Очерки гнойной хирургии - часть 25

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ 105

Часто после извлечения зуба из альвеолы вытекает гной, и воспалительный

процесс быстро стихает.

Сделав это небольшое отступление, возвратимся к нашему больному.

Мы имеем полное основание предполагать, что гнойник помещается на внут-
ренней поверхности ветви челюсти, под m. pterygoideus internus. При этом

неизбежно должна образоваться именно такая воспалительная опухоль в
зачелюстной ямке, в trigonum caroticum и в подчелюстной области; непре-
менно появится и сведение челюстей, и затруднение глотания (вследствие
воспалительного отека нёбных дужек).

Этим объясняется и значительная болезненность при ощупывании поза-

ди угла челюсти. Отчего же, однако, еще сильнее болезненность непосред-

ственно выше этого угла под нижним концом m. masseteris? Нет ли гноя и
здесь? Весьма вероятно, потому что при гнойном периодонтите зуба мудрос-
ти нагноение распространяется не только в нижнечелюстной канал, но еще
чаще и на наружную поверхность челюсти. Посмотрите на череп и вы уви-
дите, что латеральная стенка альвеолы зуба мудрости находится в самом
близком соседстве с местом нижнего прикрепления m. masseteris и гной,
прошедший из нее наружу, должен скопиться под этой мышцей. Такая лока-
лизация зубного периостита нижней челюсти весьма обычна и всегда сопро-
вождается очень тяжелыми общими и местными явлениями.

Я только что оперировал больного, у которого вся картина болезни была

чрезвычайно похожа на картину, имевшуюся у Якова О., но только еще тя-
желее: пульс 140, температура 40,3°, воспалительный отек далеко распрост-
раняется на шею. Сделав под местной анестезией небольшой поперечный
разрез через нижний конец m. masseteris, я нашел под ним на обнаженной

поверхности челюсти небольшое скопление очень вонючего гноя. Больной
уже к вечеру был неузнаваем и быстро выздоровел. В прежние годы мне
много раз приходилось вскрывать такие гнойники и удалять из-под
m. masseter кортикальные секвестры величиной до 4 см.

Итак, мы имеем веское основание предполагать, что гнойный периостит

больного локализуется не только на внутренней, но и на наружной стороне
угла челюсти.

Эти теоретические соображения надо проверить исследованием челюс-

ти. Раскрыв рот расширителем Гейстера, мы находим небольшую воспали-
тельную припухлость только на наружной поверхности челюсти, в самой
задней ее части. Большего нельзя было и ожидать при той локализации
периостита, которую мы диагностировали.

Дугообразный разрез позади угла челюсти, который я сделал под эфир-

ным опьянением, вполне подтвердил наши предположения: на глубине при-
близительно 2 см он проник в гнойную полость, помещающуюся на внутрен-
ней поверхности восходящей ветви челюсти, в области прикрепления внут-
ренней крыловидной мышцы, и в зачелюстной ямке: здесь было около сто-
ловой ложки гноя. Второй гнойник найден под m. masseter. Задний край
восходящей ветви челюсти был обнажен от надкостницы на довольно боль-
шом расстоянии. Гнойная полость дренирована резиновой трубкой и марле-
вым выпускником. Больной тотчас же почувствовал огромное облегчение, и
быстро наступило выздоровление.

Далеко не так быстро и благополучно оканчивается болезнь, если свое-

временно не поставлен точный диагноз и не произведена основанная на нем
операция, обычно весьма несложная. Вот пример.

106 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

У Василия Р., 44 лет, около 15/VIII 1910 г. заболел левый коренной зуб нижней челюс-

ти; по-видимому, был периостит челюсти. Зуб был извлечен врачом, и после этого появилась
сильная припухлость левой щеки и отек век. Врач назначил припарки и аспирин. Больной про-
лежал 2 месяца в постели, и уже в это время образовались свищи у угла челюсти. Полтора
года из них вытекал в большом количестве вонючий гной; на щеке и шее, особенно под углом
челюсти, образовалась большая, очень плотная воспалительная опухоль. Через свищи зонд
проникает далеко вверх, вдоль обнаженной внутренней поверхности восходящей ветви челюс-
ти. Операция сделаны 18/П 1912 г. под регионарной анестезией. Впрыснуто 5 мл 2% адрена-
лин-новокаина к третьей ветви п. trigemini у основания черепа по способу Офергауза' и 5 мл
0,5% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кожные

нервы шеи). Через полчаса начата операция под полной анестезией в области третьей ветви
тройничного нерва и поверхностных шейных нервов. Разрезом вдоль края нижней челюсти об-
нажен угол ее, отделены жевательные мышцы, спилен угол челюсти, и из довольно большой
полости, помещавшейся на внутренней стороне восходящей ветви, удалены три больших
(2-4 см) и три малых (1 см) секвестра. Полость выскоблена и выполнена марлей. Заживление
сперва шло хорошо, но затем появились признаки новой секвестрации, и 15/IV операция была
повторена под столь же успешной регионарной анестезией. Через разрез по рубцу извлечен
секвестр длиной в 4 см. К 22/IV рана зажила, и больной выписан вполне здоровым.

В этом случае дело не ограничилось гнойным периоститом, но нагное-

ние распространилось далеко в толщу кости и привело к частичному не-
крозу ее с отделением омертвевших частей в виде секвестров. Величина
секвестров была столь значительна, что для удаления их пришлось спилить
угол челюсти.

Обратите внимание на большую, твердую воспалительную опухоль со

свищами над пораженной частью челюсти. Это постоянный признак частич-
ного или полного некроза челюсти.

Видя такую опухоль, и без зондирования можно быть уверенным, что

при операции будут найдены большие и многочисленные секвестры.

Я счел совершенно излишним зондирование у больного могучего сложения, 39 лет, обра-

тившегося ко мне по поводу большой воспалительной опухоли на всем протяжении нижней
челюсти, изрытой множеством свищей над краем и обеими восходящими ветвями ее. Из сви-

щей в большом количестве выделяется зловонный гной. Два месяца тому назад без видимой
причины больной внезапно тяжело заболел и поступил в частную лечебницу, где был рас-
познан очень обширный и тяжелый остеомиелит нижней челюсти. Огромное скопление гноя
на наружной и внутренней поверхности челюсти было вскрыто четырьмя наружными разреза-
ми и двумя разрезами на дне рта, после чего державшаяся температура в 40° постепенно
понизилась и больной поправился. Несмотря на столь обширное гнойное воспаление челюсти,
альвеолярный отросток ее всюду имеет почти нормальный вид и зубы не расшатаны; это
значит, что челюсть омертвела не вся и дело ограничилось, вероятно, отделением многочис-
ленных больших кусков ее в виде секвестров. При операции это предположение вполне

подтвердилось. Был сделан разрез вдоль всего края челюсти, от одного угла до другого. От-
слаивать кожу и мышцы от челюсти не пришлось, ибо они уже были отделены гноем; между
ними и обнаженной, изъеденной поверхностью челюсти свободно лежало много корковых
секвестров. По удалении их поверхность кости была выскоблена острой ложкой, между челю-
стью и покрывающими ее мягкими частями рыхло вложена йодоформная марля, и обширная
рана оставлена на всем протяжении незашитой. Оба суставных отростка челюсти оказались
секвестрированными и были удалены через особые небольшие разрезы над ними. Раны хоро-

шо заживали, и через 40 дней остались только неглубокие и чистые свищи у углов челюсти.
При осмотре больного через 3 месяца оказалось, что все свищи зажили, но резко нарушена
артикуляция зубов; между передними и верхними и нижними зубами при замкнутом рте оста-

1

 Описание этого способа см. в моей диссертации «Регионарная анестезия» (Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ 107

ется промежуток в 1 см. Это нарушение артикуляции, очевидно, явилось следствием удале-
ния суставных отростков, но их, конечно, необходимо было удалить.

Начав с периостита челюсти, мы незаметно перешли к остеомиелитам

ее. И в действительности не существует резкой границы между этими дву-
мя патологическими формами: редко нагноение ограничивается только над-
костницей; в большинстве случаев кость в большей или меньшей степени
пропитывается гноем, обнаженная поверхность ее оказывается шероховатой
или глубоко изъеденной, от нее отделяются корковые секвестры.

В огромном большинстве случаев исходным пунктом остеопериоститов

челюстей являются кариозные зубы, из луночки гной прокладывает себе до-
рогу под надкостницу через кость, так что гнойный процесс в последней
надо считать первичным, а гнойник под надкостницей — вторичным. Лишь
редко наблюдаются первичные, не зависящие от кариозных зубов периости-
ты, особенно у детей после различных инфекционных болезней. Вот пример

такой чистой формы периостита.

У Анны С, 7 лет, была корь, и 3 недели тому назад, в период выздоровления, у нее

появилась болезненная припухлость десны, у последнего коренного зуба. Началась ремитти-
рующая лихорадка и ознобы, опухоль быстро увеличивалась, вся щека распухла, изо рта —
дурной запах. При поступлении в больницу большая опухоль с ярко покрасневшей кожей
занимала всю левую половину челюсти от подбородка до угла, значительную часть щеки и
всю подчелюстную область. В ней можно было обнаружить довольно явственное зыбление.

Слизистая оболочка десны воспалена, разрыхлена и отечна. Немедленно под эфирным опьяне-
нием была сделана операция. Гнойник вскрыт широким разрезом слизистой оболочки преддве-
рия рта и небольшим наружным разрезом по краю челюсти. Вытекло очень много вонючего
гноя, и при исследовании гнойной полости пальцем поверхность челюсти найдена обнаженной
от надкостницы, но вполне гладкой. Полость рыхло выполнена марлей, через несколько дней
очистилась, а через 2 недели все зажило. Наружный разрез в этом случае был необходим,
потому что при больших гнойниках нельзя хорошо дренировать гнойную полость только через
разрез в vestibulum oris.

Другую крайность в ряду таких гнойных заболеваний челюстей пред-

ставляет первичный инфекционный остеомиелит, не имеющий никакого от-
ношения к заболеваниям зубов и возникающий, как и остеомиелит длинных
трубчатых костей, гематогенным путем. Это обычно очень тяжелая, часто
смертельная болезнь детей и подростков, но не только их; я наблюдал очень
типичный и крайне тяжелый гематогенный остеомиелит челюсти у женщи-
ны 50 лет, кончившийся, однако, выздоровлением после ранней и энергич-
ной операции. Приведу яркий пример.

Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня

тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной
стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало ника-
ких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температу-
ра у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в
очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он
держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°,

пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отеч-
ная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под

десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете

только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о
глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был
распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным нарко-
зом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и

108 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менинги-
том. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найде-
но очень небольшое количество клеточных элементов.

Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным

разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен корти-
кальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все
коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в
вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По
удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усып-
лен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух
третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так
как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась
лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял

свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию;
поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длин-
ной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выпол-
нена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через
зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его
трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на

15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная

болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что на-
чался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до
41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час
ночи умер.

Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти

оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды
мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без
лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез

вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходя-
щих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной
капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую.

Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конеч-

но, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся час-
тью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестраци-
ей,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, при
операции, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее
крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью
тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный

альвеолярный отросток.

На верхней челюсти простые альвеолярные периоститы встречаются

еще чаще, чем на нижней

1

, но обширные остеопериоститы и остеомиелиты

встречаются гораздо реже. В главе о глубоких флегмонах лица я привел
случай цинготного остеомиелита верхней челюсти у взрослого и случай ин-
фекционного остеомиелита у ребенка. Еще 3 случая я наблюдал у маленьких

детей 3-4 лет; все случаи были осложнениями кори. Все они были очень

похожи друг на друга, но резко отличались от обыкновенного инфекционно-
го остеомиелита ярко выраженным некротическим характером процесса. Это
было, собственно говоря, гнилостное воспаление челюсти, вторичная гнило-

стная флегмона и омертвение всех тканей и органов глазницы, подвисочной
и крылонебной ямок. Вот один из этих случаев.

1

 Их следует вскрывать разрезом под регионарной анестезией (п. infraorbitalis и пп. alveolares

posteriores для щечной поверхности; nn. palatini anteriores и п. nasopalatinus — для нёбной поверхности)

(Автор).