Очерки гнойной хирургии - часть 26

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ 109

Домна М., 4 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1910 г. В первой

половине июня перенесла корь и вскоре после этого стала жаловаться на зубную боль. 21/V
были извлечены в амбулатории два шатавшихся зуба; появился отек век левого глаза и выпя-
чивание его. На операцию мать больной тогда не соглашалась. Принята с температурой выше
40°. Огромное выпячивание левого глаза, как при запущенной саркоме глазницы, воспали-
тельный отек конъюнктивы, панофтальмит, омертвение век во внутренних углах их. На месте
извлеченных двух коренных зубов обложенное гангренозным налетом отверстие. Из этого
отверстия и из левой ноздри при осмотре появилось довольно сильное кровотечение. Подкож-
ные вены левой стороны шеи сильно расширены и образуют целую сеть, просвечивающую
через кожу. Сильно припухли и образуют целый пакет лимфатические железы левой сторо-
ны шеи (подчелюстные и верхняя группа глубоких шейных). Немедленная операция под хло-
роформным наркозом. Удален глаз и все содержимое глазницы, превратившееся в гангреноз-
ные клочья. На месте слезной кости сильно кровоточащее отверстие, ведущее в полость
носа. Верхняя челюсть обнажена разрезом Вельпо (от наружного угла глаза до угла рта), и
извлечена омертвевшая секвестрированная часть ее, содержащая всю переднюю стенку, глаз-
ничную поверхность и глазничный край, альвеолярный отросток и часть бугра. По удалении
челюсти стала хорошо доступной изо рта передняя часть подвисочной ямки, в которой найде-

но обширное омертвение клетчатки и крыловидных мышц. Омертвевшие клочья удалены нож-
ницами; обширная раневая полость выполнена марлей, смоченной перекисью водорода. Но-
чью и утром 3 /VII ребенок в забытьи, иногда бредит, вскакивает, повторные кровотечения
из-под тампона. 4/V11 сопорозное состояние. Омертвение распространилось на веки и щеку.
Ребенок взят из больницы матерью в безнадежном состоянии и на следующий день умер при
симптомах менингита.

Интересный симптом в этом случае представляет сильное расширение

подкожных вен щеки и шеи. Чем объяснить его? Я думаю, что причину надо
искать в тромбозе, а затем и гнилостном распаде вен plexus pterygoidei. Из
направляющихся в это сплетение вен лица кровь должна была направиться
в систему v. jugularis intemae окольными путями, и расширение последних
сказалось сильным расширением подкожных вен. В двух других случаях, ана-
логичных только что описанному, дело также закончилось смертью, и я по-
лагаю, что подобных больных не стоит вовсе оперировать: их надо считать
безнадежными.

ГЛАВА VIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Мой ассистент, довольно хорошо подготовленный хирург, направил с

амбулаторного приема в хирургическое отделение больного с мастоидитом,
настолько редко попадающим в Ташкентскую городскую больницу, что мне
приходилось оперировать по поводу него всего 1-2 раза в год; он был, одна-
ко, весьма удивлен, узнав, что на вечернем обходе я отменил операцию. На

первый взгляд случай этот, действительно, был похож на мастоидит: 10 дней
тому назад у больного начались сильные боли в ухе, но гноетечения из него
никогда не было; слух очень понижен, позади уха дней 5 тому назад появи-
лась болезненная припухлость; температура 39°; больной чувствует себя пло-
хо. Ушная раковина довольно сильно оттопырена в сторону вследствие об-
разования позади нее очень болезненной воспалительной припухлости с по-
красневшей кожей. Как видите, тут имеются почти все симптомы воспале-

ния сосцевидного отростка, за исключением головной боли, которая, однако,
не обязательна и может совершенно отсутствовать. Что нет гноетечения из
уха, также не должно удивлять: я не раз оперировал больных с тяжелым
мастоидитом, которые утверждали, что течи из уха у них не было; правда, у
некоторых из них я находил небольшие прободения барабанной перепонки,
и, очевидно, они просто не замечали незначительной течи, но далеко не
редко наблюдается и подлинное развитие мастоидита в ранней стадии otitis

media, до прободения барабанной перепонки. Больше того, описан уже ряд
случаев так называемого первичного мастоидита, при котором барабанную
полость находили вполне здоровой, и некоторые опытные отиатры считают
такие наблюдения вполне достоверными, объясняя их первичным остеомие-
литом сосцевидного отростка.

Я обратил, однако, внимание на особое расположение периостита у

больного, о котором идет речь: воспалительная припухлость у него была рас-
положена не над основанием сосцевидного отростка, а в позадиушном же-
лобке, непосредственно позади ушной раковины, и даже немного заходила
за последнюю, не доходя, однако, до середины сосцевидного отростка. Под-
надкостничный абсцесс при мастоидите не всегда, конечно, располагается
над fossa mastoidea; он может помещаться и выше, заходя на чешую височ-
ной кости, и сзади, над задним краем сосцевидного отростка и у верхушки
его, но локализация припухлости в позадиушном желобке всегда должна
обратить внимание врача на возможность периостита в костном слуховом

проходе, распространившегося кнаружи, до переднего края сосцевидного от-
ростка. Осмотр слухового прохода показал, что дело обстоит именно так: я
нашел на его задней стенке большую припухлость, резко выступающую впе-
ред, до соприкосновения с передней стенкой; это так называемый otitis
externa circumscripta или, точнее говоря, флегмона слухового прохода, нача-
ло которой дал фурункул последнего. Воспаление перешло на надкостницу и

распространилось уже отчасти на сосцевидный отросток. При разрезе на
выпяченной части слухового прохода вытекло много гноя, больной почув-
ствовал огромное облегчение и через 3 дня выписался здоровым.

При воспалении наружного слухового прохода возможна и другая диаг-

ностическая ошибка: над сосцевидным отростком, ближе к верхушке его.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 111

появляется воспалительная припухлость, которая может быть очень похожа
на периостит, если вы видите больного уже не в первые дни болезни. В пер-
вые дни легко распознать в чем дело, так как вы найдете воспаленную, но
ясно обрисовывающуюся и подвижную позадиушную лимфатическую же-
лезку; в дальнейшем же может развиться периаденический абсцесс; для от-
личия его от периостального надо исследовать наружный слуховой проход и

обратить внимание на предушную железку, расположенную непосредствен-
но впереди козелка и воспаляющуюся при otitis externa еще чаще, чем зад-
няя.

Встречаются, конечно, и комбинированные заболевания среднего уха,

antri mastoidei и наружного слухового прохода. Вот пример.

Варвара Д., 35 лет, поступила в Переславскую больницу 28/XII 1911 г. Около года

страдает гноетечением из левого уха. В течение последнего месяца выделение гноя стало
значительно обильнее, а около недели назад начались сильные боли в ухе и головные боли,
локализующиеся в затылке. Наружный слуховой проход сильно припух, так что едва прохо-
дит самая узкая воронка. Значительная припухлость лимфатических желез впереди козелка и
у верхушки сосцевидного отростка. Постукивание по основанию сосцевидного отростка, осо-
бенно над fossa mastoidea, болезненно. Температура 38,4°, до поступления в больницу дохо-
дила до 39°. 29/ХП под хлороформно-эфирным наркозом сделана трепанация сосцевидного
отростка; в antrum tympanicum найден гной. В наружный слуховой проход ежедневно вводи-
ли полоски ксероформной марли, и через неделю выделение гноя резко уменьшилось, рана за
ухом покрылась здоровыми грануляциями, и больная чувствовала себя прекрасно.

Признаки воспаления слухового прохода в этом случае были совершен-

но ясны, но нетрудно было распознать и мастоидит. Значительное усиление
гноетечения при хроническом отите всегда должно обратить внимание врача
на возможное осложнение мастоидитом или даже грозным распространением
нагноения на sinus sigmoideus и в полость черепа. Не следует ожидать в
таких случаях непременно абсцесса или только припухлости на поверхности
сосцевидного отростка, так как при долго длящемся гнойном воспалении ба-
рабанной полости поверхностные слои кости сосцевидного отростка часто в
значительной мере склерозируются и скрыто протекающий остеомиелит мо-
жет далеко распространиться в более глубоких слоях по направлению к
венозной пазухе или к твердой мозговой оболочке, не сказываясь периости-
том на поверхности. Головные боли, локализующиеся в затылке, темени и

виске, иногда бывают почти единственным симптомом этого остеомиелита
сосцевидного отростка, но их часто принимают за мигрень. Наличие давнего
гноетечения из уха всегда должно направить мысль врача на правильный
путь, особенно если будет известно об усилении или, наоборот, прекраще-
нии гноетечения в последнее время. Если вместе с тем будет установлена
болезненность при надавливании или постукивании над основанием сосце-
видного отростка или у заднего его края, если при отоскопическом исследо-
вании обнаруживается припухание верхней стенки наружного слухового

прохода в самой глубокой его части, то не следует медлить ни одного дня с
операцией, ибо больному грозят или у него уже начались тяжелые осложне-
ния. Под склерозированным кортикальным слоем сосцевидного отростка врач
найдет наполненные гноем или только грануляциями ячейки, стенки кото-
рых в большей или меньшей степени разрушены прогрессирующим оститом
и остеомиелитом.

Усиление гноетечения зависит в таких случаях от распространения на-

гноения на antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка: большая

112 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

воспаленная поверхность слизистой оболочки выделяет большее количество
гноя. Если при этом вход в барабанную пещеру узок, если первичное пора-
жение барабанной полости локализуется в recessus epitympanicus, то при-
пухание слизистой оболочки aditus ad antrum и складок ее, расположенных
в recessus epitympanicus, препятствует выделению гноя наружу, и образу-
ется эмпиема сосцевидного отростка острая или хроническая. Прекращение
гноетечения часто предшествует тяжелым осложнениям воспаления среднего
уха и хорошо известно в народе; оно подало повод к прочно укоренившему-
ся предрассудку о вреде лечения течи из уха.

Вообще гораздо чаще бывает, что начинающие врачи не распознают

мастоидита и его осложнений тогда, когда они, несомненно, имеются, чем
оперируют там, где не следует. Одно только надо напомнить чрезмерно ак-
тивным молодым хирургам: в начальной стадии острого воспаления среднего
уха более или менее заметная болезненность при давлении над fossa mast-
oidea составляет обычное явление, и на основании одного этого признака
никак нельзя предпринимать трепанацию сосцевидного отростка; при пра-
вильном применении льда в таких случаях боли обыкновенно скоро исчеза-
ют и otitis media заканчивается обычным порядком. Только в тех случаях,

когда чувствительность сосцевидного отростка к давлению, несмотря на при-
менение льда и правильное лечение отита, затягивается на 2-3 недели, ког-

да имеются головные боли и лихорадка, — возникают показания к трепана-

ции сосцевидного отростка.

При подозрении на мастоидит или при уже вполне ясной картине его

никогда не следует упускать тщательное отоскопическое исследование, так
как особенности и свойства первичного заболевания барабанной полости
часто проливают яркий свет на характер осложнения в сосцевидном отрост-
ке. Я не могу здесь входить в подробности, излагаемые в учебниках ушных
болезней; знание их необходимо для хирурга и для всякого практического
врача.

Итак, диагноз мастоидита поставлен, и встает задача оперативного ле-

чения его. Не следует повторять ошибки многих практических врачей, огра-
ничивающихся вскрытием периостального гнойника и сдалбливанием лишь

кортикального слоя кости или даже только выскабливанием острой ложеч-
кой часто находимого кариозного участка на поверхности сосцевидного от-
ростка. Надо помнить о необходимости сделать строго анатомическую опе-
рацию, которая приносит огромную пользу, если произведена правильно и
радикально, но которая может сопровождаться тяжелыми и непоправимыми
повреждениями, если делается небрежно и без достаточных анатомических
знаний. Надо также помнить, что недоконченная операция острой ложечкой,

робкая работа долотом в поверхностных слоях кости может принести вместо
ожидаемой пользы серьезный вред, ускорив распространение нагноения на
sinus sigmoideus или в полость черепа.

Цель трепанации сосцевидного отростка состоит в том, чтобы вскрыть

все воздушные полости его, в которые проникло нагноение, и прежде всего
antrum mastoideum. Число и величина воздушных ячеек весьма разнообраз-
ны, и при операциях встречаются все переходные формы между сплошь
пронизанными воздушными полостями и плотными, даже склерозированны-
ми и вовсе не имеющими ячеек сосцевидными отростками. Однако при опе-
рации мастоидита, осложнившего острый отит, в большинстве случаев бо-