифа, по-видимому, брюшной и

сыпной, и после них вполне выздоровела, но осталась небольшая течь из правого уха. 20 дней
тому назад началась очень сильная головная боль и сердечные припадки, которые выражались
в падении пульса, резкой бледности и сопровождались потерей сознания. После каждого
такого припадка больная жаловалась на боли в сердце и голове. Головная боль чрезвычайно
жестока, и больная сравнивает ее с ударами молотка. На 3-й день болезни началась рвота
после каждой еды и продолжается до сих пор. Больная почти все время в полубессознатель-
ном состоянии, и только по временам сознание у нее проясняется. На вопросы она отвечает
невпопад и путает слова. Пульс 64 в минуту при нормальной температуре. Над чешуей пра-

вой височной кости, непосредственно выше 1. temporalis, имеется небольшая болезненная при-
пухлость, пастозная и обнаруживающая зыбление. Температура измерялась во все время бо-

лезни и всегда была нормальна. В ухе небольшая центральная перфорация барабанной пере-
понки и немного гноя. В чувствительной и двигательной областях никаких изменений нет.

14/VIII операция под эфирным наркозом. Дугообразным разрезом позади уха вскрыт неболь-

шой гнойник, помещавшийся под надкостницей и в подкожной клетчатке. Дно ее составляла
чешуя височной кости; в задней части ее было видно маленькое отверстие, через которое
выступал гной. Чешуя трепанирована долотом, образовано круглое отверстие с трехкопееч-
ную монету. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсирует; в ней имеется малень-
кое отверстие, через которое выступает гной. Оболочка вскрыта крестообразным разрезом;
потек густой беловатый гной, находившийся под большим давлением. Обследование пальцем
показало, что он помещался в задней части височной доли мозга, в полости, по величине и
форме весьма напоминавшей куриное яйцо. Стенки этой полости были гладки, ровны и мяг-
ки. Полость дренирована резиновой трубкой длиной с мизинец.

В первые дни после операции больная не спала от жестокой головной боли; температура

стала резко повышаться и доходила по вечерам до 39,8°. К концу первой недели выделение гноя
значительно уменьшилось и больная чувствовала значительное облегчение: головные боли по-
чти утихли, сердечные припадки прекратились, речь стала нормальной. На 13-й день дренаж
был удален, но в связи с этим состояние больной значительно ухудшилось и температура ста-
ла повышаться. Дренажная трубка была снова введена, и ее не трогали почти до времени вы-

писки больной. Все болезненные явления вскоре исчезли, и 26/Х больная выписана в отлич-
ном состоянии для амбулаторного лечения. К этому времени трубка была окончательно удалена
после постепенного укорочения, и за ухом осталась слегка гноящаяся грануляционная ранка.

130 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Больная считала себя вполне излеченной и ходила на перевязку не совсем аккуратно, хотя не-
большие головные боли все еще не прекращались. Вскоре, однако, головная боль усилилась, и
истечение гноя из ранки увеличилось. Больной было предложено снова поступить в больницу,
но домашние дела ей помешали, да она и не считала свое положение опасным. 24/XI больная
была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с температурой 38,6°, сильными болями во
всем теле, особенно же в спине и голове. Пульс 90 в минуту, не напряжен. Рубец над дефек-
том в черепе ясно пульсирует. Ночью больная была очень беспокойна, бредила. 26/XI сделан
спинномозговой прокол. Выпущено 25 мл очень мутной жидкости, вытекавшей вначале стру-
ей, а потом частыми каплями. В центрифугате под микроскопом сплошной слой гнойных телец.
При бактериологическом исследовании в мазках найдено множество диплококков, не окраши-
вающихся по Граму. Многие из них заключены внутри гнойных клеток. Уже при поступлении
у больной был замечен паралич п. abducentis sinistri. Симптом Кернига отсутствует. Несмотря

на бред и беспокойство, сознание у больной было в значительной мере сохранено, а перед
смертью, последовавшей 30/XI, оно вполне прояснилось.

Итак, смертельный менингит начался в этом случае более чем через

3 месяца после операции, когда больная считала себя уже вполне здоровой.

Медленно шел процесс расплавления мозговой ткани (гнойный энцефалит)

и дошел, наконец, до поверхности мозга или до бокового желудочка. Вскры-
тия сделать было нельзя, и мы не знаем, каким именно путем развился ме-
нингит. Более вероятно, что путем распространения гнойного процесса до
мягкой мозговой оболочки, потому что вскрытие гнойника в боковой желу-

дочек мозга по большей части приводит к очень быстрой, даже скоропос-

тижной смерти.

Пожалуй, чаще, чем с отогенными, хирург имеет дело с травматически-

ми гнойниками мозга, и потому я приведу пример этого заболевания, выходя,
правда, за пределы темы настоящего очерка. Травматические гнойники моз-
га во многих отношениях отличаются от отогенных. Самое важное отличие
состоит в том, что вследствие травмы развивается скорее гнойный энцефа-
лит с прогрессирующим расплавлением мозговой ткани, тогда как отогенные
гнойники в большинстве случаев бывают более или менее хорошо отграни-
чены. Это важное патологоанатомическое отличие обусловливает еще менее

благоприятный прогноз при травматических абсцессах, чем при отогенных,
ибо, как я уже говорил, мы совершенно бессильны задержать расплавление
мозговой ткани и излечиваем операцией более или менее надежно отграни-
ченные мозговые гнойники с гладкими стенками. Клинические и оперативно-
технические особенности ясны сами по себе из истории болезни.

3. Пав. А., 8 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 12/IX 1918 г.

4/IX мальчик был нечаянно ранен своим товарищем выстрелом из ружья, заряженного дро-
бью. Заряд попал в правую теменную область. Первый день мальчик был без сознания, раза
два была рвота, на второй день бессознательное состояние сменилось беспокойством, на тре-
тий день был замечен паралич левой руки и левой ноги. Теперь мальчик в полном сознании,
жалуется только на головную боль; левая рука вполне парализована, левая нога почти вполне.
Температура 39,2°, пульс 130. В правой теменной области рана неправильно круглой формы,
величиной 3 х 2 см с разорванными и ушибленными краями; на дне ее видна обнаженная кость

и небольшой кусок выпавшего мозга, возле которого выступает из полости черепа под боль-
шим напором гной.

14/IX операция под хлороформным наркозом. Кожа в окружности раны обшита по Гей-

денгайну, рана расширена крестообразным разрезом, срезан выпавший кусок мозга'. В темен-

1

 В приведенном наблюдении проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий решился срезать выпавшую часть

мозга. Как правило, участки мозга, выпирающие из раны черепа, не срезают, чтобы не разрушать

мозговое вещество, а главное, чтобы случайно не вскрыть желудочки мозга. При вскрытии желудочков

мозга возможны тяжелые последствия (длительное истечение ликвора, инфекция желудочков) (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 131

ной кости найден оскольчатый перелом, осколки удалены; щипцами Люэра расширено отвер-
стие в кости. Струей полился гной из мозга, мозг сильно выпирал из раны. При обследовании
полости в мозгу пальцем последний свободно проник на глубину 6 см, и на этой огромной
глубине я нашел два больших костных осколка, покрытых волосами и грязью. По удалении
осколков в гнойную полость введен марлевый выпускник.

Вечером в день операции температура поднялась до 40,8", затем неправильно колеба-

лась, поднимаясь по вечерам выше 39°. Сознание все время оставалось ясным, и мальчик
жаловался только на небольшую головную боль. Пульс на следующий день после операции
был 120, довольно хорошего наполнения, и таким оставался и в дальнейшем. Уже при первой
перевязке было найдено очень большое выпадение мозга. 21/IX мальчик умер. При вскрытии

найдено очень обширное гнойное размягчение правого полушария мозга и гнойно-гнилостный
менингит на нижней поверхности мозга.

Как правило, операция при травматическом абсцессе мозга производится

именно так, как в этом случае, т. е. путем расширения раны черепа и обследо-
вания поврежденного мозга. Только в исключительных случаях могут быть

показания к образованию типического кожно-костного лоскута по Вагнеру над

теми центрами, на которые указывают определенные клинические симптомы.

В последние годы появились новые важные предложения относительно

лечения абсцессов мозга. Многие хирурги применяют видоизмененный ме-
тод Макивена. Этот хирург еще в 1893 г. имел лишь 10% смертности на

19 случаев, производя предварительную облитерацию субдурального и суба-

рахноидального пространств. Для этой цели он производил довольно обшир-
ную трепанацию над предполагаемым местом абсцесса и на обнаженную
твердую мозговую оболочку укладывал смоченный 20% раствором карболо-
вой кислоты тампон. Через 24-48 часов он вскрывал твердую оболочку и

мозговой абсцесс и вел дальнейшее лечение обычным открытым способом.
Современное видоизменение способа Макивена состоит в том, что твердую
мозговую оболочку вскрывают в первый момент операции и тампонируют
марлей подоболочечное пространство на 1-2 суток. Лемер (Lemaitre), как и
Макивен, оставляет тампон на твердой мозговой оболочке, а позже прокалы-
вает эту оболочку и мозг троакаром, через который вводит капиллярный
дренаж, заменяемый через 2-3 суток более толстым. Из 20 больных при
этом способе выздоровело 15. Вместо капиллярного дренажа можно ввести
пучок кетгутовых нитей.

При этих способах облитерации субарахноидального пространства в

значительной степени уменьшается опасность менингита, но не устраняется
другая, не меньша-я опасность, а именно инфицирование мозговой ткани при
широком вскрытии мозгового абсцесса и открытом лечении его. И разрез
мозга диатермическим ножом, обычно теперь практикуемый, не устраняет

этой опасности, а при последовательном лечении легко может быть внесена
вторичная инфекция. Марлевыми тампонами мозговая ткань повреждается и
высушивается, а разного рода дренажи, резиновые, стеклянные, сигаретные

(пучок кетгутовых нитей, обернутый кондомной резинкой), плохо выполня-
ют свое назначение, так как очень редко удается придать им наклонное вниз
направление, — обычно они направлены горизонтально или вверх. По ходу

дренажей и вокруг абсцесса постепенно развивается энцефалит с размягче-

нием мозговой ткани и значительным отеком мозга, который приводит к вы-
буханию мозга из раны.

Опасность инфекции мозговой ткани при широком вскрытии абсцесса и

открытом лечении почти устраняется при полном удалении абсцесса, недав-

132 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

но предложенном Кингом (King) и Венсаном (Vincent), и при консервативном
лечении пункциями, разработанном А. Н. Бакулевым в клинике С. И. Спасо-
кукоцкого.

Операции по Кингу и Венсану возможны только в хронической стадии

абсцесса, когда вокруг него уже образовалась более или менее прочная кап-
сула, а это бывает не скоро, в среднем через VA-2 месяца после начала
болезни, а иногда и гораздо позже. Это не умаляет достоинства нового спо-
соба, так как вообще не следует спешить с операцией в ранней стадии
абсцесса, когда она, почти как правило, кончается смертью. В этой ранней
стадии Венсан и А. Н. Бакулев применяют только декомпрессивную трепа-
нацию черепа, часто в комбинации с пункциями абсцесса через неповреж-
денную твердую мозговую оболочку.

Операция по Кингу

1

 производится так. На месте абсцесса в черепе тре-

панируется отверстие величиной с серебряный рубль. После нахождения
абсцесса иглой твердую мозговую оболочку подшивают к мозгу, затем звез-
дообразно рассекают ее. Кожную рану и поверхность мозга защищают йодо-
формной марлей. Мозговую ткань вырезают до капсулы абсцесса и в абс-
цесс вводят катетер № 18, содержимое абсцесса отсасывают, а полость про-
мывают официнальным раствором карболовой кислоты и затем спиртом, дре-
наж удаляют. После этого вокруг капсулы отсасывают размягченную мозго-
вую массу и абсцесс с его капсулой отпрепаровывают электрокоагулятором.
Таким образом удаляют весь абсцесс или оставляют только самую глубокую
часть его капсулы, подтягивают ее к поверхности мозга и подшивают к твер-
дой оболочке. В образовавшуюся полость укладывают резиновую полоску, а
сверху марлевую повязку с тремя резиновыми дренажами для орошения каж-
дый час дакеновской жидкостью. Через 24-48 часов повязка сменяется.

При выбухании мозга производят спинномозговые пункции. Подобным же
образом оперирует и Венсан. На заседаниях Парижской академии хирургии
в 1938 г. он демонстрировал целый ряд блестяще излеченных больных.

Лечение мозговых абсцессов пункциями с 1915 г. разрабатывал

А. Н. Бакулев в клинике С. И. Спасокукоцкого, а значительно позже его
начал применять и Денди (Dandy). Результаты, полученные ими, очень хо-
роши: из 20 больных А. Н. Бакулева умерло только три (15%). В одном
случае ему удалось излечить повторными пункциями огромный абсцесс лоб-
ной доли мозга, содержавший 123 мл гноя. Абсцессы мозжечка при обычном

широком вскрытии их разрезом в большинстве случаев кончаются смертью,
и только в 9-18% случаев больные выздоравливают. У Свержевского на
33 случая абсцесса мозжечка было только 2 выздоровления, у Бакулева же
при лечении пункциями все шестеро больных выздоровели, причем у одного

из них была вирулентная анаэробная инфекция. Как и при всех других спо-
собах лечения, самые лучшие результаты при пункциях получаются в тех
случаях, когда вокруг абсцесса уже образовалась капсула. Сторонники от-
крытого лечения, которые до сих пор составляют большинство, указывают
на опасность инфекции пункционного канала. Однако эксперименты
А. Н. Бакулева на трупах и на животных с инъекциями окрашенной жидко-
сти в боковой желудочек мозга показали, что краска не просачивается в

1

 Цитирую ло А. Н. Бакулеву.