Очерки гнойной хирургии - часть 27

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 113

гатый клетками отросток встречается гораздо чаще, чем на трупах. Это
объясняется, вероятно, тем, что в пневматический отросток нагноение из
барабанной полости переходит легче, чем в склерозированный. Во всяком
случае, как бы ни был плотен сосцевидный отросток, antrum mastoideum в
нем всегда имеется, хотя бы и очень малых размеров, и трепанация сосце-
видного отростка всегда должна начинаться со вскрытия antri.

Величина antri mastoidei — в среднем 8-10 мм в наибольшем попереч-

нике и 5-6 мм в наименьшем, но она весьма колеблется и может превышать
эти цифры, может и уменьшаться до размеров хлебного зерна. Antrum на-

ходится на значительно большей глубине, чем это обыкновенно представля-

ют себе неопытные операторы: надо пройти долотом на глубину 1,5-2 см,
чтобы вскрыть пещеру, и вся эта значительная толща кости представляет
собой латеральную стенку ее. Проецированные на наружную поверхность
сосцевидного отростка границы antri mastoidei (латеральной стенки его) та-

ковы: верхняя приходится на уровне linea temporalis — того гребешка (или

слегка возвышающейся линии), который является продолжением назад ску-
лового отростка; нижняя — на 1 см ниже и идет параллельно верхней; пе-

редняя — на 4-5 мм позади заднего края наружного слухового прохода (кост-
ного) и задняя — на 1 см кзади от передней и параллельно ей. Прямым

долотом шириной в 1 см, последовательно приставляемым к этим четырем

границам, очерчивают и сносят квадратик кортикального слоя сосцевидного
отростка.

Такие указания даются обычно в учебниках топографической анатомии

и оперативной хирургии, но Розанов делает к ним поправку на основании
своих анатомических исследований, с которыми находится в полном соот-
ветствии и мой оперативный опыт. Он указывает, что проекцию передней
границы antri mastoidei надо перенести значительно дальше вперед, ибо он
всегда находил ее или на уровне задней стенки костного слухового прохода,
или лишь на 2 мм кзади от нее. Точно так же верхняя стенка antri mastoidei
приходится весьма нередко выше височной линии. Этими указаниями Роза-

нова я очень рекомендую руководствоваться при операции, ибо, держась на
4-5 мм позади слухового прохода, можно вовсе не найти antrum mastoideum
при небольших размерах его. Обычно советуют также трепанировать сосце-
видный отросток на уровне небольшого костного шипа, находящегося непо-
средственно выше и немного кзади от костного слухового прохода. Указание
это в достаточной мере практично, но надо иметь в виду, что этот костный
шип, носящий название spina suprameatum, нередко бывает выражен весьма
слабо или вовсе отсутствует, а также, что верхняя стенка antri mastoidei
обычно расположена несколько выше него.

Итак, определив должным образом место, соответствующее латераль-

ной стенке antri mastoidei, начинают трепанацию сдалбливанием правильно-
го квадратика кортикального вещества кости прямым долотом, затем неболь-
шим желобоватым долотом постепенно углубляются в кость, образуя в ней
ямку строго определенной формы: именно вдоль передней и верхней сторон
очерченного прямым долотом квадратика долото нужно вбивать строго верти-
кально (для этой цели удобнее пользоваться узеньким прямым долотом); от
задней же и нижней сторон квадратика долото надо направлять наискось
вверх и вперед, как бы целясь в aditus ad antrum, положение которого
соответствует передневерхнему углу очерченного квадратика. Такое скаши-

114 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вание долота особенно важно со стороны задней границы квадратика, ибо
здесь можно встретить sinus sigmoideus. Начинающие очень боятся повре-

дить эту крупную венозную пазуху и потому с величайшей робостью сносят

здесь тонкие костные стружки; однако такая робость неосновательна, ибо в
значительном большинстве случаев sinus расположен немного далее кзади и
на глубине приблизительно 1-2 см. Правда, бывают случаи очень поверхно-
стного расположения синуса или смещения его настолько далеко вперед, что
для трепанации antri mastoidei почти не остается места, поэтому осторож-
ность весьма необходима, но она не должна переходить в нерешительность

и боязнь. Еще большая осторожность необходима при углублении долотом
по передней стороне квадратика вдоль задней стенки слухового прохода, ибо
здесь можно повредить лицевой нерв. Чтобы уверенно и смело трепаниро-
вать сосцевидный отросток, необходимо вполне ясно представлять себе то-
пографию этого нерва в височной кости, а точное знание ее достигается
только непосредственным изучением на трупе. Только тщательно отпрепаро-
вав долотом несколько раз на трупе канал лицевого нерва, вы твердо запом-
ните, что ранить лицевой нерв можно лишь на довольно значительной глу-
бине и притом только на протяжении нижней половины задней стенки слу-
хового прохода; на протяжении верхней половины ее, и особенно на уровне

spinae suprameatum, ранение нерва, конечно, невозможно, ибо его здесь
нет, но зато по мере приближения к antrum mastoideum возникает новая
опасность, так как на медиальной стенке aditus ad antrum возвышается вы-
пуклость горизонтального полукружного канала и при неосторожной работе
в глубине можно его повредить. Результатом такого повреждения может
быть гнойное воспаление лабиринта, в большинстве случаев смертельное.

Вскрытием antri mastoidei операция не всегда заканчивается. Мы гово-

рили уже, что гноем могут быть наполнены все клетки сосцевидного отрост-
ка, и это вполне понятно, ибо все они сообщаются друг с другом и с antrum
mastoideum, как это очень ясно видно на коррозионных препаратах. Если
вся система ячеек наполнена гноем, то это называют эмпиемой сосцевидного
отростка. Но не всегда воспаление сосцевидного отростка бывает выражено
в форме эмпиемы: часто мы находим при операции в ячейках не гной, а

дряблые грануляции, отчасти подвергшиеся гнойному расплавлению. Эти

грануляции разъедают и разрушают тонкие костные перегородки между
ячейками, и тогда перед нами кариозный процесс в сосцевидном отростке.
При высокой вирулентности микробов, проникающих в сосцевидный отрос-
ток, дело может дойти до омертвения и секвестрации значительной части
отростка. Это чаще всего бывает при скарлатинозных отитах, и мне не раз

приходилось удалять большие секвестры у детей. Понятно, что при эмпиеме
и грануляционном воспалении сосцевидного отростка операция не может ог-
раничиваться только вскрытием antri mastoidei, а должны быть вскрыты так-
же все клетки сосцевидного отростка. Для этого нередко приходится сно-
сить долотом решительно всю боковую поверхность отростка от слухового
прохода до затылочно-сосцевидного шва и от linea temporalis до верхушки.
При таком расширении трепанации сосцевидного отростка необходимо, ко-

нечно, сперва отделить от него прикрепления грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, занимающие всю заднюю его половину и всю верхушку; неред-
ко и кожный разрез оказывается недостаточным, и тогда от середины перво-
начального дугообразного разреза проводят добавочный горизонтальный раз-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 115

рез по направлению к затылку. При такой обширной трепанации необходи-
мо иметь ясное представление о топографии сосцевидных ячеек и помнить,
что многие из них расположены в ближайшем соседстве с sinus sigmoideus;
кроме того, надо знать, что некоторые из передних ячеек вплотную подхо-
дят к каналу лицевого нерва, а в самой верхушке сосцевидного отростка
расположена очень крупная ячейка. Эта последняя ячейка представляет ин-
терес в том отношении, что из нее гной может выйти наружу через тонкий

кортикальный слой кости, и тогда он проникает в толщу грудино-ключично-

сосцевидной мышцы. Это так называемый мастоидит Бецольда, встречаю-

щийся, правда, довольно редко. Я два раза наблюдал такие затеки гноя в
толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае этот затек
представлялся в виде обширной флегмоны шеи, имевшей не совсем обыч-
ный вид: большая, флюктуирующая припухлость имела форму вала, располо-
женного вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и доходила вверху до
сосцевидного отростка; над нижней третью этой припухлости кожа была
истончена и красна. В другом случае, у старой женщины с крайне запущен-

ным мастоидитом, осложнившимся обширной флегмоной сосцевидной, ви-
сочной и затылочной областей, я нашел все клетки сосцевидного отростка
наполненными гноем, а в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы
гнойный затек, расслоивший ее на две половины.

Столь длинное описание трудностей и опасностей трепанации сосцевид-

ного отростка может смутить, но необходимо иметь в виду, что при полном
знании анатомии и хорошей технике можно в 5 минут вскрыть antrum
mastoideum и еще в 5 минут вскрыть долотом все клетки сосцевидного отро-
стка и выскоблить их дочиста. После трепанации в antrum вводится полоска
марли и кожная рана уменьшается двумя-тремя швами.

Не особенно редко приходится оперировать мастоидит у очень малень-

ких детей. Это может показаться очень трудным и опасным, но на самом деле
операция у малышей гораздо проще и легче, чем у взрослых. Она имеет,
однако, некоторые особенности, обусловленные значительными различиями
в анатомии височной кости у маленьких детей и у взрослых.

Тамара К., 7 месяцев. Около 2 недель тому назад ребенок стал очень беспокойным, и

мать заметила, что во время плача он хватается за левое ухо. Вскоре появилась течь из уха,
весьма ничтожная, скорее серозная, чем гнойная, и через несколько дней прекратилась. Около
недели назад мать заметила припухлость за ухом и принесла ребенка в больницу. Ребенок
очень здоровый, хорошо упитанный, веселый. За левым ухом, выше слухового прохода, не-
большая эластическая припухлость, болезненная при давлении. Обратите внимание на эту
локализацию поднадкостничного гнойника: он расположен не позади уха, над fossa mastoidea,
как обычно у взрослых, а над слуховым проходом. Так и должно быть, ибо у новорожденных
antrum tympanicum помешается не там, где у взрослых, а значительно выше, почти непосред-
ственно над слуховым проходом. Только по мере развития сосцевидного отростка височной
кости, которого еще нет у новорожденного, antrum tympanicum постепенно перемещается
назад и вниз.

Температура, измерявшаяся в течение 2 дней, колеблется между 36,5 и 37,5°. Операция

на 3-й день под хлороформным наркозом. Дугообразным разрезом позади ушной раковины
вскрыт поднадкостничный абсцесс и найдено шероховатое и мягкое место в кости, кзади и
кверху от слухового прохода. На этом месте без труда проложен острой ложечкой ход в

antrum tympanicum, выскоблены грануляции в последнем и туда введен выпускник из йодо-
формной марли. Нагноение в среднем ухе и в antrum очень быстро прекратилось, и через

10 дней ранка вполне зажила.

116 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Как видите, мне не пришлось даже действовать долотом, и операция

была чрезвычайно проста. Это зависит от того, что antrum tympanicum у
маленьких детей расположено очень неглубоко, самое большее на глубине
5 мм, и вскрытие его не представляет никаких затруднений. Вследствие этих
анатомических особенностей мастоидит у очень маленьких детей всегда про-
текает гораздо легче, чем у взрослых. Здесь нельзя даже говорить о мастои-
дите, ибо processus mastoideus височной кости у грудных детей еще очень
слабо развит, и правильнее было бы говорить о воспалении antri tympanici.
Мне нередко приходилось по необходимости ограничиваться лишь простым
разрезом гнойника позади уха, так как матери не соглашались на костную
операцию, и всегда я наблюдал при этом быстрое и гладкое выздоровление,
почти такое же, как после вскрытия antri tympanici. Простота анатомичес-
ких отношений у очень маленьких детей в достаточной мере объясняет та-
кую легкость течения и излечения болезни.

До сих пор мы говорили о простом мастоидите, самом частом и наиме-

нее тяжелом осложнении гнойного воспаления барабанной полости. Теперь я
познакомлю с гораздо более тяжкими, весьма часто смертельными гнойны-
ми процессами, осложняющими otitis media purulenta. Прежде всего надо
заметить, что осложнения эти одинаково часто появляются и при остром, и
при хроническом отите.

Павел А., 17 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 9/ХН 1913 г. Около

3 недель тому назад больного сильно продуло в поле, особенно надуло в левое ухо; на следу-
ющий день начались сильные боли в ухе, затем потек кровянистый гной. Два раза больной
обращался в участковую больницу; 5/XII он почувствовал резкое ухудшение: появилась
сильная головная боль, очень тягостные шумы в ухе, сильный жар, через 2 дня начались
ежедневные потрясающие ознобы; больной 2 дня пролежал в участковой земской больнице и

прислан врачом для операции. Поступил в тяжелом состоянии: температура 41,4°. пульс 120;
очень сильная головная боль, в последние дни рвота. В левом ухе свист, жужжание, щелка-
нье, не дающие больному покоя; постукивание по сосцевидному отростку болезненно; над
последним и над височной частью черепа видны сильно расширенные подкожные вены. В
обоих ушах гной и маленькие прободения барабанных перепонок. Язык сильно обложен. В
моче ничтожные следы белка. Утром температура 37,8°. Прежде больной был вполне здоров,
слышал нормально и гноетечения из ушей не было. Ни в легких, ни в других внутренних
органах нет ничего особенного. Правда, в них нельзя было бы ожидать никакого первичного
болезненного процесса, который явно относится К левому уху, но вторичные осложнения
были бы возможны.

Какие же симптомы болезни должны всего более остановить наше вни-

мание? Очевидно, наиболее грозны огромные повышения температуры с
потрясающими ознобами и утренними падениями почти до нормы; они, как
известно, характерны для всякого заражения крови пиемического типа. Дав-
но известно, что при остром и хроническом гнойном отите воспаление может
перейти через antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка на sinus
sigmoideus, и тромбофлебит этой венозной пазухи сказывается прежде всего
потрясающими ознобами и резко ремиттирующей высокой лихорадкой.
Правда, у больного нет явных симптомов мастоидита, который обычно со-
путствует или, вернее, предшествует флебиту синуса, но припухлость и
краснота за ухом вовсе не обязательны при всяком мастоидите. У больного
определяется ясная болезненность при постукивании по сосцевидному отро-

стку и другой, весьма важный симптом — расширение подкожных вен ви-
сочной и сосцевидной областей; оно дает нам основание думать о закупорке