Очерки гнойной хирургии - часть 28

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 117

sinus sigmoidei и emissarii mastoidei и служит почти несомненным подтверж-

дением нашего предположения о тромбофлебите венозной пазухи. Сильная

головная боль, на которую жалуется больной, тоже может быть объяснена
флебитом синуса; она бывает при этом заболевании весьма нередко и может

быть очень сильной, но, по моим наблюдениям, локализуется обычно в за-
тылке; у нашего больного болит вся голова и, кроме того, многократно была
рвота. Хотя рвота бывает и при тромбофлебите синуса, но она мало харак-
терна для этой болезни, и потому надо думать о других возможных причи-
нах головной боли и рвот. Они весьма характерны для других осложнений
гнойного отита — абсцесса мозга и лептоменингита. О последнем мы имеем
основание думать не только потому, что флебит синуса может дать начало
менингиту, но и потому, что у больного имеется обращающий наше внима-
ние симптом, который указывает на другой возможный источник воспаления
мозговых оболочек, — это невыносимые шумы в ухе, свист, жужжание,

щелканье. Эти шумы указывают на раздражение лабиринта вследствие пе-
рехода на него воспаления из среднего уха; такой переход возможен не толь-
ко при повреждении целости перепонки, закрывающей вместе со стременем
овальное окно, но и вследствие непосредственного перехода воспаления че-
рез костную ткань promontorii. Правда, мы имеем основание думать лишь о
воспалительном раздражении лабиринта, а не о разлитом гнойном воспале-
нии его, при котором были бы симптомы полного прекращения функций
обеих ветвей слухового нерва: п. cochleae не реагировал бы даже на самый
высокий тон гальтоновского свистка, т. е. была бы полная глухота, а раздра-
жение п. vestibuli спринцеванием уха холодной водой не вызывало бы силь-
ного головокружения. Наш больной еще удовлетворительно слышит, и у

него нет ни головокружения, ни нистагма. '

Воспаление лабиринта может перейти на мозговые оболочки двумя пу-

тями: чаще всего широким путем внутреннего слухового прохода и реже че-
рез saccus endolymphaticus, который заложен на задней поверхности пира-
мидки височной кости, в области aquaeductus vestibuli, между двумя участ-
ками твердой мозговой оболочки.

Итак, сильная разлитая головная боль, рвота и раздражение лабиринта

навели нас на мысль о менингите, сопутствующем тромбофлебиту синуса.
Правда, у больного не был ясно выражен симптом Кернига, характерный для
менингита; тем не менее мы сделали поясничный прокол и получили бью-
щую струйкой цереброспинальную жидкость, ясно помутневшую при рас-
сматривании на свет и содержавшую очень много лейкоцитов под микро-
скопом. Итак, мы имеем полное основание поставить диагноз тромбофлеби-
та венозной пазухи, осложненного гнойным воспалением мозговых оболочек.

Диагноз столь тяжкого заболевания, как гнойный менингит, ставит пе-

ред нами трудный вопрос о возможности и уместности хирургического вме-
шательства. Я должен сказать, что этот вопрос еще далеко не решен. Прав-

да, до сих пор большинство попыток излечить менингит трепанацией черепа

оканчивалось неудачей, и это вполне понятно всякому, кто знаком с менин-
гитом не только по описаниям и клиническим симптомам, но и по наблюдени-
ям на трупах и при операциях. Здесь ведь нет свободного скопления гноя,
которое можно опорожнить путем вскрытия черепа, а есть лишь гнойная
инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Кроме того, при менингите до-

вольно значительно повышается внутреннее давление и потому мозг плотно

118 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вставляется в трепанационное отверстие, закупоривает его и не дает выхо-

да цереброспинальной жидкости, содержащей гнойные шарики и микробы.

Однако в литературе встречается немало сообщений об излечении гнойного
менингита трепанацией. Так, еще в 1905 г. Кюммель (Kummell) сообщил на
34-м конгрессе немецких хирургов об излечении двусторонней трепанацией
черепа почти умирающего больного, у которого тяжелый менингит развился
после перелома основания черепа, и при спинномозговом проколе был полу-
чен почти чистый гной. Лютце и Янсен (Lutze и Jansen) наблюдали излече-
ние гнойного лептоменингита височной доли мозга после расщепления твер-

дой мозговой оболочки и дренажа. Бертельсман (Bertels-mann) излечил тре-

панацией отогенный менингит у больного, у которого при спинномозговом
проколе была получена мутная жидкость. Макивен (Macewen) сообщает о

12 больных с ограниченным инфекционным лептоменингитом, из которых

шесть были оперированы и излечены. Мигинд (Mygind) за 8 лет наблюдал
в Копенгагенском коммунальном госпитале 68 случаев отогенного менинги-
та, и 14 из них окончились выздоровлением, в одном случае даже без опера-

ции. Он полагает, что менингит, развившийся при хроническом гнойном оти-
те, дает худшее предсказание, чем острый, а самое плохое предсказание дают
те случаи, в которых менингит развивается после гнойного воспаления ла-
биринта. Можно считать уже в достаточной мере установленным, что ото-
генный менингит нередко бывает в первое время ограниченным, в особен-
ности если он развивается вследствие проникания гноеродных микробов
через медиальную стенку пораженного тромбофлебитом синуса, и в боль-
шинстве описанных случаев излечения менингита трепанацией он был имен-

но ограниченным. Основным правилом при хирургическом лечении отогенно-
го менингита надо считать возможно широкое вскрытие и удаление первич-
ного инфекционного очага, т. е. вскрытие antri mastoidei и всех клеток со-
сцевидного отростка при остром отите, радикальную операцию при хрони-
ческом, вскрытие синуса и удаление из него тромба при флебите синуса,
вскрытие лабиринта при нагноении его. Что касается самой трепанации че-
репа, то большинство авторов центр тяжести ее видят в широком вскрытии
твердой мозговой оболочки и дренаже субдурального пространства. Однако
Мигинд, прежде тоже так поступавший, теперь ограничивался лишь широ-
ким обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и вскры-

вал ее только тогда, когда находил в ней тяжелые воспалительные измене-
ния, омертвение или фистулезные отверстия, или когда имел основание
предполагать абсцесс мозга.

В последние годы в советской и иностранной печати появился ряд со-

общений об излечении менингита большими дозами белого стрептоцида или

подобными ему препаратами. У Аппельбаума было 21 излечение на 26 слу-
чаев менингита, а у Темкина выздоровело 10 больных из 13. Дозы стрепто-
цида должны быть очень велики: американские авторы рекомендуют дово-

дить количество его в первые дни болезни до 0,15 на 1 кг веса, по мере

ослабления симптомов постепенно уменьшая. При таких огромных дозах
необходимо иметь в виду токсичность белого стрептоцида, особенно в от-

ношении крови, в которой он может вызывать гемолиз, агранулоцитоз и
образование сульф- и метгемоглобина, и, начиная с 5-6-го дня, необходимо
ежедневно исследовать кровь. Помимо больших доз стрептоцида, Темкин
считает необходимым самое радикальное удаление инфекционного очага в

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 119

височной кости. Обычную мастоидэктомию и радикальную операцию сред-
него уха он считает недостаточными и настаивает на необходимости вскры-
тия клеток пирамидки и лабиринта, если утрачены его функции. Кроме того,
он широко трепанирует заднюю и среднюю черепные ямки с целью деком-

прессии и розыска латентных экстрадуральных абсцессов, которые нередко
бывают причиной менингита. Весьма полезны также повторные спинномоз-
говые или субокципитальные пункции.

Мы можем, таким образом, сказать, что положение нашего больного

крайне опасно, близко к безнадежному и тем не менее попытка спасти его
операцией вполне обоснована. Приступая к такой операции, более чем когда-

либо необходимо заранее составить себе план ее. Мы, конечно, должны

начать с типичного вскрытия antri mastoidei и клеток сосцевидного отрост-
ка, затем широко обнажить sinus sigmoideus и вскрыть его, если это окажет-
ся необходимым. Обстоятельства покажут, нужно ли будет, кроме того, пе-

ревязать на шее внутреннюю яремную вену. Затем мы должны путем трепа-
нации обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ям,
а может быть, и вскрыть ее. Мы можем найти при этом где-либо экстраду-
ральный гнойник, который весьма нередко не дает никаких особенных симп-
томов и может сопутствовать всякому тяжелому мастоидиту и тромбо-
флебиту.

С такими соображениями мы приступили к операции на другой день по

поступлении больного. Она была начата с типичной трепанации левого со-
сцевидного отростка; выраженных клеток в нем не оказалось, была лишь
губчатая ткань, здоровая на вид, и даже в antrum mastoideum мы не нашли
гноя. Sinus sigmoideus лежал далеко кпереди, у самого antrum, и был обнажен
на большом пространстве долотом; он имел нормальный вид, стенка его нис-

колько не изменена, на ощупь эластична, тромб не прощупывался; крови при
пробном проколе синуса не было получено, но она сочилась из места укола.

Как видите, до сих пор мы не нашли ничего патологического, и неопыт-

ный хирург мог бы весьма смутиться, признать свой диагноз ошибочным и
прервать операцию, ибо, оперируя при диагнозе тромбофлебита синуса, ес-
тественно ожидать ясно выраженное воспаление клеток сосцевидного от-
ростка вблизи синуса и более или менее резкое изменение нормальных
свойств последнего: твердая мозговая оболочка, составляющая латеральную
стенку синуса, обычно бывает в таких случаях покрыта фибринозно-гной-
ными наслоениями или даже грануляциями; иногда мы ее находим даже
омертвевшей, и только в легких случаях изменения стенки синуса бывают

незначительны; они ограничиваются переходом нормального, розово-серого
цвета ее в более или менее багровый, а присутствие тромба в просвете
синуса нередко можно определить на ощупь, ибо при этом нормальная элас-
тичность синуса заменяется довольно плотной пастозностью. Правда, и впол-
не нормальный вид пазухи не должен нас успокаивать, так как при этом не
исключается возможность пристеночного тромба, когда даже пробный про-
кол не может выяснить дела. Мы сделали такой прокол, но крови не полу-
чили. Однако из укола сочилась кровь, и из этого можно было сделать за-
ключение, что в пазухе, вероятно, имеется тромб, но не вполне ее закупо-
ривающий. Надо было поэтому сделать пробный разрез стенки пазухи, как

это вообще обязательно при ясных клинических симптомах тромбофлебита.
Конечно, это не простое дело, и нельзя решиться на него с легким сердцем.

120 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ибо кровотечения из пазухи твердой мозговой оболочки могут быть поисти-
не страшными даже для опытного и смелого хирурга. Поэтому надо заранее
принять меры к тому, чтобы не было кровотечения, если только не очевид-
но, что пазуха закупорена тромбом. Для этого есть прекрасное средство:
выше места предполагаемого разреза вводится длинная полоска марли между
черепом и латеральной стенкой пазухи, чтобы придавить ее к медиальной
стенке. При этом необходимо умело дозировать плотность тампонады, чтобы
она не оказалась ни слишком слабой, не достигающей цели, ни слишком
сильной, сдавливающей мозг. После такой предварительной тампонады
очень осторожно разрезают стенку пазухи маленьким острым скальпелем.
Осторожность весьма необходима, потому что просвет синуса вообще имеет
форму не круглого широкого канала, а лишь не особенно просторной щели
между двумя листками твердой мозговой оболочки; медиальная стенка сину-
са расположена неподалеку от латеральной, и при грубом разрезе ее можно
легко повредить. Это надо иметь в виду и при пробном проколе, направляя

иглу почти параллельно передней стенке. Тромб, который находят при раз-
резе стенки синуса, бывает то обыкновенным свежим, красным тромбом, то
нагноившимся или даже гнилостно распавшимся. Его необходимо очень ос-
торожно удалить пинцетом или струей стерильной воды. Удалять тромб ост-
рой ложечкой, как это многие делают, крайне опасно, ибо очень легко по-
вредить тонкую и нередко воспалительно размягченную медиальную стенку
пазухи.

Я это узнал на горьком опыте, оперируя одного 67-летнего старика с очень запущенным

мастоидитом. При трепанации все клетки сосцевидного отростка и antrum оказались напол-
ненными гноем, а стенка sinus sigmoidei заметно утолщена, и при четырех проколах крови
получить не удалось; пазуха широко вскрыта и в ней найден обширный тромб; при удалении
его острой ложечкой не ощущалось ни малейшего сопротивления медиальной стенки пазухи,
но под конец удаления тромба замечено, что ложечкой извлекаются кусочки мозга. В пазуху и
к мозгу немедленно введен марлевый выпускник, и операция прервана. После нее более 2 ча-
сов больной был в очень возбужденном состоянии, затем потерял сознание, но к 8 часам

вечера пришел в себя. На следующий день была два раза рвота, температура поднялась до
39,5°, больной впал в сопорозное состояние и на четвертый день после операции умер.

Удалять тромб надо полностью, и для этого нередко приходится обна-

жать пазуху долотом и щипцами Люэра на большом протяжении. Если при
этом появляется кровотечение, то останавливать его нужно тампонадой меж-
ду черепом и латеральной стенкой синуса, как описано выше. Тампониро-
вать самый синус узкими полосками марли или кетгутом, как это многие

рекомендуют, я считаю далеко не безопасным, ибо тампон, лежащий в ин-
фицированной полости пазухи, легко может вызвать образование нового
тромба, начинающегося от конца тампона. Кроме того, при спешной тампо-
наде легко можно разорвать медиальную стенку пазухи.

Это осложнение, вероятно, было причиной смерти одного больного, 33 лет, у которого

при трепанации сосцевидного отростка я нашел клетки его наполненными грануляциями, ко-
торыми на большом протяжении оброс также sinus sigmoideus. По удалении грануляций синус
вскрыт небольшим разрезом, и из него потекла сильная струя крови. Кровотечение остановле-
но тампонадой синуса. На второй день после операции у больного начались явления менинги-
та: очень возбужденное состояние, потеря сознания, высокая температура, рвота. На третий
день больной умер. Вскрытия, к сожалению, нельзя было сделать.