Очерки гнойной хирургии - часть 20

ГЛАВА VI

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ

ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

В хирургическое отделение Ташкентской больницы переведена из терапевтического от-

деления 27/VIII 1913 г. Францишка Б., 60 лет, лежавшая там по поводу малярии. Два дня
тому назад у нее появилась болезненная припухлость в правой околоушной области и темпе-

ратура быстро поднялась до высоких цифр. На следующий день появился воспалительный
отек шеи и сильное затруднение глотания. Теперь вся правая околоушная область занята
большой, твердой и очень болезненной воспалительной опухолью, простирающейся от скуло-
вой дуги до уровня подъязычной кости и от переднего края жевательной мышцы до сосцевид-
ного отростка; кожа над ней имеет нормальный цвет, но отечна; размягчения или зыбления
нигде найти не удается. На шее значительный отек, занимающий не только правую, но и
левую подчелюстную область. В мягком нёбе, над правой миндалиной, большая припухлость
ярко-красного цвета, чрезвычайно похожая на перитонзиллярную флегмону. Общее состояние
больной очень плохое: пульс 120, температура 40"; глотать она совсем не может, говорит

крайне невнятно.

Больная прислана с диагнозом «гнойный паротит». Эта болезнь часто

встречается как осложнение при различных инфекционных болезнях, но
чаще всего при тифах, скарлатине, оспе и септических заболеваниях. В ред-

ких случаях воспаление околоушной железы появляется после операций в
брюшной полости.

В околоушной области появляется быстро увеличивающаяся воспали-

тельная припухлость, очень болезненная при давлении. Больной жалуется на
сильные боли, особенно при жевании, которое вскоре становится даже не-
возможным. Температура поднимается до 39° и выше. Через 5-6 дней появ-
ляется покраснение и истончение кожи, чаще всего над нижним полюсом

околоушной железы, у угла челюсти. Если больной не умирает к этому вре-
мени, как это нередко бывало с ослабленными тифом больными, то гной
прорывается в одном или нескольких местах через кожу или в наружный
слуховой проход. Часто воспаление железы имеет гнилостный характер, она
омертвевает на большем или меньшем протяжении и клочьями выделяется
через прободные отверстия или операционные разрезы.

Так бывает в обычных неосложненных случаях гнойного паротита.

У Францишки Б. картина болезни имела ряд особенностей. Прежде всего

необычайна быстрота развития очень тяжелых симптомов: через 2 дня после
начала болезни температура 40°, пульс 120, общее состояние очень плохое,
на шее воспалительный отек. Кроме того, необычно для паротита резко вы-
раженное воспаление мягкого нёба, весьма напоминающее перитонзилляр-
ную флегмону.

Какая связь между этим воспалением и паротитом? Где первичный вос-

палительный очаг — в миндалине или в околоушной железе?

В главе о глубоких флегмонах лица мы говорили, что зачелюстная ямка,

в которой расположена околоушная железа, не замкнута с медиальной сто-
роны и узкой длинной щелью сообщается с парафарингеальным простран-
ством. Через эту щель гной из околоушной железы может проникнуть в

парафарингеальное пространство, тогда гнойный паротит осложняется око-

логлоточным абсцессом или флегмоной.

Кроме того, мы говорили, что в задиафрагмальном пространстве в ред-

ких случаях возможна аденофлегмона от инфекции находящихся в этом про-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

странстве лимфатических железок, в которые поступают и лимфатические
сосуды из миндалин. Тогда начинается опасная аденофлегмона в задиафраг-
мальном пространстве.

При тяжелых общих явлениях и сильном затруднении глотания образу-

ется выпячивание на боковой стенке глотки, позади миндалины и arcus

palatopharyngeus. Вследствие перехода воспаления
на важные нервы, проходящие в задиафрагмаль-
ном пространстве, наблюдались тяжелые симпто-
мы раздражения их: сильные боли, тризм, рвота,
замедление пульса и даже внезапная смерть от
спазма голосовой щели. Случались также смер-
тельные кровотечения вследствие разъедания сон-
ной артерии гноем. Ввиду близости больших сосу-

дов (рис. 27) нельзя при такой флегмоне делать

разрез из полости глотки, хотя бы выпячивание
боковой стенки ее и было значительно; разрез все-
гда должен быть сделан снаружи.

Такая окологлоточная боковая флегмона,

обычно сопровождающаяся припуханием околоуш-
ной области, может дать картину, очень похожую
на ту, что мы видим в разбираемом нами случае.
Но у Францишки Б. воспалительное выпячивание
находится не позади миндалины, а впереди и выше
нее, в мягком нёбе, и потому надо отказаться от
мысли об аденофлегмоне в задиафрагмальном про-
странстве. Однако все симптомы болезни найдут
объяснение, если предположить, что флегмона ло-

кализуется в задиафрагмальном пространстве и
развилась здесь вследствие непосредственного пе-
рехода воспаления с околоушной железы. Перед-
ний отдел spatii parapharyngei граничит именно с
миндалиной, и при флегмоне в этом пространстве
выпячивание образуется в области миндалины
или даже впереди нее и может распространиться
в мягкое нёбо.

У Францишки Б. опухоль над миндалиной чрезвычайно похожа на пери-

тонзиллярную флегмону, но при ощупывании в ней нигде нельзя найти раз-
мягчения, и потому, может быть, при разрезе мы не найдем в ней гноя. Тем

не менее разрез необходим, как и при всякой перитонзиллярной флегмоне
обычного происхождения; его производят обычно на месте наибольшего раз-
мягчения, определяемого ощупыванием; если же размягчения найти не уда-

ется, то скальпель вкалывают на середине линии, соединяющей язычок

(uvula) с последним верхним коренным зубом, разрез делают в вертикальном
направлении; он может доходить в глубину до 2 см без опасности поврежде-
ния каких-либо сосудов. Так мы начали лечение и у Францишки Б., но
несмотря на значительную глубину разреза, из него вытекла только кровь;
очевидно, мы имели дело с коллатеральным паренхиматозным воспалением
мягкого нёба, не перешедшим еще в нагноение. Гной надо искать снаружи,
у боковой стенки глотки. Это может показаться очень трудной задачей, но

Рис. 27. Ложе gl. parotidis
в горизонтально-попереч-
ном разрезе (по Тестю-

Жакоб).

1 — ветвь нижней челюсти;

2 — processus slyloideus с начи-
нающимися от него мышцами:
3 — m. masseter; 4 — т. ptery-
goideus internus; 5 — т. diga-
stricus; 6 — т. sternocleido-
mastoideus; 7 — aponeurosis gl.
parotidis superficial; 8 — apo-

neurosis gl. carotidis profunda;
9 — pharynx; 10 — незамкнутая
часть ложа околоушной железы,
прилегающая к глотке; 11 —
v. jugularis interna; 12 — а. са-
rotis interna; 13 — кожа; 14 —
подкожная жировая клетчатка.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 87

на деле оказалось довольно просто: под хлороформным наркозом я сделал
разрез через кожу и фасцию в подчелюстной области, вблизи угла челюсти,
затем пальцем проник без труда далеко вверх, вдоль внутренней поверхности

восходящей ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцы; на большой
глубине я мог делать довольно свободные движения пальцем, так как нагно-
ение разрыхлило ткани. Я прощупал шиловидный отросток, боковую стенку
глотки, внутреннюю челюстную артерию и лицевой нерв, так как вся глубо-
кая (медиальная) часть околоушной железы была размягчена нагноением.
Из раны в небольшом количестве вытекла серозно-гнойная жидкость, харак-
терная для тяжелых стрептококковых нагноений, сопровождающихся омерт-
вением тканей. В глубокую рану введен марлевый выпускник. Уже на следу-
ющий день температура резко понизилась, пульс улучшился, отек на шее
исчез. Рана быстро покрылась серым налетом, и из нее в течение недели

выделялись клочья омертвевшей клетчатки и железистой ткани. На третий

день появился паралич нижней ветви лицевого нерва и незначительный па-

рез его верхней ветви. Через 2 недели рана совершенно очистилась, и тяж-

кий воспалительный процесс был вполне ликвидирован. В мазке гноя найде-
но большое количество стрептококков. Воспалительная опухоль мягкого нёба
быстро исчезла.

Итак, у Францишки Б. был очень тяжелый гнойный паротит, локализо-

вавшийся в глубоких частях околоушной железы и осложнившийся флегмо-
ной окологлоточной клетчатки и параличом лицевого нерва. Возможны и
другие опасные осложнения, если своевременно не сделаны необходимые
разрезы. В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия,

начальная часть внутренней челюстной артерии и большая вена, отводящая
кровь из крыловидного венозного сплетения в наружную яремную вену или
заднюю лицевую. Вдоль этой вены и вдоль внутренней челюстной артерии
нагноение из околоушной железы может распространиться в подвисочную
ямку. С течением и осложнениями флегмоны подвисочной ямки мы уже
ознакомились на предыдущих страницах. Если воспалительный процесс пе-
реходит через глубокий листок околоушной фасции на клетчатку задиафраг-
мального пространства, то нагноение может распространиться вдоль боль-
ших сосудов и нервов (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus,
n. glossopharyngeus, n. accessorius Willisii, n. hypoglossus) вверх, в полость
черепа, или вниз, на шею, а вдоль fascia praevertebralis гной может затечь в
заднее средостение. Наблюдались также опасные и смертельные кровотече-
ния из разъеденных гноем сосудов, проходящих в толще околоушной желе-
зы или около нее. Вот примеры таких осложнений.

1. Г. К-ч, 22 лет. Заболел паротитом 2 недели тому назад после сыпного тифа. Большая

воспалительная припухлость, довольно мягкая по консистенции, занимает всю правую около-
ушную область, спускается на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и даже за-
ходит в боковой шейный треугольник. При операции найдено, что гнойное воспаление лока-
лизуется в нижнем полюсе околоушной железы и в медиальной (глубокой) ее части и отсю-
да распространяется на шею в regio sternocleidomastoidea, образуя глубокую флегмону вдоль
сосудисто-нервного пучка. После операции наступило значительное субъективное улучшение,
воспалительный процесс стал быстро затихать, тем не менее больной на 5-й день внезапно
умер. Вскрытия сделать было нельзя.

2. А. Кар-ва, 26 лет, 6 дней назад, после сыпного тифа, начался правосторонний паро-

тит. Теперь имеется большая разлитая припухлость в околоушной области, сведение челюс-
тей, выпячивание боковой стенки глотки над миндалиной и позади нее, обильное истечение
гноя из уха. При операции, когда пальцем обследовалась гнойно расплавленная железа, вдруг

88 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

появилось очень сильное артериальное кровотечение, очевидно, из разъеденной гноем наруж-
ной сонной артерии. Кровотечение остановлено перевязкой наружной сонной артерии, что в
гнойной ране представляло большие трудности. Спустя 3 недели больная заболела возвратным
тифом и умерла после второго приступа. Рана к этому времени почти зажила.

С патологоанатомической стороны, по нашим наблюдениям, при опера-

циях паротит довольно многообразен. Иногда, вскрывая большую воспали-
тельную опухоль, мы находим лишь мало измененную на вид железистую
ткань и ни капли гноя. Весьма часто железа оказывается пронизанной гной-
ничками величиной с просяное зерно, и на большом материале можно просле-
дить все стадии развития этих гнойничков: первое время среди почти нор-

мальной железистой ткани находят лишь 2-3 таких гнойничка; позже видно,
как они, появляясь все в большем количестве, усеивают какую-либо часть
железы, и, наконец, нередко вся железа бывает точно нафарширована ими.

Вторая форма паротита — это образование крупных гнойников в раз-

личных отделах железы: впереди ушного козелка, в нижнем полюсе, в глу-

бокой (медиальной) части; гнойники эти имеют такие же свойства, как в

грудной железе при мастите, и так же обычно сообщаются друг с другом,
если они множественны. Очевидно, это особая форма паротита, ибо я никог-

да не встречал переходных форм между ней и первой формой (множествен-

ные мелкие гнойнички).

Третья форма — флегмонозная, при которой зачелюстная ямка и вся

вообще околоушная область наполнены гноем, причем образуются затеки на
щеку, в височную область, на шею, под жевательные мышцы.

Четвертая форма — гангренозная. Околоушная железа частями или це-

ликом омертвевает и при операции, в особенности же в послеоперацион-
ный период, выделяется в виде грязных вонючих клочьев или даже больши-

ми секвестрами.

Пятая, самая редкая, форма по существу патологоанатомического про-

цесса весьма напоминает септическую флегмону шеи, о которой будет речь
в следующей главе. Это крайне тяжелое стрептококковое воспаление, при
котором нередко дело не доходит до образования гноя, а железа пропитыва-
ется мутным серозным экссудатом и омертвевает, подкожная клетчатка око-
лоушной области и соседних частей лица и шеи инфильтрируется, образуя
очень твердую плоскую опухоль. Кожа над такой опухолью может быть усе-

яна пузырьками с геморрагическим экссудатом. В большинстве случаев это
смертельное заболевание.

Уже из описания топографии околоушной железы и патологической

анатомии паротита должно быть ясным, что задачи оперативного лечения
при этом заболевании очень серьезны и трудны. Между тем многие врачи
этого не понимают и, не прибегая к помощи опытного хирурга, ограничива-
ются поверхностными разрезами.

Первое, что нужно иметь в виду при операции, — это необходимость

исследовать всю железу и вскрыть все гнойные очаги в ней. Наибольшую
опасность представляет гнойный процесс в глубокой (медиальной) части
железы, и потому никоим образом нельзя ограничиваться разрезами в по-
верхностной части, как это обыкновенно делается. Меня могут спросить с
недоумением: «Позвольте, неужели при каждом паротите надо проникать в
зачелюстную ямку через всю толщу околоушной железы, рискуя повредить
лицевой нерв и очень крупные сосуды?» Да, отвечу я, почти при всяком