Очерки гнойной хирургии - часть 22

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 93

вевшие клочья железы и клетчатки. После радикальной операции больные
сразу получают огромное облегчение, воспалительная опухоль быстро опада-
ет и омертвевшие клочья выделяются только в тех случаях, если при опера-

ции железа была уже омертвевшей и не всю ее можно было удалить.

Есть, однако, одно тяжкое осложнение, весьма омрачающее исходы ра-

дикальных операций, — это последовательные кровотечения из наружной и
даже внутренней сонной артерии. На 50 стационарно оперированных в эпи-
демию 1922 г. я наблюдал такое кровотечение 5 раз, и только один больной

остался в живых. Случаи эти таковы.

1. Ил. Б., 20 лет. Двусторонний паротит при тропической малярии, сопровождавшейся

бессознательным состоянием в течение недели. Типичные разрезы с обеих сторон. Справа
найдено лишь 2 капли гноя в глубокой части железы, а слева на местах обоих разрезов
найдено довольно много гноя. Послеоперационное течение неблагоприятное: на обеих сторо-
нах околоушная железа омертвела и выделялась клочьями. Тяжелая малярия продолжалась.
и больной дошел до очень сильного истощения. Через 10 дней после операции внезапное

очень сильное кровотечение из нижнего разреза слева. В несколько минут вся постель была
залита кровью. Немедленно была сделана типичная перевязка наружной сонной артерии на
шее, затем удален тампон, которым была туго выполнена рана. Удалось найти большое отвер-
стие в наружной сонной артерии, возникшее вследствие омертвения стенки ее, и вторично
перевязать артерию in loco. Кровотечение больной сверх ожидания перенес хорошо, но в

дальнейшем у него стали появляться в различных местах пиемические гнойники, и через 10
дней он умер.

2. А. В,, 50 лет. Сыпнотифозный правосторонний паротит, паралич лицевого нерва на

4-й день болезни. При типичной операции на 5-й день найдено обширное нагноение во всех
частях железы. Послеоперационное течение вначале вполне благоприятное, но через неделю
ночью повязка и подушка были сильно промочены кровью. Рана туго затампонировава йодо-
формной марлей, и кровотечение остановилось. Через 4 дня такое же кровотечение снова

повторилось и опять было остановлено тампонадой. В третий раз кровотечение произошло
через несколько дней во время перевязки: тотчас больной был перенесен в операционную,
где и сделана перевязка наружной сонной артерии. Несмотря на это, через 4 дня кровотечение
снова повторилось, опять было остановлено тампонадой, но еще через 4 дня ослабленный

кровотечениями больной умер.

3. П. П., 20 лет. Двусторонний паротит во время возвратного тифа, непосредственно

следовавшего за сыпным. При ранней операции на левой стороне был сделан один разрез и
палец проведен в глубину зачелюстной ямки, откуда вытекло лишь несколько капель гноя; в
рану введен йодоформный тампон. На правой стороне из двух типичных разрезов вытекло
много гноя. Раны дренированы резиновыми трубками. При перевязке на другой день раны
найдены в хорошем состоянии.

На 3-й день после операции внезапно появилось сильное кровотечение из раны на левой

стороне. Тампон из йодоформной марли на время остановил кровотечение, но через несколько
часов оно повторилось, и всю постель быстро залило кровью. Немедленно сделана перевязка
наружной сонной артерии, и кровотечение остановилось. Вскоре у больного началась рожа, и

он был переведен в рожистое отделение. Через 2 недели после перевязки артерии снова
внезапно произошло сильнейшее кровотечение из той же раны. При операции источником
кровотечения оказалась омертвевшая культя прежде перевязанной наружной сонной артерии.
Перевязана общая сонная артерия и начальная часть внутренней сонной. Через 2 дня больной
умер от сильного малокровия.

4. Б, И., 20 лет. Четыре дня тому назад амбулаторным хирургом был сделан довольно

поверхностный разрез по поводу левостороннего сыпнотифозного паротита. На 4-й день про-
изошло очень сильное кровотечение из раны, однако самостоятельно остановившееся до при-
хода фельдшера, который затампонировал рану и доставил больного в больницу. Немедлен-
ная операция. По удалении тампона — кровотечение из наружной сонной артерии. Разрез
продолжен на шею, и перевязана наружная сонная артерия у самого m. digastricus. Рана быст-
ро зажила, и больной выздоровел.

Пятый больной был оперирован ординатором. Это была женщина 33 лет, заболевшая

правосторонним паротитом при возвратном тифе. Артерия была перевязана дважды, кровотече-
ния повторялись несколько раз, и больная умерла от малокровия.

94 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Во втором и третьем случаях была сделана та ошибка, что артерия не

была перевязана немедленно после первого кровотечения. Кроме того, пере-
вязка наружной сонной артерии на протяжении у обоих больных достигла
цели лишь на время, и они умерли от кровотечения из дистального конца
артерии. Конечно, весьма трудна и даже не всегда выполнима задача двой-
ной перевязки артерии на месте ее повреждения, но тем не менее сделать
это необходимо, не считаясь даже с весьма вероятным повреждением лицево-
го нерва при розысках отверстия в артерии.

По сравнению с паротитом воспаления подчелюстной и подъязычной слюн-

ных желез представляют довольно большую редкость. Привожу два примера.

Петр Л., 50 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/VI1I 1913 г. Заболел

около недели назад, на другой день после того, как промочил ноги при косьбе. Появились
болезненная припухлость в левой подчелюстной области и сильные боли при глотании. При-
парки, которыми лечился больной, не приносили никакого облегчения. Во рту и зеве не най-
дено ничего ненормального; в подчелюстной области очень плотная, болезненная и непод-
вижная опухоль величиной со сливу, по положению своему соответствующая подчелюстной
слюнной железе. Температура 37,3°. Операция 11/VIII под местной анестезией. Обнаруже-

на увеличенная и воспаленная подчелюстная железа: лимфатические железы имеют нор-
мальный вид. Подчелюстная железа разрезана на две половины; на разных местах поверхно-
сти разреза выступали капельки гноя

1

. В разрез введен марлевый выпускник; фасция, клет-

чатка и platysma myoides сшиты несколькими швами; кожа оставлена не сшитой. Боли вско-
ре исчезли, заживление раны шло без всяких осложнений, и 18/VIII больной выписан для
амбулаторного лечения.

Очень ранняя операция остановила гнойный процесс в железе. Без нее

дело могло бы кончиться таким же обширным распадением железистой тка-

ни, какое мы обычно наблюдаем при гнойном паротите.

Иногда встречаются воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных

желез, возникающие главным образом на почве слюнокаменной болезни. Кли-
ническое течение их обычно благоприятное.

Зинаида С, 48 лет, обратилась 10/VII 1909 г. в Романовскую земскую больницу. Боль-

на около недели. В правой подчелюстной области довольно большая воспалительная опухоль,
плотная и болезненная, покрытая слегка отечной кожей. Глотает и говорит с большим трудом.
Легкое сведение челюстей. Язык сильно обложен, припух и болезнен. При ощупывании поло-
сти рта наибольшая болезненность установлена в правой половине дна рта. Припухание и
инфильтрация в этом месте также наиболее заметны. Инфильтрирована и болезненна правая
половина нижней поверхности языка. Температура 37,2°. При осмотре замечено, что при
надавливании на правую половину дна рта выделяется капелька гноя из caruncula
sublingualis. Отверстие это расширено зондом, и в него глубоко введена полоска марли.
Снаружи согревающий компресс. Через день наступило улучшение, а затем в несколько
дней и полное выздоровление.

В этом случае, редком по этиологии, картина болезни в общем чрезвы-

чайно напоминала то, что часто наблюдается при флегмоне дна рта. Причи-
ной такой флегмоны чаще всего бывает гнойный альвеолярный периостит

нижней челюсти, локализующийся на медиальной ее поверхности.

Вот типичный пример этой тяжелой и опасной болезни.

' Однако лишь полное удаление железы может дать гарантию отсутствия рецидива. Поэтому в

таких случаях рекомендуется экстирпация подчелюстной слюнной железы {Ред.).

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

95

Григорий LLL, 22 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 17/V 1914 г. За 5 дней до
поступления у него разболелся правый нижний коренной зуб, и вскоре образовалась болез-
ненная припухлость под языком, которая быстро увеличивалась и распространилась на все
дно рта и на правую подчелюстную область. Больной имеет страдальческий вид, рот у него
приоткрыт, язык слегка высунут; говорит очень невнятно, глотать не может. Слизистая обо-
лочка дна рта сильно воспалена и очень отечна, особенно справа; под ней прощупывается
очень болезненная припухлость, оттесняющая язык кверху и несколько влево. Исследование

полости рта очень затруднено значительным сведением челюстей. В правой подчелюстной об-
ласти припухлость и отек. Температура 40°, пульс 120. Вечером под эфирным опьянением
сделан разрез в подчелюстной области до дна рта, где оказалась большая полость, содержав-
шая бурую водянисто-гнойную жидкость. В полость введен марлевый выпускник. Уже на
следующее утро больной почувствовал огромное облегчение, температура в 2-3 дня понизи-
лась до нормы, но все ткани в ране поверхностно омертвели, и из нее выделялась в большом
количестве сперва ихорозная жидкость, а затем более доброкачественный гной. Дней через
десять рана вполне очистилась от омертвевшей клетчатки и выполнилась здоровыми грануля-
циями. Через 2 недели после операции прекращено введение выпускников, и рана быстро
закрылась. Сведение челюстей продолжалось, и их довольно долго пришлось расширять рото-
расширителем Гейстера, чем достигнуто вполне достаточное раскрытие рта. 22/VI больной

выписан вполне выздоровевшим.

Гнойник при флегмоне дна рта помещается в рыхлой клетчатке между

языком (mm. genioglossus и hyoglossus) и челюстью, вверху доходит до сли-
зистой оболочки, а внизу — до m. mylohyoideus (рис. 29).

Вскрывать его всегда следует снизу, из подчелюстной области, чтобы

обеспечить хороший сток гноя. Разрез, конечно, должен проникать через
m. mylohyoideus. Его можно сделать в несколько секунд без всякий опасно-
сти, если иметь точное представление о топографической анатомии подче-
люстной области.

Если сделать в подчелюстной области разрез, параллельный краю ниж-

ней челюсти и проникающий через кожу и platysma myoides, то перед нами
будет подчелюстная слюнная железа, покрытая шейной фасцией, поверх ко-
торой (или в толще ее) проходит v. facialis anterior. Слюнная железа распо-
ложена на нижней поверхности m. mylohyoidei, но между верхним краем ее и

краем челюсти, при откинутой назад и повернутой в противоположную сто-
рону голове, остается промежуток шириной около 1 см, в котором легко
можно проникнуть до m. mylohyoideus, минуя слюнную железу. По верхне-
му краю железы, в задней его половине, проходит a. maxillaris externa, а в
передней половине a. submentalis, отходящая от наружной челюстной на том
месте, где она перегибается через край челюсти (у переднего края т.
masseteris), и продолжающая ее путь по
верхнему краю подчелюстной слюнной
железы; ее сопровождает v. submentalis.
В промежутке, ограниченном краем челюс-
ти, верхним краем слюнной железы и пе-
регибающейся на лицо наружной челюст-

ной артерией, расположено несколько

лимфатических железок, по удалении ко-
торых виден m. mylohyoideus с проходя-

щим по его поверхности одноименным не-
рвом. М. mylohyoideus составляет дно по-

лости рта, и при разрезе его будет вскрыт

гнойник, образующийся здесь при флегмо-
не дна рта.

Рис. 29. Флегмона дна полос-
ти рта (по Ленорману).

1 — gl. sublingualis; 2 — m. digas-

tricus; 3 — m. mylohyoideus.

96 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Разрез делается в только что описанном промежутке, занятом лимфати-

ческими железами, непосредственно у края челюсти и впереди места пере-
гиба через него наружной челюстной артерии. Разрезав кожу и platysma
myoides, проникают дальше через m. mylohyoideus каким-либо тупым инст-
рументом, держась поближе к челюсти. При некоторой опытности можно
одним глубоким разрезом у самого края челюсти сразу вскрыть гнойник, не
повредив никаких сосудов.

Воспалительное сведение челюстей, отмеченное в приведенной исто-

рии болезни, очень часто затрудняет исследование и лечение при всякого
рода гнойных процессах в полости рта и глотки, но чаще всего при альвео-
лярном периостите, локализующемся вблизи восходящей ветви нижней че-
люсти. Сведение челюстей зависит от непосредственного перехода воспале-

ния на жевательные мышцы или от рефлекторной контрактуры их. Мышца,

пропитанная воспалительным экссудатом, инфильтрированная круглыми

клетками, остается иногда долгое время укороченной уже после того, как

затих основной воспалительный процесс, вызвавший миозит, и тогда прихо-
дится систематическим расширением рта и массажем воспаленной мышцы
доканчивать лечение. Не следует наркотизировать больного ради устране-

ния сведения челюстей, так как наркоз при этих условиях опасен: западение
языка может произойти раньше, чем наступит расслабление жевательных
мышц, и борьба с асфиксией будет тогда очень затруднительной. Вполне безо-
пасно и верно можно достигнуть той же цели очень медленным расширением
рта при помощи винтового роторасширителя Гейстера. Винт инструмента нуж-
но поворачивать на 3 окружности через каждые 3-5 минут, и таким образом в
полчаса почти без боли будет достигнуто раскрытие рта, достаточное для ос-
мотра и ощупывания его или для извлечения больного зуба. Этим же способом,
ежедневно его применяя, устраняют и остающееся по излечении основной бо-
лезни сведение челюстей; массаж ускоряет излечение, если причиной сведения

служит m. masseter или т. temporalis, но, к сожалению, чаще всего бывает
воспалена внутренняя крыловидная мышца, недоступная для массажа.

Существует и другой способ преодолеть сведение челюстей, которое

зависит от воспалительного спазма жевательных мышц. Для прекращения
этого спазма достаточно ввести 0,5% раствор новокаина с адреналином в
толщу m. masseteris с обеих сторон. Если рот и после этого не открывается,
то надо инфильтрировать и m. pterygoideus internus. Для этого иглу вкалы-
вают снизу вверх немного впереди угла нижней челюсти, вдоль внутренней

поверхности восходящей ветви, на глубину 2-2,5 см.

Приведенный пример флегмоны дна рта относится к обычным не злока-

чественным формам этой болезни. Реже дно рта и подчелюстные области
служат местом развития несравненно более опасной анаэробной флегмоны,
которая до сих пор носит старинное название ангины Людвига (angina
Ludovici). Это — гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна
рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна
рта (mm. genioglossi, hyoglossi, digastrici) и на фасции. Клетчатка дна рта

непосредственно продолжается в клетчатку spatii parapharyngei, и потому
гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из
него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии
и яремной вены. В подчелюстную область флегмона распространяется вдоль
протока подчелюстной слюнной железы, огибающего задний край m. mylo-