Очерки гнойной хирургии - часть 30

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 125

наблюдается при остром и хроническом гнойном воспалении среднего уха, а
по опасности для жизни лишь немного уступает менингиту. Правда, экстра-

дуральные абсцессы, образующиеся между твердой мозговой оболочкой и

костями черепа, сами по себе гораздо менее опасны, чем гнойники мозга, но
они очень редко бывают самостоятельным осложнением гнойного отита,
обычно же сопутствуют флебиту синуса и предшествуют образованию моз-
гового абсцесса. Кроме того, они опасны тем, что весьма часто протекают
скрыто и нередко лишь случайно обнаруживаются при операции. Важно
знать, что экстрадуральные абсцессы и следующие за ними мозговые гной-
ники почти всегда развиваются на типичных местах: или в средней череп-

ной ямке, над tegmen tympani, или в задней черепной ямке, впереди или
позади sulcus sigmoideus. Tegmen tympani, составляющий потолок барабан-
ной полости, — это очень тонкая костная пластинка, и потому весьма понят-
но, что она может быть разрушена при интенсивном остром гнойном воспале-
нии барабанной полости или при хроническом, сопровождающемся кариоз-
ным разрушением ее стенок и слуховых косточек. При операциях или на
вскрытии при этом находят обычно маленькое отверстие в tegmen tympani,

ведущее из барабанной полости в среднюю черепную ямку; через него гной
проникает на передневерхнюю поверхность пирамидки и отслаивает твер-

дую мозговую оболочку. Такой экстрадуральный абсцесс редко достигает

сколько-нибудь значительной величины: обычно находят не больше чайной
ложки гноя. Конечно, вскоре воспалительный процесс переходит на твердую
мозговую оболочку, она краснеет, размягчается, затем в ней образуется про-
бодение; к этому времени в большинстве случаев уже образуется воспали-
тельная спайка верхней поверхности твердой мозговой оболочки с височной
долей мозга при посредстве паутинной и мягкой оболочек, и потому гной-
ный процесс непосредственно переходит на мозг. Таково происхождение аб-

сцесса височной доли мозга. Если спайки ко времени прободения твердой
мозговой оболочки не успели образоваться, то вместо гнойника мозга разви-
вается гнойный лептоменингит.

Иначе образуются экстрадуральные гнойники задней черепной ямки и

абсцессы мозжечка. В значительном большинстве случаев воспаление пере-
ходит на твердую мозговую оболочку непосредственно с тромбированного

S-образного синуса, и гнойник образуется впереди него, на задней поверхно-
сти пирамидки, или позади него, на чешуе затылочной кости. Несравненно
реже гной проникает на заднюю поверхность пирамидки непосредственно из
antrum mastoideum по тонкому костному канальцу, пронизывающему меди-

альную костную стенку antri mastoidei.

Особых, сколько-нибудь характерных клинических симптомов экстра-

дуральные гнойники не дают, и разрушение tegmenis tympani обычно про-

исходит совершенно скрыто; о нем мы узнаем лишь по симптомам абсцесса
височной доли мозга, симптомы же гнойников задней черепной ямки по-
крываются признаками флебита синуса. Лишь сильная головная боль, изред-
ка рвота, дают основание предполагать экстрадуральный или мозговой гной-
ник. Надо заметить, что при внутричерепных отогенных гнойниках повыше-
ния температуры иногда вовсе не бывает. Вот пример экстрадурального
гнойника задней черепной ямки.

Евд. С, 36 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IX 1916 г. С детства

страдает гноетечением из левого уха, но с конца июня, т. е. почти 3 месяца назад, оно совер-

126 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

шенно прекратилось. Три недели назад внезапно начались боли в левой половине головы,
особенно возле уха. Последние 10 дней у больного сильный жар и частые ознобы. Рвоты ни
разу не было. Спать не может вследствие сильных болей в затылке и левой стороне шеи.
Внешний вид тяжело больного. Температура при поступлении 37,5°, а вечером 40,5°. В правом
легком, под углом лопатки, немного мелкопузырчатых хрипов, дыхание с бронхиальным оттен-
ком. Тоны сердца чисты, пульс полный и правильный, 96 в минуту при температуре 39°. В
моче следы белка. Запоры по 2-3 дня. Ходит больной осторожно; голову держит неподвиж-
но, слегка наклоненной в левую сторону. На левой стороне шеи вдоль яремной вены прощу-
пываются припухшие и болезненные железы. Область сосцевидного отростка имеет нормаль-
ный вид, постукивание здесь совершенно безболезненно; в височной и затылочной областях
постукивание также не вызывает боли. Как на место наибольшей болезненности больной
указывает на protuberantia occipitalis externa. Вследствие изогнутости слухового прохода вид-
на лишь верхняя половина барабанной перепонки; она имеет почти нормальный вид и только
несколько красна. Нет никаких расстройств в двигательной и чувствительной сферах; созна-
ние ясное.

Частые ознобы, высокая и резко ремиттирующая лихорадка, тяжкое об-

щее состояние — все эти симптомы, появившиеся после остановки привыч-
ного гноетечения из уха, дают, конечно, полное основание распознать тром-
бофлебит S-образной пазухи. Болезненность в верхней части шеи, вынуж-

денное наклоненное положение головы, воспаление шейных лимфатических

желез надо истолковать как переход воспаления из пазухи на яремную вену.
Сильная же головная боль с необычайной локализацией в затылке навела
нас на мысль о гнойнике в задней черепной ямке. Предсказание, и без того

весьма мрачное, отягчалось еще симптомами со стороны легкого: мелкопу-
зырчатые хрипы и дыхание с бронхиальным оттенком под углом правой ло-
патки заставляли предполагать септический перенос в легкое.

21/IX операция под эфирно-хлороформным наркозом. При трепанации сосцевидного от-

ростка найдено немного дряблых грануляций в антруме и в клетках. Sinus sigmoideus обна-
жен на большом протяжении и широко вскрыт. Он оказался пустым; стенки его значительно
утолщены. Трепаном Дуайена проделано отверстие в чешуе затылочной кости, приблизитель-
но на 1 см отступя от sutura squamomastoidea, и расширено щипцами Люэра; тотчас потек
гной толчками (вследствие пульсации мозга); его было около чайной ложки и помещался он

между чешуей затылочной кости и твердой мозговой оболочкой. В череп введена полоска
йодоформной марли, и ею же выполнена вся рана за ухом. Затем длинным разрезом вдоль
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена и иссечена на большом про-
тяжении внутренняя яремная вена; она была пуста, стенки ее утолщены вдвое, интима омер-
твела. Рана на шее выполнена тампоном из йодоформной марли и частично сшита. Ночью
больной был очень беспокоен, утром жаловался на затруднение дыхания и сильные боли под
ложечкой, пульс был слаб и част (120 при температуре 38,5°). Печень не увеличена, ощупы-
вание в epigastrium болезненно. 23/IX пульс 140, отхаркивается ржавая мокрота (септичес-
кий инфаркт). Вечером 24/IX смерть. Вскрытия, как обычно в земских больницах, сделать

было нельзя.

Если вы обратили внимание, я вскрыл заднюю черепную ямку не так,

как обычно рекомендуют, не путем расширения кзади трепанационного от-
верстия в сосцевидном отростке, а сделал особое отверстие фрезой Дуайе-
на, на палец отступя от затылочно-сосцевидного шва. И вам советую всегда
так поступать, потому что вдоль заднего края сосцевидного отростка кость
очень толста, и ее нелегко снести долотом; кроме того, при этом можно
повредить emissarium mastoideum и получить сильное, трудно остановимое

кровотечение.

Для опорожнения гнойника на задней поверхности пирамидки почти не

требуется расширять трепанационное отверстие в сосцевидном отростке: для

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 127

этого почти всегда достаточно пройти узким, изогнутым элеватором впереди
синуса, между твердой мозговой оболочкой и пирамидкой; если там есть
гной, он тотчас потечет. Для вскрытия гнойника на передневерхней поверх-
ности пирамидки (над tegmen tympani) надо продолжить трепанацию вверх,

на чешую височной кости, и проделать в ней отверстие диаметром в 3-5 см
непосредственно над слуховым проходом. Элеватором осторожно приподни-
мают височную долю мозга с твердой оболочкой и опорожняют гнойник.

Об отогенных абсцессах мозга я предпочел бы вовсе не говорить, пото-

му что это чрезвычайно обширная тема, в значительной мере выходящая за
пределы моей компетентности. При нормальных условиях больной, у кото-
рого подозревают абсцесс мозга, должен находиться в ведении не только
хирурга, но и невропатолога, ибо диагностика абсцессов мозга не всегда
бывает простой и ясной; напротив, нередко она представляет весьма труд-
ную задачу, не всегда разрешимую и для опытного специалиста-невропато-
лога. Однако, чтобы не обойти абсцессов мозга полным молчанием, я приве-
ду лишь краткие общие сведения о них и 3 типичные истории болезни.

1. Ник. В. 42 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 5/11 1923 г. Около

месяца тому назад, в начале января, больного продуло в вагоне железной дороги; вскоре
после этого появились сильные боли в левом ухе и резко ухудшился слух. Через несколько
дней началось гноетечение из уха, но длилось недолго; боли же не прекращались и очень
мучили больного. Тем не менее он мог ходить на службу за несколько километров. Недели две
назад состояние больного значительно ухудшилось: появились сильные боли в левой полови-

не головы, однажды была рвота; больной чувствовал значительную общую слабость; темпера-
тура, прежде нормальная, в последние дни повышается до 37,8°. Недавно стали появляться
приступы затемнения сознания, длящиеся по 1-2 часа, и преходящая диплопия. При исследо-
вании 3/11 найдено следующее. Больной слаб, заметно апатичен; ясно выражена мышечная
астения, слабо выражен симптом Ромберга; рефлексы нормальны, чувствительность также.
Слабо выражены амнестическая афазия, алексия, аграфия. При исследовании уха видна по-
красневшая барабанная перепонка и желтые хлопья возле нее (вероятно, вливали масло);
болезненно давление в зачелюстной ямке, под слуховым проходом. Постукивание над сосце-
видным отростком и над чешуей височной кости безболезненно. Слух понижен приблизитель-
но наполовину. О головной боли больной говорит, что она невелика, но жена его утверждает,

что он очень от нее страдает. При офтальмоскопии сосок зрительного нерва и глазное дно
никаких изменений не представляют. Сердце и легкие в порядке, пульс 78 в 1 минуту, не
напряжен. Больной очень удручен.

Диагноз не представлял затруднений: острый простудный отит не за-

кончился в 1-2 недели, как это бывает при нормальном течении процесса, а
затянулся надолго, и притом не перешел обычным порядком в хроническое
воспаление, а сказывался лишь болями в ухе; это значит, что наступило
какое-то осложнение. В дальнейшем появились типичные общие симптомы
абсцесса мозга: резкая астения, головная боль, рвота, затемнение сознания,

даже небольшое повышение температуры; правда, нет других признаков

повышения давления внутри черепа — замедления пульса, застойного соска,
но, конечно, нечасто можно наблюдать одновременно все типичные симпто-
мы. Хотя и слабо выраженные, но все-таки определенные, местные симпто-
мы — афазия, алексия, аграфия — дают нам право с большой вероятностью
локализовать абсцесс в левой височной доле мозга.

5/Н произведена операция под местной анестезией в комбинации с

легким эфирным наркозом. Подковообразным разрезом обнажена чешуя ви-
сочной кости, и в ней трепаном Дуайена сделано отверстие; кусачками Лю-

эра оно расширено до величины двухкопеечной монеты. Твердая мозговая

128 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

оболочка очень напряжена, пульсация ее не видна, но ощутима пальцем; она
вскрыта крестообразным разрезом, и под края ее, между ней и мозгом, вве-

дена йодоформная марля. Поверхность мозга имеет застойный вид. Сделан

пробный прокол по направлению к середине височной доли мозга и к tegmen
tympani и сразу получено около 4 мл гноя желтого цвета, негустой консис-
тенции. По игле вколот узкий скальпель, и мозг разрезан приблизительно на
2 см. Потек гной, общее количество которого составило около 2—214 чайных
ложек. Полость абсцесса промыта физиологическим раствором, и в нее вве-

дена дренажная трубка; при этом на глубине приблизительно 5 см ощуща-
лось дно абсцесса. Трубка выведена через особый разрез в середине кожно-

мышечного лоскута, а вся обнаженная поверхность мозга покрыта йодоформ-
ной марлей. Лоскут пришит на место вплоть до выведенного конца марли.

После операции состояние больного до ночи было такое же, как и до

операции, по афазия резко усилилась. Ночью больной впал в бессознатель-

ное состояние и 6/И в 4 часа дня умер. На вскрытии найдены прочные
сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и обширный
гнойный лептоменингит, особенно выраженный на всей выпуклой поверхно-
сти мозга; на основании мозга гноя под мягкой оболочкой почти нет, но в
средней левой черепной ямке и на левой fades orbitalis лобной кости (в
передней черепной ямке) гной лежит свободно в количестве нескольких
миллилитров. В tegmen tympani — точечное отверстие и над ним маленький
экстрадуральный гнойник. В середине левой височной доли мозга совершен-
но свободная от гноя полость несколько больше грецкого ореха: стенки ее
состоят из размягченной и расплывающейся мозговой ткани. В остальных
местах мозг на срезах имеет нормальный вид. Интересно, что гнойная ин-
фильтрация мягкой мозговой оболочки найдена даже в щели между больши-

ми полушариями и мозжечком, над четверохолмием. Полученный при опера-
ции гной посеян на бульон с виноградным сахаром, и получена культура
стрептококка.

Поразительна в этом случае быстрота развития менингита. Невропато-

лог, исследовавший больного за 2 дня до операции, утверждает, что тогда не

было никаких признаков менингита, и уверен, что он развился после опера-
ции. Но в таком случае приходится признать, что в течение одних суток
гнойный менингит получил столь большое распространение и свел больного
в могилу, обычно же эта болезнь длится 5-7 дней. Смертность после опера-
ций по поводу гнойников мозга составляет вообще около 50-60%, и чаще
всего причиной смерти бывает лептоменингит, исходящий из вскрытого абс-

цесса. Почти столь же часто больные погибают от неудержимо прогрессиру-
ющего размягчения мозговой ткани в стенках абсцесса и вскрытия его в
боковой желудочек мозга. Мы до сих пор бессильны противодействовать
этому прогрессивному размягчению мозга, а обычные способы дренирова-
ния очень мало удовлетворительны по отношению к абсцессам мозга. Смерть
больного была для меня неожиданна, так как операция прошла блестяще и
казалось, что можно было ожидать от нее быстрого успеха. В чем же причи-

на столь быстрого развития менингита? Ведь окружность гнойника была за-
ранее защищена йодоформной марлей, тщательно введенной со всех сторон
в подоболочечное пространство. Конечно, это не особенно надежная защи-
та, ибо в полости черепа отграничивающие спайки не могут образоваться
так легко, как в других местах тела. Обсудив все возможности, я останав-