Очерки гнойной хирургии - часть 29

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 121

Таковы соображения, которые должен иметь хирург, производя вскры-

тие венозной пазухи. Не получив при пробном проколе крови из синуса, я
воздержался, однако, от вскрытия его, так как был уверен, что у больного
имеется тромбофлебит, но ни в антруме, ни в клетках сосцевидного отрос-
тка не нашел никаких воспалительных изменений, а стенка синуса имела

нормальный вид. Естественно было поэтому думать, что в данном случае
тромбофлебит возник не как осложнение мастоидита, а другим, гораздо бо-

лее редким путем, а именно, гнойное воспаление могло распространиться до
дна барабанной полости непосредственно на bulbus v. jugularis. Толщина ко-
стной перегородки, отделяющей на височной кости fossa jugularis от cavum

tympani, индивидуально различна, но может быть крайне незначительной, и
тогда легко возможен непосредственный переход воспаления со дна барабан-
ной полости на bulbus v. jugularis; образующийся при этом тромб распрост-
раняется кверху, на нижнее колено sinus sigmoidei, и вниз, в яремную вену.
Для таких случаев Грунерт предложил особый способ обширного обнаже-
ния sinus sigmoidei, bulbi v. jugularis и верхней трети яремной вены на всем

их протяжении, с тем чтобы разрезать их латеральные стенки, удалить
тромб и превратить синус и вену в открытый желоб. Я не стану описывать
очень трудной операции Грунерта, требующей глубоких и вполне отчетли-
вых анатомических знаний и хорошей техники; скажу только, что, по моему
мнению, эта операция имеет лишь теоретическое значение, ибо по своей
трудности она доступна лишь большим специалистам, сопряжена с большим
разрушением височной кости и легко может осложниться повреждением
твердой мозговой оболочки при работе долотом на очень большой глубине.
Но самое главное то, что эта операция просто не нужна, ибо той же цели

можно достигнуть гораздо проще. Я предложил бы взамен операции Грунер-
та обнажать по возможности дальше нижнее колено sinus sigmoidei и вскры-
вать его на всем протяжении; затем надо обнажить ту часть яремной вены,
которая расположена в fossa retromandibularis, непосредственно кнутри от
шиловидного отростка и околоушной железы. Для этого разрез за ухом про-

должается вниз, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш-

цы, как это делается при операции Грунерта. Разрез проникает в глубину
вдоль переднего края сосцевидного отростка и обнажает заднее брюшко т.
digastrici; при этом перерезается тот плотный, почти фиброзный пучок, кото-
рый образует fascia parotidea, перекидываясь позади угла челюсти на груди-
но-ключично-сосцевидную мышцу, и тогда околоушную железу легко отде-
лить сзади до уровня костного слухового прохода и оттянуть крючком вперед
и вверх вместе с лицевым нервом. После этого яремная вена становится
доступной на всем протяжении, от двубрюшной мышцы до костного слухово-

го прохода; ее нетрудно найти, руководствуясь ее важным топографическим
отношением к m. digastricus. Если вену перевязать и перерезать по возмож-
ности высоко, то разрез ее придется всего на 2-2,5 см ниже места выхода ее
из черепа и расстояние между этим разрезом и разрезом в нижнем колене
sinus sigmoidei будет настолько невелико, что легко будет полностью уда-
лить тромб, действуя пинцетом и струей воды сверху и снизу. Дренирование
bulbi и нижнего колена синуса будет вполне обеспечено, если в просвет
яремной вены ввести дренажную трубку вплоть до bulbus.

Так я поступил в описываемом случае. Долотом была снесена вся вер-

хушка сосцевидного отростка и обнажен sinus sigmoideus возможно дальше

122 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вниз; здесь его стенка оказалась желтовато-серой и потерявшей эластич-
ность; синус вскрыт разрезом, и в нем найден размягченный, грязного цвета
тромб. Разрез стенки синуса продолжен кверху настолько, что из него до-
вольно сильно потекла кровь; это место точно соответствовало пробному
проколу, который пришелся как раз у верхней границы тромба. После пере-
резки яремной вены в fossa retromandibularis оказалось, что нижний конец
тромба сюда не достигает. Кровотечение из синуса было остановлено тампо-
надой между черепом и пазухой.

Так была выполнена первая часть оперативной задачи, касавшаяся фле-

бита синуса; теперь оставалось исполнить вторую часть ее, относящуюся к
менингиту. Для этого трепанация была продолжена вверх, на чешую височ-
ной кости, и обнажена твердая мозговая оболочка над височными извилина-
ми; она имела нормальный вид, но совершенно не пульсировала. Последний
симптом имеет большое значение при всех вообще трепанациях черепа и
указывает на значительное повышение внутричерепного давления, которое
может зависеть от опухолей, кист и абсцессов мозга, от кровоизлияний и
от увеличения количества цереброспинальной жидкости.

В данном случае можно было думать о менингите и абсцессе мозга,

который, как известно, при гнойном отите помещается или в височной доле
мозга, или в мозжечке. Поэтому было сделано несколько пробных проко-

лов в височной доле мозга, но это ничего не дало. Тогда трепанация была

продолжена кзади от синуса и вскрыта задняя черепная ямка; твердая обо-
лочка и здесь нормальна на вид, но не пульсирует; пробные проколы и здесь
безрезультатны. Твердая мозговая оболочка вскрыта не была.

К концу операции пульс участился до 184, но после инъекции камфоры

и вливания под кожу большого количества физиологического раствора он
скоро улучшился. Вечером температура 39,5°, сонливость, сильная головная
боль. На другой день больному назначен уротропин в большой дозе (10,0 г

pro die). Принимаемый в такой дозе уротропин в большом количестве по-
ступает в цереброспинальную жидкость и оказывает значительное антисеп-
тическое действие. Озноба в этот день не было, температура 38°, сильная
головная боль. Внутривенно введен колларгол. При перевязке тампоны про-
питаны вонючим ихорозным отделяемым. На 3-4-й день появились боли в
ногах и в правом плече и легкие ознобы. Самочувствие больного крайне
плохое, он несколько возбужден и мечется в постели. В ране омертвение
клетчатки. На 5-й день состояние больного еще более ухудшилось. Сделан
спинномозговой прокол, и получена вытекавшая медленными каплями очень
мутная жидкость, давшая при отстаивании большой гнойный осадок. Ввиду
безнадежного состояния больного ему делали инъекции морфина до дремот-

ного состояния. На 5-й день утром он умер. Вскрытия нельзя было делать.

Я хотел бы, чтобы читатель составил себе возможно полное представ-

ление о столь важном и тяжком заболевании, как тромбофлебит S-образной

пазухи, и потому я приведу еще несколько ярких примеров из числа опери-
рованных мною больных.

1. Петр Р., 25 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Х 1916 г. С 8 лет

больной страдает гнойным воспалением среднего уха (левого). Обильная прежде течь сильно
уменьшилась 3 месяца тому назад, а в течение последних 3 недель больной страдает сильны-
ми головными болями, локализующимися в затылке и по соседству с больным ухом; он произ-
водит впечатление тяжело больного, с трудом и болью наклоняет голову и поворачивает ее

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 123

вправо. Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно.
Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не
было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические желе-
зы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с

перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя.
Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х
операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и не-
пульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обна-
ружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскры-
та выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно
потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена
марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и
больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после опе-
рации, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х
больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движе-
ния в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бо-
кам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жид-
кость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два
стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не пада-
ет; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца

правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену кол-
ларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и
затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофалан-
говом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила
рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП боль-
ной выписан вполне выздоровевшим.

2. Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII

1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому

назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота.
Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и
легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкно-
венная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной
перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка
болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине
4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый
гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гной-

ным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma).
После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на
всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы
с подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокой-
но подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность пра-
вой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении
внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подклю-
чичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертве-
ла, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб буро-
красного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и
просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный
конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтра-
ции и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавше-
го их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения дер-
жались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер.

В обоих случаях при операции была сделана большая ошибка: не была

перевязана v. jugularis interna на шее. Очень вероятно, что если бы в пер-
вом случае не было допущено этой ошибки, то не развилась бы пиемия, так
как первые симптомы ее появились лишь на 12-й день после операции. Но
во втором случае, крайне тяжком по силе инфекции, вряд ли и ранняя пере-

124 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вязка вены спасла бы больного. Во всяком случае я полагаю, что при флеби-
те sinus sigmoidei не следует быть нерешительным в отношении перевязки
яремной вены и гораздо лучше перевязать иногда лишний раз вену, чем не
перевязать ее тогда, когда от этого зависит жизнь больного. Перевязка ярем-
ной вены вовсе не представляет такого вредного в физиологическом отно-
шении вмешательства, чтобы имелось серьезное основание воздержаться от
нее до крайности. Правда, в техническом отношении она очень трудна вслед-
ствие отека и воспалительной инфильтрации сосудистого влагалища, но
трудность операции не есть довод против обязательности ее производства.

Хирург вообще должен уметь исполнять труднейшие и опаснейшие задачи.

Третий случай чрезвычайно интересен и редок в диагностическом и

патологоанатомическом отношении. По клиническим симптомам можно было
предполагать внутричерепное осложнение правостороннего гнойного отита,
и прежде всего мысль останавливалась на гнойнике правой височной доли
мозга. При операции справа ничего не было найдено, а вскрытие обнаружи-
ло некроз левой височной кости. Вот этот случай.

3. Федор К., крестьянин, 20 лет, поступил 20/VII 1914 г. в Переславскую земскую

больницу. Год тому назад была сделана трепанация сосцевидного отростка на левой стороне. С
тех пор был здоров. 13/VII внезапно появились сильные боли в правом ухе. Больной обра-
щался в амбулаторию; у него было найдено гнойное воспаление среднего уха с небольшой
перфорацией барабанной перепонки и сильная болезненность при надавливании вокруг полю-
са ушной раковины, но постукивание по сосцевидному отростку было совершенно безболез-
ненно. Больной поступил в терапевтическое отделение в очень тяжелом состоянии, с жало-
бой на сильные головные боли. За время пребывания в больнице температура давала чрезвы-
чайно резкие колебания, доходя вечером до 41° и опускаясь по утрам до нормы. Ежедневно
бывали сильные ознобы. Речь неясна. Многие слова больной выговаривает неотчетливо. Мно-
гих вопросов и обращенных к нему фраз, по-видимому, не понимает, на другие отвечает
сознательно. Походка паретическая; ходить может лишь при посторонней помощи. Мышечная
сила левой руки заметно ослаблена; болевая, тактильная и температурная чувствительность
на ней понижены; во всех же других областях тела чувствительность не изменена. При темпе-

ратуре около 40° пульс 92. 21 /VII операция под хлороформным наркозом. Широко обнажен
sinus sigmoideus, оказавшийся неизмененным и нетромбированным (ясные спадения стенок
при глубоком вдохе). Долотом и щипцами Люэра сделано трепанационное отверстие величи-
ной 5 х 3 см над височной долей мозга, вскрыта крестообразным разрезом нормальная на вид и
пульсировавшая твердая мозговая оболочка и сделано несколько безрезультатных пробных
проколов мозга. Твердая оболочка сшита узловатыми нитяными швами. Фрезой Дуайена про-
сверлено отверстие в затылочной кости, непосредственно позади затылочно-сосцевидного
шва, и сделано несколько пробных проколов мозжечка, также не обнаруживших гноя. Рана
зашита с небольшим марлевым выпускником; затем, ввиду того, что не удалось обнаружить
источник общей инфекции, обнажена и перевязана правая внутренняя яремная вена; она была
сильно переполнена кровью. При разрезе была повреждена v. jugularis externa, и ее также
пришлось перевязать. После операции больной чувствовал себя в первые дни лучше, голов-
ная боль уменьшилась. Никаких симптомов расстройства кровообращения вследствие пере-
вязки внутренней и наружной яремных вен не было. Ознобы и резкие колебания температу-

ры продолжались. Три раза внутривенно было введено по 10 мл 2% раствора колларгола, но
совершенно безрезультатно. 31/VII, через 10 дней после операции, образовался свищ в руб-
це за левым ухом, и из него стал течь гной; в это время больной был уже без сознания и
утром 3/VIII умер. На вскрытии была исследована левая височная кость; в ней найдено гни-
лостное воспаление барабанной полости, распространившееся почти на всю пирамиду височ-

ной кости, губчатое вещество которой пропитано гноем и местами омертвело. Несмотря на

такое обширное распространение гнойного процесса в кости, твердая мозговая оболочка сред-

ней и задней черепных ямок не изменена. Sinus sigmoideus пуст, его стенки не воспалены,
височная доля мозга и мозжечка имела нормальный вид.

Нам остается еще рассмотреть внутричерепные гнойники, осложняющие

гнойный отит. И это осложнение, как и вышеописанное, одинаково часто