Очерки гнойной хирургии - часть 24

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 101

стера, и, когда удастся раздвинуть челюсти на 2-3 см, нужно осмотреть
прежде всего область нижних зубов мудрости. Дело в том, что прорезыва-
ние этих зубов нередко сопровождается тяжелыми воспалительными забо-
леваниями десны, которые могут распространиться на надкостницу нижней
челюсти и на близлежащую внутреннюю крыловидную мышцу (отсюда све-
дение челюстей). Если дело доходит до периодонтита зуба мудрости, то гной
из ячейки его может проникнуть в нижнечелюстной канал, к которому

очень близко подходят корни этого зуба; вначале это обнаруживается силь-
ными болями в челюсти вследствие неврита п. alveolaris inferioris, а не-
сколько позже гной может распространиться и по нижнечелюстному каналу

в проксимальном направлении и, выйдя из foramen mandibulare, образовать
гнойник на боковой стенке глотки, позади миндалины. Поэтому надо весьма
тщательно ощупать пальцем боковую стенку глотки и удостовериться, нет
ли здесь болезненной и твердой припухлости. В начале этой главы мы гово-

рили, что такая припухлость может зависеть от боковой окологлоточной
флегмоны, локализующейся в заднем отделе spatii parapharyngei, и что при
этом нельзя делать разрез со стороны глотки ввиду опасности ранения внут-
ренней сонной артерии. И при только что описанном гнойнике, причиной
которого является периодонтит зуба мудрости, разрез должен быть сделан
снаружи, у угла челюсти; из него можно проникнуть пальцем или тупым

инструментом вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви ниж-
ней челюсти, и безопасно вскрыть гнойник.

Все гнойные воспаления в заднем отделе полости рта и в глотке весьма

часто осложняются крайне опасным отеком гортани и потому требуют вели-
чайшего внимания и самого неотложного хирургического лечения. Во всех
таких случаях необходима ларингоскопия, при которой должны быть осмот-

рены не только гортань, но и корень языка, valleculae epiglotticae и боковые
стенки глотки. Если врач не владеет техникой ларингоскопии, то надо осто-
рожно ощупать все эти места и вход в гортань пальцем, что часто дает
весьма важные результаты; однако надо иметь в виду, что при тяжелых
воспалительных заболеваниях гортани такое ощупывание очень болезненно

и может вызвать опасный спазм гортани. Даже и ларингоскопия не безраз-
лична в этом отношении, в чем я убедился на одном печальном случае.

Яков А., 34 лет, поступил в Романовскую больницу 15/ХН 1909 г. Два дня тому назад,

в дороге, у него внезапно появились боли в горле с затруднением дыхания. Глотать не мо-

жет, голову держит неподвижно. В области подъязычной кости И выше нее ДОВОЛЬНО ЗНШ-

тельная, болезненная при ощупывании, припухлость. Дыхание затруднено, но не настолько
сильно, чтобы надо было спешить с трахеотомией. Температура 39,3°, При ларингоскопии
виден резко выраженный воспалительный отек надгортанника: слизистая оболочка его ярко-
красного цвета, блестяща и настолько распухла, что надгортанник превратился в толстый

дугообразный вал, за которым лишь с трудом можно рассмотреть часть голосовых связок,

имеющих нормальный вид. Черпаловидно-надгортанные связки также воспалены, отечны и
красны. Ларингоскопия, произведенная осторожно и быстро, вызвала внезапное удушье, на-
столько тяжелое, что пришлось крайне спешно перенести больного в операционную для тра-
хеотомии. Прокипятить инструменты успели кое-как, шею смазали йодной настойкой, а руки
были наскоро вымыты только спиртом. Трахеотомия сопровождалась сильным венозным кро-
вотечением и была крайне затруднена сильным возбуждением больного. Дыхание стало вполне
свободным лишь минуты через две после введения канюли. На другой день вечером температу-
ра поднялась до 40°, шея покраснела и опухла; на третий день замечена рожистая краснота на
спине. Появились боли в правом боку и сильный кашель с очень обильной мокротой; при

исследовании обнаружен пневмонический очаг в средней доле легкого. К 22/XII рожа рас-

102 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пространилась почти на всю спину, количество мокроты все нарастало, она стала жидкой, и
в ночь на 23/ХН больной умер при явлениях отека легких.

Каково происхождение рожи в этом случае? Возможно, что инфекция

была занесена плохо вымытыми за недостатком времени руками, но гораздо
вероятнее предположение, что у больного отек гортани зависел от рожисто-
го воспаления гортани и что рожа после операции распространилась на кожу
шеи и спины, на бронхи (сильный кашель с очень обильной мокротой) и на
легочные альвеолы (пневмонический очаг в правом легком). Существование
первичной рожи гортани многими ларингологами оспаривается, но уже дав-
но безупречными наблюдениями доказано, что рожа, начавшаяся из мелких
трещин в окружности ноздрей, может быстро распространиться по слизис-
той оболочке носа на глотку и гортань.

Чтобы покончить с гнойными заболеваниями в полости рта и глотки,

нам остается сказать несколько слов о заглоточном абсцессе, изредка наблю-

дающемся у очень маленьких детей (до 3 лет). Нагноение начинается, веро-

ятно, в лимфатических железах, расположенных вдоль задней стенки глот-
ки, в тонком слое рыхлой клетчатки, заложенном между fascia praevertebralis
и глоткой. Железы эти собирают лимфу из носоглоточного пространства,
евстахиевой трубы, среднего уха и из задней стенки глотки и могут инфици-
роваться при разного рода воспалениях в этих областях; с возрастом они
атрофируются, и потому заглоточные абсцессы наблюдаются только у ма-
леньких детей. Мать ребенка расскажет вам, что уже несколько дней ребе-

нок беспокоен, очень плохо сосет, и в последнее время, особенно ночью, у
него появляются приступы удушья. У ребенка повышена температура, он

держит головку неподвижно, слегка наклонив ее на бок; голос у него очень

невнятный, в глотке клокочет слизь. При осмотре на задней стенке глотки,
посредине ее, ближе к тому или другому краю, будет найдено большое вы-
пячивание, покрытое покрасневшей или нормальной на вид слизистой обо-
лочкой; его непременно надо ощупать пальцем, и тогда врач убедится, что
оно имеет эластическую консистенцию, но ощупывать следует очень осто-

рожно и быстро, так как иначе может наступить внезапный спазм гортани.
Выяснив диагноз, надо немедленно сделать разрез, так как ребенку грозит
опасность захлебнуться гноем при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Не-
обходимо предупредить помощника, держащего ребенка, что тотчас после
разреза он должен быстро наклонить его лицом вниз, чтобы гной не попал в
гортань. Лезвие скальпеля надо обернуть мокрой стерильной полотняной
тряпочкой, оставив свободным только конец его, ввести его по пальцу, при-
ставленному к абсцессу, и быстрым движением сделать не только прокол, но
и разрез. Иногда удается сделать разрез не ощупью, а под контролем глаза,

придерживая язык шпателем. Эта маленькая операция должна быть сделана
очень быстро и ловко, а главное, как уже говорилось, ребенок после разреза
должен быть очень быстро низко наклонен, чтобы гной вышел через рот и

не попал в гортань.

Но не всегда диагноз так прост и не всегда заглоточный абсцесс вскры-

вают через рот; он может быть расположен очень низко и дать большой
затек на шею. Вот два примера.

1. Анастасия Б., 5 месяцев, поступила в Романовскую земскую больницу 22/V 1909 г.

Внезапно тяжело заболела 6 недель тому назад со значительным повышением температуры.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 103

Затем постепенно стало развиваться затруднение дыхания, а через неделю на левой стороне
шеи появилась опухоль. Во время сна у ребенка постоянно возникают тяжелые приступы
асфиксии. Ребенок среднего сложения и питания. Дыхание хриплое и очень затрудненное. На
левой стороне шеи большая эластическая опухоль, расположенная под грудино-ключично-со-

сцевидной мышцей, впереди и позади нее. Ларингоскопия невозможна. Ощупывание гортани
пальцем не обнаруживает причин затруднения дыхания, и только с трудом удалось выяснить,
что последнее обусловливается эластическим выпячиванием слизистой оболочки задней стен-
ки глотки в самой нижней ее части. Пробный прокол опухоли на шее дал гной. Под хлоро-
формным опьянением сделан разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

(на протяжении только верхней трети, чтобы не поранить ramus externus п. accessorii Willisii).
Палец, введенный в гнойную полость, доходит до боковой стенки глотки. Полость рыхло
выполнена марлей. Наркоз и операция прошли спокойно, но минут через 20 у задремавшего
ребенка наступил тяжелый приступ асфиксии (спазм гортани), вскоре, однако, разрешивший-
ся. На следующий день ребенок выписан для амбулаторного лечения. На перевязку его прино-
сили только один раз, в хорошем состоянии.

2. Шестимесячный ребенок заболел 15 дней тому назад. Вначале болело горло, а потом

на шее слева появилась опухоль. Ребенок был доставлен в 12 часов ночи. Дежурный хирург
и консультант не нашли показаний к немедленной операции. Ночью ребенок спал, но тяжело

дышал и был цианотичен; изо рта и носа обильно вытекал гной. При осмотре утром найдена

большая флюктуирующая опухоль на левой стороне шеи, под всей верхней половиной гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы, выступающая из-за краев ее. Резко выраженная одышка.
Распознан заглоточный абсцесс, и немедленно сделана операция под местной анестезией в
комбинации с эфирным опьянением. Разрез по переднему краю гл. sternocleidomastoideus.
Обнажена общая сонная артерия, но гноя во влагалище ее не было. Закрытые ножницы вве-
дены под m. sternocleidomastoideus, к заднему краю этой мышцы, и тогда волной хлынул
гной. Пальцем прощупаны поперечные отростки позвонков и впереди них щель, по-видимому,

ведущая в spatium praevertebrale. В эту щель введены закрытые ножницы, после чего вытек-
ла новая волна гноя. При надавливании введенным в рот пальцем на заднюю стенку глотки
вытекло еще много гноя и ясно ощущался конец ножниц под слизистой оболочкой. Рана дре-
нирована марлевым выпускником, и ребенок быстро выздоровел. Разрез в этом случае был
сделан не по заднему краю m. slernocleidomastoidei, а по переднему, так как затек на шее был
большой, а по заднему краю мышцы можно сделать только маленький разрез в верхней
части его, чтобы не поранить ramus externus n. accessorii Willisii, выходящую из-под края

мышцы немного выше середины его'.

1

 Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями околоушной железы, полости рта и глотки

должны госпитализироваться в специализированные стационары. В диагностике целесообразно исполь-

зование соответствующих средств лучевой диагностики. Оперативные вмешательства, рекомендованные

В. Ф. Войно-Ясенецким, желательно осуществлять в условиях современных методов общего обезболи-

вания (эндотрахеальный с миорелаксацией, в/венный). Учитывая этиологические особенности воспали-

тельных процессов челюстно-лицевой области, в программу антибактериальной терапии должны вклю-

чаться препараты широкого или целенаправленного действия (Ред. Н. В.).

ГЛАВА VII

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Яков О. в конце июля 1922 г. просидел несколько часов ночью под открытым небом и

почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно раз-
болелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом. От
этого боли нисколько не уменьшились, а, напротив, появилась припухлость вблизи угла челюсти
и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва.

Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой; боли по-

степенно уменьшились, но припухлость у угла челюсти все увеличивалась, и больной мог
спать по ночам только сидя за столом и склонив голову на подушку. Вскоре после извлечения
зуба появилось сведение челюстей, и теперь больной мог раскрыть рот только на 1 см.

Температура неправильно повышается, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень

страдает, оберегает голову от движений, с трудом ходит, едва может глотать и то только
жидкую пищу. Пульс 120 в 1 минуту, резко дикротический. Большая воспалительная опу-
холь с ярко-красной кожей занимает всю правую зачелюстную ямку и большую часть около-
ушной области и весьма похожа на опухоль при гнойном паротите; на шею она распространя-
ется в trigonum caroticum и в подчелюстную область. Наибольшая болезненность при осто-
рожном ощупывании опухоли определяется под углом челюсти и непосредственно позади него.

Ясно, что где-то в глубине имеется нагноение и неотложно необходимо

выпустить гной разрезом. Но где же именно локализуется нагноение, откуда
оно исходит и где делать разрез?

Для ответа на эти вопросы проанализируем анамнестические и объек-

тивные данные истории болезни.

Болезнь началась с обострения имевшегося хронического околоверху-

шечного периодонтита, и зубной врач правильно поступил, удалив зуб. Од-
нако экстракция зуба при наличии продолжавшегося воспаления околоверху-
шечных тканей оказалась недостаточной. Вслед за этим начались невралги-
ческие боли в тройничном нерве и появилась воспалительная припухлость
в области угла челюсти. В предыдущей главе я уже говорил, что корни
нижних зубов мудрости непосредственно граничат с нижнечелюстным кана-
лом и при гнойном периостите их гной из луночки легко может проникнуть

в этот канал и выйти из него на внутреннюю поверхность восходящей вет-
ви челюсти под nn. pterygoideus inlernus. Нижний ячеечный нерв при этом
омывается гноем, и легко может возникнуть невралгия во всех ветвях трой-
ничного нерва. Такое осложнение могло иметь место уже до извлечения
зуба, но не исключена возможность, что последнее послужило причиной
его. Давно известно, что извлечение зубов при образовавшемся уже перио-
стите челюстей может быть причиной быстрого и опасного распространения
нагноения на всю челюсть. Вот пример.

У мужчины, 50 лет, 2 месяца тому назад заболел правый нижний моляр. Вскоре образо-

валось болезненное затвердение на челюсти. Зуб был вырван туземным знахарем, после этого
наступило резкое ухудшение: опухоль увеличилась, расшатывались и выпадали соседние зубы;
во рту стал скопляться зловонный гной; однажды выпал кусок кости. Теперь под углом челю-
сти большая воспалительная опухоль, у края челюсти свищ, ведущий в полость рта: при
зондировании прощупывается большой секвестр.

Такие случаи внушают даже многим врачам страх перед извлечением

зубов при периостите. А между тем страх этот совершенно не основателен,
ибо только грубое извлечение прочно сидящего зуба или извлечение нечис-
тыми инструментами может быть опасно. Извлечение же шатающегося зуба,
корни которого омываются гноем, совершенно необходимо и благодетельно.