Очерки гнойной хирургии - часть 21

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

паротите

, но это не так трудно и опасно, как вам кажется: в зачелюстную

ямку, до самой боковой стенки глотки, надо проникать не ножом, а пальцем
или каким-либо тупым инструментом.

На довольно большом материале во время пандемии всех тифов я выра-

ботал типичную технику операции паротита. При закинутой назад голове
(для увеличения расстояния между задним краем челюсти и грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцей) проводится разрез параллельно переднему краю гру-

дино-ключично-сосцевидной мышцы, между ним

и задним краем ветви нижней челюсти. Разрез

должен проходить на 1-1,5 см позади края че-
люсти, чтобы не повредить нижней ветви ли-

цевого нерва, которая остается впереди него
(рис. 28); он начинается на уровне ушной моч-
ки и имеет длину около 3 см. Не опасаясь пе-

ререзать лицевой нерв и наружную сонную
артерию, можно проникать ножом на глубину
2-2,5 см, ибо и в нормальных условиях нерв
и артерия расположены глубже, чем это обыч-
но представляют, а при большой воспалитель-
ной опухоли расстояние до них значительно
увеличивается. Правда, по дороге изредка слу-
чается ранить наружную яремную вену, но ее
легко захватить кровоостанавливающим пинце-
том или остановить кровотечение тампонадой. р

и с

28. Ветви лицевого нерва

При таком разрезе в большинстве случаев (по Корнингу).
уже вскрывается гнойник или нафарширован- , _

r a m i z y

o m a U c o t e m p o r a

e s ; 2

ная мелкими гнойничками околоушная желе-
за, но этим ни в коем случае нельзя удовлет-
воряться. В разрез вводят палец и, осторожно
пробуравливая железу, проникают им сперва к
шиловидному отростку височной кости, кото-
рый очень ясно ощущается, а затем и глубже, до самой боковой стенки глот-
ки. В тех случаях, когда в глубокой части железы имеется нагноение, палец
проникает до глотки очень легко и оттуда вытекает много гноя; нередко,
однако, я находил глубокие окологлоточные гнойники и в таких случаях,

ramus superior n. facialis, s. ramus
temporofacialis; 3 — ствол п. facialis;
4 — ramus inferior n. facialis; 5 —
ramus marginalis mandibulae; 6 —
ramus subcutaneus colli; 7 — rami
zygomatici.

В настоящее время столь радикальная хирургическая тактика в большинстве случаев бывает

излишней. При уплотнении и болезненности околоушной слюнной железы, когда в ней еще нет гнойно-
го расплавления, введение в толщу железы пенициллина (200-250 тысяч единиц), разведенного в
0,5% растворе новокаина, дает отличные лечебные результаты. Воспалительный процесс затихает, при-
пухлость исчезает, и больные выздоравливают без оперативного лечения. Столь благоприятные резуль-
таты удается получить даже у септических или тяжелых послеоперационных больных, где паротит раз-
вивается на фоне другого заболевания. Введение пенициллина следует, разумеется, делать после местно-
го обезболивания кожи и мягких тканей.

При гнойном расплавлении околоушной слюнной железы часто можно обойтись щадящим разре-

зом, особенно если больному проводилось лечение антибиотиками, что способствует ослаблению инфек-
ции и отграничению воспалительного процесса. Разъединение тканей в глубину до боковой стенки
глотки у таких больных не требуется.

В тяжелых случаях паротита с обширным разрушением околоушной слюнной железы и распрост-

ранением нагноения на окружающие ткани следует воспользоваться указаниями проф. В. Ф. Войно-
Ясенецкого. (Ред III)

Если уж пользоваться пенициллином, то следует применять дозы на порядок выше тех, которые

рекомендовали в пятидесятые годы. Более эффективны полусинтетические антибиотики и цефалоспори-
ны (Ред. IV).

90 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

когда поверхностная часть железы представлялась почти здоровой и палец
проникал в зачелюстную ямку с небольшим насилием. Лишь достаточный
оперативный опыт и клиническая наблюдательность могут помочь в реше-
нии нелегкого вопроса, когда можно не проникать в глубину зачелюстной
ямки. Я обычно не делаю этого лишь тогда, когда по всем признакам (и
прежде всего по характеру патологоанатомических изменений) гнойный про-
цесс ограничен и локализуется лишь в поверхностной части железы, а так-
же тогда, когда получаю ощущение, что палец проникает в здоровую заче-
люстную ямку. С таким ощущением нетрудно ознакомиться на трупах и убе-
диться при этом, что и при нормальных условиях можно провести палец до
боковой стенки глотки.

Безопасен ли, однако, столь решительный оперативный прием? Не впол-

не. Я несколько раз наблюдал длительные парезы и параличи лицевого нер-
ва и объясняю их сильным растяжением нерва при проведении указательного
пальца в толстой резиновой перчатке. Поэтому я пришел к заключению, что
безопаснее, хотя далеко не столь удобно, проникать в зачелюстную ямку не
пальцем, а тупым инструментом, например уретральным или маточным бужом
№ 20-24 по Шарьеру

Второй типичный разрез, необходимый в большинстве случаев, прово-

дится в поперечном направлении, от основания ушной мочки вперед санти-

метра на два. Он проникает не особенно глубоко, так как здесь не исключе-
на возможность повреждения верхней или средней ветви лицевого нерва.
Правда, разрез рассчитан так, чтобы он пришелся в промежуток между
этими ветвями, но его нельзя начинать слишком близко от уха. При обшир-
ном нагноении околоушной железы и здесь всегда будет найден гнойник, а
тщательное обследование пальцем покажет, что он сообщается с гнойником

в нижнем полюсе железы, вскрытым первым разрезом. Короткую дренаж-
ную трубку проводят из второго разреза в первый, а вторую, более длин-
ную, — из первого разреза к боковой стенке глотки.

Такова типичная операция, которую почти во всех случаях паротита я

произвожу под эфирным опьянением. Конечно, иногда ее приходится не-
сколько видоизменять соответственно особенностям случая, преимуществен-
но при флегмонозной форме, когда нередко бывают нужны множественные
разрезы для вскрытия затеков гноя. Однако при проведении разрезов весь-
ма важно считаться с расположением ветвей лицевого нерва, чтобы не по-
вредить их. Особенно неуместны разрезы в верхней части околоушной
железы, вблизи скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят важ-
ные разветвления верхней ветви лицевого нерва и височные артерия и вена.

Далеко не всегда легко решить вопрос, нужна ли немедленная операция

или, другими словами, имеется ли уже в околоушной железе гной. Общим
правилом, конечно, должна быть ранняя операция, но дело в том, что изред-
ка наблюдаются негнойные формы паротита, оканчивающиеся излечением
при применении согревающих компрессов. По клиническим симптомам такой

паротит может почти ничем не отличаться от гнойного, и мне не раз случа-
лось не находить гноя при операции. Этим не следует, однако, смущаться,

Едва ли можно рекомендовать раздвигание тканей в глубине буравящими движениями тупого

инструмента. Если встретится необходимость проникнуть в зачелюстную ямку, то все-таки лучше это
сделать пальцем, ощущая воспалительную инфильтрацию тканей {Ред.).

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 91

ибо и в таких случаях разрез часто бывает полезен: уже при первой пере-
вязке на 2-3-й день тампон в большинстве случаев оказывается пропитан-
ным гноем и воспалительная опухоль уменьшается. Ни в коем случае, конеч-

но, не следует дожидаться зыбления, которое наблюдается только при по-
верхностных гнойниках; по большей части приходится оперировать при твер-

дой опухоли, которая может не размягчиться в течение 2-3 недель, хотя в

глубине имеется обширное нагноение.

Почти всегда я оперирую больных паротитом экстренно, немедленно по

поступлении, так как в большинстве случаев это очень тяжелые больные,
крайне ослабленные только что перенесенным сыпным или возвратным ти-
фом. Кроме того, тяжелый паротит очень мучителен: больному трудно ды-
шать, почти невозможно глотать, боли очень сильны, а радикальная опера-
ция, только что мной описанная, сразу приносит облегчение. Замечу еще,
что перед операцией всегда необходимо исследовать глотку, на боковой стен-
ке которой часто оказывается болезненное выпячивание, указывающее на
окологлоточный гнойник или по крайней мере на тяжелое воспаление глубо-
кой части околоушной железы. Такому исследованию нередко мешает вос-

палительное сведение челюстей, которое надо устранить винтовым роторас-
ширителем Гейстера.

Для иллюстрации сказанного привожу несколько историй болезни, свя-

занных с вспышкой сыпного тифа в 1922 г.

1. К-на, 40 лет. Свежий паротит после сыпного тифа. Операцию сделал мой опытный

сотрудник, но гноя не нашел, ибо, как я думаю, не прошел пальцем до самой глотки. Тяжелые
симптомы болезни, воспалительная опухоль и отек век держались по-прежнему. Поэтому
через 3 дня я ввел палец в глубину зачелюстной ямки и нашел довольно большой гнойник у
самой глотки. Разрезом впереди уха я вскрыл второй гнойник, находившийся в поверхностной
части железы. Опухоль стала быстро уменьшаться, но через 2 дня появилась рожа в окруж-
ности раны, и очень ослабленная тифом больная умерла.

2. К-н, 28 лет. Доставлен из эпидемической больницы в разгаре сыпного тифа, на 5-й

день которого появился тяжелый паротит. Справа обширная опухоль, твердая, покрасневшая,

нигде не зыблющаяся. Общее состояние плохое: бред, температура 39,8°, пульс 122. При
первом разрезе вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем полюсе железы гноя
не было, но после введения пальца до глотки оттуда вытекло с чайную чашку ихорозного
гноя. Можно было думать, что операция окончена, так как над поверхностной частью железы
никаких следов зыбления не было, и тем не менее при втором типичном разрезе (впереди уха)
вытекло вчетверо больше гноя, чем из окологлоточного гнойника; оказалось, что значитель-
ный кусок поверхностной части железы омертвел и секвестрирован. Местный процесс быст-
ро пошел на убыль, раны очистились, но от тяжелого тифа больной скоро умер.

3. Еж., 28 лет. Через неделю после сыпного тифа появилась болезненная припухлость в

правой околоушной области. Теперь она тверда, красна, занимает всю околоушную область,
но преимущественно соответствует верхней половине ее и незаметно распространяется в
височную область. Судя по этим особенностям опухоли, можно думать, что нижний полюс
железы и глубокая часть ее свободны от нагноения. Поэтому операция начата разрезом впе-
реди уха, и здесь найден маленький гнойник. Вторым разрезом вдоль края грудино-ключично-
сосковой мышцы вскрыт большой гнойник в нижнем полюсе железы; палец свободно введен

до глотки, и оттуда ручьем потек гной. Быстрое выздоровление.

4. Н-ва, 27 лет. Заболела паротитом 10 дней назад, после сыпного тифа. Большая воспа-

лительная опухоль, в нижней половине уже зыблющаяся, занимает всю правую околоушную
область. Кожа над ней красна и отечна. На боковой стенке глотки прощупывается выпячива-

ние. Типичная операция. Вся железа оказалась гнойно размягченной вплоть до глотки. Введе-
ны дренажная трубка и два марлевых выпускника. При пробуждении больная стала отплевы-
вать в большом количестве густой гной. При исследовании пальцем найдено выпячивание над
миндалиной, обусловленное тампоном и дренажной трубкой. Очевидно, гнойник вскрылся в

92 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

глотку от давления пальцем на размягченную боковую стенку ее. Через неделю после опера-
ции замечен парез лицевого нерва. Через 2 недели больная выписалась здоровой, с полосками
грануляций на местах разреза. Парез лицевого нерва не исчез, но идет на убыль.

Не во всех подобных случаях наблюдается паралич лицевого нерва —

нерв может иногда сохраниться в целости даже при полном омертвении
околоушной железы. Иногда же парез нерва можно обнаружить при свежем
паротите, когда больной его еще не замечает. Весьма важно перед всякой
операцией паротита обращать внимание на состояние лицевого нерва и пре-

дупреждать больного или его родственников о заболевании нерва, чтобы

избежать обвинения в увечье больного, если паралич нерва полностью про-
явится лишь после операции.

5. Я-ва, 27 лет. Сыпнотифозный паротит; был оперирован 3 дня назад в амбулатории

хирургом. Большая, твердая воспалительная опухоль занимает всю околоушную область и
часть теменной; челюсти сведены, дыхание и глотание затруднены; позади челюсти довольно

длинный, но неглубокий разрез. Общее состояние тяжелое: температура 39°, пульс 112. Не-

медленно разрез углублен и введен палец к боковой стенке глотки; оттуда вытекло много гноя.
Вторым разрезом впереди уха вскрыт еще один небольшой гнойник. Больная быстро выздорове-
ла. Замеченный перед операцией парез нижней ветви лицевого нерва исчез через 5 дней.

6. С, 65 лет. Очень тяжелый больной. Обширный двусторонний паротит. Слева воспа-

лительная опухоль имеет обычные свойства, справа же она очень обширна, весьма тверда;

кожа над ней усеяна геморрагическими, довольно крупными пузырьками; она распространяет-
ся на всю подчелюстную область, где образует твердую, плоскую опухоль. Дыхание затруд-
ненное, с клокотаньем в глотке. Больной не отвечает ни на один вопрос. Температура 39,5°,
пульс 120. Довольно интенсивная желтуха. Немедленно сделана операция под эфирным опья-
нением. Типичные разрезы на обеих сторонах. Околоушные железы, как губка, пропитаны
гноем и почти целиком омертвели. Из глубины зачелюстных ямок после введения в них паль-
ца вытекал гной. В подчелюстной области подкожная клетчатка была пропитана мутным сероз-
ным экссудатом; здесь сделаны большие разрезы, и воспалительный инфильтрат отпрепариро-
ван от фасции и мышц. После операции больной был без сознания и к вечеру умер при
сильной одышке.

7. С-ко, 26 лет. Сыпнотифозный паротит трехнедельной давности. Умеренная разлитая

припухлость в области правой околоушной железы, но от нее распространяются на щеки и
веки воспалительный отек и яркая краснота кожи; отечна также и подчелюстная область.
Полное сведение челюстей и сильное затруднение глотания. Слизистая оболочка губ воспале-
на и покрыта фибринозными налетами. Температура 38°, пульс 96. При типичных разрезах
найдена ярко выраженная флегмонозная форма паротита: жидкий гной в большом количестве
выполнял всю зачелюстную ямку, палец свободно проникал до глотки, m. masseter был почти

полностью отделен гноем от челюсти и последняя местами обнажена от надкостницы. Много
гноя было и впереди уха, в щечной части околоушной железы. Через 6 дней после операции
началась рожа лица, благополучно протекшая. Довольно быстрое выздоровление.

8. Е-ов, ТА лет, 8 дней назад, до кризиса при сыпном тифе, у ребенка припухла правая

околоушная область, а 2 дня тому назад была замечена опухоль и на шее. Ребенок в бессозна-
тельном состоянии. В левом легком разрешающееся воспаление. Разлитая припухлость в обла-
сти правой околоушной железы, распространяющаяся на щеку. На шее вся regio suprahyoidea
занята обширным подкожным скоплением гноя. При операции найдено диффузное гнойное про-
питывание околоушной железы и обширная подфасциальная флегмона обеих подчелюстных и

подбородочной областей. Исходным пунктом этой флегмоны было гнойное воспаление и омер-
твение подчелюстной слюнной железы, которая легко была удалена пальцем. Ребенок быстро
выздоровел.

Если операция при паротите сделана так, как я рекомендую, то после-

операционное течение раны совершенно не похоже на то, что обыкновенно

бывает после вскрытия лишь поверхностных гнойников. Всем известно, как
мало облегчения приносят больным поверхностные разрезы, как медленно
уменьшается воспалительная опухоль, как бесконечно выгнаиваются омерт-

содержание .. 19 20 21 22 ..