Очерки гнойной хирургии - часть 23

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 97

hyoidei. Вдоль этого протока клетчатка дна рта широко сообщаете» с клет-

чаткой подчелюстной области. Мышцы и фасции вместе с клетчаткой омерт-

вевают. Гноя при операции не находят: обнаруживают только небольшое

количество мутной зловонной ихорозной жидкости.

Прежде считали, что ангина Людвига начинается в подчелюстных слюн-

ных железах, но исследования и наблюдения новейших авторов этого не
подтверждают; в подчелюстной и подъязычной слюнных железах обычно
находят лишь реактивные изменения. Многие хирурги [Фабрикант, Лукомс-
кий, Атанасян, Брайс (Brice), Девис (Dawis)] полагают, что ангина Людвига
в большинстве случаев имеет одонтогенное происхождение; впрочем, в
ряде случаев заболеванию предшествует тонзиллит и перитонзиллит.

Болезнь начинается внезапно болью в подчелюстной или подбородоч-

ной области; здесь появляется опухоль, которая, по выражению матери од-
ного больного ребенка, растет, «как на дрожжах». Опухоль скоро переходит
и на другую сторону, иногда в зачелюстную ямку и в околоушную область.
Появляется отек на дне рта; язык сильно оттесняется вверх и назад. Глота-

ние и речь становятся невозможными. Очень затрудняется дыхание. Все это
происходит на фоне сильнейшей интоксикации и тяжелого угнетения или,
напротив, возбуждения нервной системы. Опухоль, подчелюстная и подборо-
дочная, тверда, кожа над ней не изменена, а в подкожной клетчатке нахо-

дят при операции только отек.

В прежнее время все такие больные умирали, теперь же при самой

ранней и очень радикальной операции летальность понизилась до 20-25%,
но в более позднем периоде болезни бесполезно и самое радикальное лече-
ние

. При операции дно рта должно быть вскрыто на всем его протяжении с

обеих сторон. Кожный дугообразный разрез проводится параллельно всему
нижнему краю челюсти, отступя на 1,5 см от него, от одного угла до другого.
Перерезают передние брюшки mm. digastrici и mm. myloyoidei на всем их
протяжении и mm. geniohyoidei, но, конечно, оставляют нетронутыми при-
крепления обоих mm. genioglossi. Широко вскрытое таким образом дно рта
обследуют пальцем, чтобы определить, нет ли уже затека в парафаринге-
альное пространство, и рыхло тампонируют марлей, пропитанной перекисью
водорода. Разумеется, ни одного шва не накладывают.

Возбудителями этой страшной флегмоны бывают анаэробные бактерии,

чаще всего В. perfringens. Поэтому оперативное лечение должно быть до-
полнено применением антигангренозных сывороток. Вот пример этой тяже-
лой болезни.

Мужчина, 35 лет, заболел за 5 дней до поступления в гнойное отделение. Появилась

боль в области левого нижнего зуба мудрости, лихорадка, воспалительная опухоль в подче-
люстной области; движения языка стали затруднительными. Температура не поднималась
выше 38,6*. При поступлении пульс 120. Большая твердая опухоль занимает всю левую под-
челюстную область и заходит вправо на VA пальца от средней линии, а вниз — до щитовидно-
го хряща. Левая половина дна рта сильно выпячена, красна, пастозна на ощупь. Сведения
челюстей нет. Операция под местной анестезией произведена в день поступления. Разрез
вдоль края нижней челюсти, на расстоянии 1,5 см от него, в левой подчелюстной области.
Отпрепарована подчелюстная слюнная железа и лимфатические железы, находящиеся выше
нее и впереди челюстной артерии. Разрезаны mm. mylohyoidei, и из-под них вытекло очень
мало ихорозной жидкости с пузырьками газа. Обследована пальцем небольшая гнойная по-

Своевременное введение (общее и местное) антибиотиков наряду с хирургическим лечением

резко снижает летальность при этом заболевании (Ред.).

98 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лость на дне рта, ограничивавшаяся только левой стороной, и в нее введена марля с переки-
сью водорода. После операции состояние больного ухудшилось, пульс участился до 140.
В левой половине дна рта обширное омертвение слизистой оболочки. В правой подчелюстной
области и правой щеке — отек и крепитация газов. Произведена вторая операция под эфир-
ным наркозом. Рана от первой операции расширена до угла челюсти и продолжена вправо до
правого угла челюсти. Перерезаны передние брюшки двубрюшных мышц и докончена пере-
резка обоих mm. mylohyoidei. Сделан большой горизонтальный разрез на щеке и тупо отделе-
на вся кожа щеки до подчелюстного разреза. Подкожная клетчатка щеки была пропитана мут-

ной серозной жидкостью, а в глубине дна рта найдено лишь немного жидкого серого гноя.
Под передними брюшками двубрюшных мышц имелся небольшой затек гноя. Огромная рана
рыхло выполнена йодоформной марлей. Противогангренозной сыворотки у нас не было. Вече-
ром больной умер. На вскрытии установлено, что газовая флегмона распространилась вдоль
больших сосудов шеи и в переднее средостение; заглоточная клетчатка отечна и содержит
пузырьки газа; септические изменения во внутренних органах.

При флегмоне дна рта язык припухает, даже высовывается изо рта, гло-

тание очень болезненно, речь невнятна. Совершенно такие же симптомы
наблюдаются и в тех (гораздо более редких) случаях, когда гнойное воспа-
ление локализуется не в клетчатке дна рта, а в толще языка, в его интер-
стициальной ткани. На правильное распознавание наводит прежде всего ука-
зание больного, что боли начались в языке, а главным образом точный ос-

мотр и ощупывание языка. Абсцессы языка локализуются ближе к боковому
краю или в основании (корне) его; соответственно этому видно наибольшее
припухание в одной половине или в задней части языка; нащупыванием
здесь можно определить твердый и очень болезненный инфильтрат; на дне
рта лишь воспалительный отек, не столь плотный и болезненный, как при
флегмоне дна рта. Нельзя успокаиваться на предположении, что дело огра-
ничивается серозным или пластическим воспалением языка, так как больно-
му грозит опасность погибнуть от отека гортани, особенно если воспаление
локализуется в основании языка; немедленно надо сделать глубокий проб-
ный прокол узким обоюдоострым скальпелем, и в большинстве случаев в
толще языка будет найден гнойник. Его следует вскрыть широким разрезом,

не боясь повредить язычную артерию, которая проходит сбоку языка, между
m. genioglossus и т. hyoglossus. Кровотечение из ее веточек может быть,
правда, довольно значительным, но опасности не представляет и останавли-
вается при тампонаде раны марлей.

Яков Ц., 42 лет, заболел 6 дней тому назад. У него 3 месяца сильно болели зубы, и дня

за 3 до начала настоящего заболевания он поранил язык острым краем кариозного нижнего
коренного зуба. На языке образовалась язвочка, а потом он опух. Больной обращался за вра-
чебной помощью и был направлен в хирургическую больницу, но там его не приняли и посла-
ли к отоларингологу, и здесь он не получил помощи. Только на 6-й день болезни больной был
принят в гнойное отделение. Он стонет и мечется от болей в языке, не может закрыть рот,
так как весь рот занят сильно распухшим языком. Изо рта течет слюна. Ни глотать, ни гово-
рить больной не может. Язык сильно воспален и обложен грязно-серым налетом. На левом

крае его небольшая язва с некротической поверхностью. Воспалительная опухоль занимает
всю левую половину языка; легкое ощупывание ее вызывает сильную боль, но дает ясное
ощущение зыбления. Температура 39°, пульс 96. В день поступления больного сделана опера-
ция под эфирным опьянением. Большим разрезом через язву вскрыт абсцесс, содержавший
много гноя. Полость обследована пальцем и найдено, что воспалительная опухоль занимает
всю левую половину языка. Довольно сильное кровотечение быстро остановилось после вве-
дения в гнойную полость марлевого тампона. Уже на другой день после операции больной
получил возможность говорить и глотать и через 5 дней выписан выздоровевшим.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Это — пример обычного абсцесса языка. Гораздо реже наблюдается абс-

цесс или, вернее, флегмона в основании языка, в промежутке между пра-
вым и левым mm. genioglossi. Тщательными анатомическими исследованиями
Ивер и Фарж (lver и Farges) доказали, что между этими мышцами имеется
промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой и содержащий лимфати-
ческие сосуды, на пути которых имеются 1-2 маленькие железки. Вели-
чину этого промежутка они сравнивают с небольшой косточкой финика

(рис. 30, 1). Здесь именно и развивается флегмона (вероятно, аденофлег-
мона) основания языка. В раннем периоде, в котором наблюдали 2 случая
Ивер и Фарж, это не очень страшная болезнь, весьма отличающаяся по сим-
птомам от обыкновенного абсцесса языка. Очень характерно и своеобразно,

что язык при этом по величине, положению и свойствам слизистой оболочки
представляется нормальным. Но он почти совершенно неподвижен, точно
застыл, и потому больной не может ни говорить, ни глотать. Только при
ощупывании глубокой части языка с боков, во фронтальном направлении,
определяется припухлость и болезненность. Очень сильную боль вызывает
попытка вытянуть язык или отдавить его шпателем. Тризма в ранней стадии
болезни Ивер и Фарж не наблюдали. В подбородочной области, непосред-
ственно выше подъязычной кости, прощупывается небольшая припухлость.

Фабр (Fabres) в своем докладе в Парижской академии хирургии о

3 случаях глубокой флегмоны языка в более позднем периоде привел гораз-
до более тяжелую картину болезни. Во всех 3 случаях был очень сильный
тризм, и по симптомам болезнь напоминала тяжелейшую флегмону дна рта.
Состояние двух больных было угрожающим. Они очень мучились, не могли

ни лежать, ни сидеть. Дыхание было чрезвычайно затруднено, имелся циа-
ноз, отек шеи, адинамия. Пульс 120. Фабр считал наиболее тяжелого из
своих больных безнадежным, но все-таки оперировал его. Разрез в подче-
люстной области, где была значительная воспалительная опухоль, и полное
обследование дна рта показали толь-

ко отек тканей. Был сделан разрез
по средней линии, между передними
брюшками двубрюшных мышц, и в
глубину языка введен пинцет Кохе-
ра. Он ушел до самых колец, и из
большой глубины вытек очень зло-

вонный гной. Эффект операции был
поразительным: все грозные симпто-
мы очень скоро исчезли.

Таким же глубоким разрезом

языка по средней линии Фабру уда-
лось спасти и двух других больных.

Клермон (Clairmont) и Фьевез

(Fieves), предложившие этот способ
операции, полагают, что во многих
случаях глубокой флегмоны языка
ставится неправильный диагноз ан-
гины Людвига и больные погибают,

ПОТОМУ ЧТО При Операции ГНОЙ ИЩут

не там, где следует. В прениях по

Рис. 30. Клетчаточные пространства

н а

н е

ротовой полости в области

К О

Н Я

языка (схема).

1 — срединное пространство; 2 — боковое

l i n g u a l i s ; 4

s t y

100 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

докладу Фабра Парижская академия признала операцию Клермона крупным

вкладом в хирургию.

Так же оперировали с полным успехом Ивер и Фарж. Операция проста:

строго срединный разрез проводится от подбородка до подъязычной кости,
между передними брюшками двубрюшных мышц. Точно по raphe рассекает-
ся m. mylohyoideus. Разрез немного углубляется в язык между брюшками
подбородочно-подъязычных мышц, которые можно слегка растянуть малень-

кими тупыми крючками. Дальше по направлению к корню языка вводится
тупой инструмент — желобоватый зонд, пинцет Кохера, и на большой глу-
бине вскрывается абсцесс. В самую глубину языка вводят марлевый выпуск-
ник или тонкую дренажную трубку. В одном из случаев Фабр получил при
операции только следы гноя, но на следующий день из дренажной трубки
вытекло много гноя.

Тяжесть течения болезни в позднем периоде объясняется прежде всего

тем, что флегмона локализуется вблизи гортани и воспалительный процесс

переходит на нее. Дыхание затрудняется вследствие отека надгортанника и
ligg. aryepiglottica. Из заднего отдела основания языка гной может проник-
нуть в пространство, ограниченное спереди подъязычно-щитовидной пере-
понкой, а сзади надгортанником (spatium hyothyreoepiglotticum), и тогда
очень возрастает опасность асфиксии. Об абсцессе в этом пространстве
надо вспомнить, если после дренирования глубокого абсцесса языка не пре-
кращается удушье. Иногда при этом можно найти небольшую припухлость
в области membranae thyreohyoideae, т. е. спереди, между подъязычной
костью и щитовидным хрящом. Вскрыть такой абсцесс нетрудно, продол-
жив срединный разрез через подъязычную кость до щитовидного хряща и

разрезав membrana thyreohyoidea. Другая причина тяжести болезни —
высокая вирулентность анаэробных бактерий, которые вызывают глубокую
флегмону языка.

На рис. 30,2 виден и второй интерстициальный промежуток в корне

языка, в котором также изредка развивается флегмона. Это тот промежуток,
в котором проходит a. lingualis. Его ограничивает снаружи m. hyoglossus, a
изнутри m. genioglossus. Сзади, вдоль язычной артерии, клетчатка этого про-
межутка сообщается с глубокой клетчаткой шеи, окружающей большие со-
суды, а потому гной из него имеет выход в глубину шеи. Симптомы флегмо-
ны этого промежутка похожи на симптомы флегмоны между двумя mm. ge-

nioglossi, но отличать ее можно по тому признаку, что воспалительная опу-

холь прощупывается на дне рта лишь с одной стороны, на боковой стороне
корня языка, между ним и челюстью. И такая флегмона вскрывается средин-
ным разрезом, описанным выше, а в случае распространения ее в область

больших сосудов нужен и разрез на шее.

Картину болезни, похожую на абсцесс языка, может дать очень редко

наблюдаемый нижний перитонзиллярный абсцесс, описанный Муром (Moor).
При нем гной находится у нижнего полюса миндалины и в нижнем конце
передней нёбной дужки.

Может случиться, что у больного не будет обнаружено ни флегмоны

дна рта, ни воспаления языка, а между тем он жалуется на сильные боли при

глотании, держит голову неподвижно, изо рта течет слюна, челюсти сильно
сведены, общее состояние тяжелое, температура повышена, пульс част. Ис-
следование следует начать с медленного расширения рта инструментом Гей-

содержание .. 21 22 23 24 ..