Очерки гнойной хирургии - часть 17

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 73

ли гной, а на 7-й день опухоль, на которую давили, внезапно увеличилась и распространилась
под m. trapezius. На 23-й день произошло сильное кровотечение (около 0,5 л) в глотке.

Произведен разрез через m. splenius capitis и m. levator scapulae, причем вытекло большое
количество кровянистого гноя. Гнойная полость вверху достигла основания черепа, а в глуби-
не ее ощущалась пульсация внутренней сонной артерии. Введена дренажная трубка, оберну-
тая марлей. На другой день сильное кровотечение из раны и глотки (около 1 л). Большой
йодоформный тампон, казалось, остановил кровотечение. В течение 3 дней больному перели-
то 1,5 л крови. На 4-й день снова сильное кровотечение, коллапс и сильная анемия. Сделана
перевязка общей сонной артерии и внутренней яремной вены, но кровотечение продолжалось.

После трепанации сосцевидного отростка sinus sigmoideus был обнажен возможно ближе к
bulbus v. jugularis и придавлен тампоном. Снята лигатура с сонной артерии. Кровотечение
прекратилось и больной выздоровел. Ясно, что кровотечение произошло из bulbus superior

v. jugularis.

Этот случай представляет также яркий пример того, какие исключи-

тельно тяжелые случаи глубоких флегмон лица могут быть излечены при
правильной диагностике и оперативном лечении, основанном на точном зна-
нии анатомических данных.

Из наших 55 случаев глубоких флегмон лица 43 закончились выздоров-

лением (в том числе были 2 гнилостные флегмоны), 12 больных умерло. Из

них у 8 были крайне тяжелые гнилостные флегмоны, а 1 больная была дос-
тавлена с множественными пиемическими метастазами при стафилококко-
вой инфекции.

Таким образом, прогноз при глубоких флегмонах лица нельзя считать

совсем плохим. Можно думать также, что ранняя и анатомически правиль-
ная операция околочелюстной флегмоны, в основе которой лежит остеомие-
лит челюсти, приведет к значительному ограничению некроза челюсти, ко-
торый при неправильном или позднем лечении нередко достигает огромных
размеров.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Начнем с типичного примера околочелюстной флегмоны зубного проис-

хождения.

Яков О., 40 лет, в конце июля 1922 г. просидел ночью несколько часов под открытым

небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого
сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и
был через 4 дня извлечен зубным врачом, но боли от этого
нисколько не уменьшились; напротив, близ угла челюсти по-

явилась опухоль и начались невралгические боли в области

всех трех ветвей правого тройничного нерва. Больного лечили
гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой.
Боли несколько ослабли, но опухоль у угла челюсти все увели-
чивалась, а температура неправильно повышалась, колеблясь

между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдал и мог спать только
сидя за столом и склонив голову на подушку. Уже вскоре пос-

ле извлечения зуба появилось полное сведение челюстей.

Только через 25 дней после начала болезни больной по-

ступил в больницу с большой воспалительной опухолью, зани-
мавшей всю зачелюстную ямку и большую часть околоушной
области. По внешнему виду эта опухоль, обозначенная на

 р

 in с - 'а

рис. 19 штриховкой, очень похожа на опухоль при паротите, 1.

ИС

' Ьольнои Яков

обычные границы которой обозначены пунктиром. При ощу- Глубокая околочелюстная
пывании наибольшая болезненность определяется в той части флегмона зубного происхо-
опухоли, которая расположена над углом челюсти и непосред- ждения (схема).

74 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ственно позади него. Рот можно раскрыть только винтовым роторасширителем; тогда ощупы-
вание показывает, что небольшая воспалительная припухлость имеется только на наружной
поверхности челюсти, в самой задней ее части. Больной с трудом проглатывает только жид-
кость. Распознан гнойный периостит челюсти, локализующийся под m. masseter, и 24/V1U

сделана операция под эфирным опьянением. Глубоким дугообразным разрезом у угла челюсти
вскрыт абсцесс, расположенный на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти под
m. pterygoideus interims и содержавший около столовой ложки густого гноя; другой абсцесс
помещался под m. masseter в зачелюстной ямке. Задний край челюсти на довольно большом
протяжении был обнажен от надкостницы. Больной тотчас же получил большое облегчение.
Вскоре наступило выздоровление.

В этой истории болезни мы видим важнейшие черты клинической кар-

тины глубоких околочелюстных флегмон. Начинаются эти флегмоны, как
правило, заболеванием зуба, именно периодонтитом или воспалением десне-

вого кармана над прорезающимся зубом мудрости. Иногда это связано с та-

кими на первый взгляд ничтожными поводами, как высверливание мало бес-
покоящего больного кариозного зуба или извлечение сильно расшатанного
зуба. Поэтому для диагностики глубоких флегмон лица необходимо тща-
тельное исследование полости рта, особенно нижних коренных зубов. Не-
редко мы находим при этом ярко выраженное воспаление слизистой оболоч-
ки у нижнего зуба мудрости с выделением гноя из-под нее. Иногда истечение
гноя увеличивается при давлении на опухоль у угла челюсти. При иссле-

довании может быть найдена припухлость и отек слизистой оболочки дна

рта, особенно выпячивание ее, и боль при ощупывании, что свидетельствует
о распространении флегмоны в клетчатку дна рта. Васмунд (Wassmund)
указывает, что при флегмоне крылонёбной ямки можно иногда прощупать
через рот припухлость между бугром верхней челюсти и венечным отростком
нижней.

Исследованию полости рта почти всегда мешает сведение челюстей,

которое мы считаем одним из важнейших симптомов околочелюстных
и парафарингеалъных флегмон. Из всех наших больных с флегмонами
жевательного пространства только у одной рот раскрывался почти свободно.
У нее флегмона локализовалась под m. masseter и под т. pterygoideus interims,

но гной прорвался в рот и в большом количестве вытекал из-под слизистой
оболочки у зуба мудрости. Этим, конечно, и объясняется отсутствие тризма.

Степень тризма бывает различной — от полного сведения челюстей до

открывания их на 1,5—2 см. При самых тяжелых гнилостных флегмонах,
приводящих к распаду жевательных мышц, мы наблюдали незначительные
степени сведения челюстей.

Для исследования полости рта в большинстве случаев приходится при-

менять винтовой роторасширитель Гейстера, но действовать им надо очень
осторожно и медленно, не только потому, что раскрывание рта очень болез-
ненно, но и потому, что грубое и быстрое расширение может вызвать вне-
запную смерть больного вследствие рефлекторной остановки сердца [Парч

(Partsch)]. Васмунд указывает, что вслед за насильственным раскрыванием
рта нередко наступает потрясающий озноб и температура поднимается до

40-41°, а в одном случае Клештад (Klestadt) наступил сильнейший цианоз и
смертельная асфиксия. При сильном тризме следует впрыскивать новокаин
в m. masseter и т. pterygoideus internus.

Боли в области задней половины нижней челюсти, а нередко и во всей

половине головы начинались почти у всех наших больных очень рано, уже

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

75

в день манипуляций на больном зубе или на следующее утро, и были на-
столько мучительны, что больные не спали подряд много ночей, а некоторые
даже теряли сознание. Таких сильных болей не бывает при паротите, с ко-
торым часто смешивают глубокие флегмоны лица.

Столь же рано начинается и лихорадка, дающая всегда неправильную

кривую и редко достигающая очень высоких цифр. При самых тяжелых,
смертельных гнилостных флегмонах мы часто встречали лишь субфебриль-
ную температуру, с которой резко расходилась очень высокая кривая пуль-
са. Так, например, у больного с гнилостной парафарингеальной флегмоной,
осложненной затеками на шею и в переднее средостение, температура была
36,5°, а пульс 160.

Не только при такой тяжелой гнилостной интоксикации, но и при более

легкой инфекции обычными гноеродными микробами общее состояние боль-

ных часто бывает очень тяжелым и может сопровождаться бредом в течение
2-3 недель.

Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали

нечасто, но при парафарингеальных флегмонах, осложняющих ангины, они
наблюдаются почти всегда и являются одним из важнейших клинических
симптомов. Воспалительная опухоль лица и шеи в большинстве случаев

Рис. 20. Различные лока- Рис. 21. Локализация око- Рис. 22. Обширная около-

лизации околочелюстных лочелюстной флегмоны, челюстная флегмона (схе-

возникающей в результа- ма).

те остеопериостита тела

нижней челюсти (схема).

флегмон (схема).

1, 2 — наиболее частые вариан-

ты границ воспалительной при-
пухлости; 3 — распространение

последней на подчелюстную об-

ласть.

бывает приблизительно такой, как и у Якова О., история болезни которого
приведена выше. Очень характерно, что опухоль ограничивается обычно уг-
лом челюсти, зачелюстной ямкой и trigonum caroticum. Наиболее частые
варианты границ этой опухоли указаны на рис. 20 под цифрами 1 и 2.
В 2 случаях при такой же локализации гноя, как и у Якова О., опухоль,
типично расположенная под углом челюсти, распространялась также в
подчелюстную область (рис. 20, 3).

Если околочелюстная флегмона локализуется в области горизонтальной

части челюсти (остеопериостит тела челюсти), то опухоль занимает всю
подчелюстную область и нижнюю часть щеки до уровня дна рта (рис. 21),

76

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

а нередко распространяется и в regio mentalis. Совершенно такая же опухоль
была у больного, у которого во время операции был обнаружен обширный осте-
омиелит челюсти с почти полным расплавлением внутренней крыловидной
мышцы и большим скоплением гноя в парафарингеальном пространстве.

Очень большую опухоль щеки, угла челюсти и подчелюстной области

(рис. 22), представлявшую собой суммирование опухолей, изображенных на
рис. 19 и 21, мы видели у больного с флегмоной под m. masseter и с обеих
сторон горизонтальной части челюсти в области коренных зубов.

Такие типичные формы воспалительная опухоль имеет при флегмонах,

вызываемых обычными гноеродными микробами, но при гнилостных ана-
эробных флегмонах дело обстоит иначе. У больного Ахуна X., история бо-
лезни которого приведена в разделе «Осложнения и прогноз», огромная опу-
холь занимала всю правую половину лица (рис. 23). Напротив, у Алима Ю.,
умершего от газовой флегмоны парафарингеального пространства, шеи и
переднего средостения, никакой опухоли не было, а был только отек всей
передней области шеи.

У больного Б. гнилостная флегмона локализовалась под m. masseter и

т. pterygoideus internus, под фасцией т. temporalis и в spatium pterygo-
mandibulare. При этом у угла челюсти была небольшая твердая опухоль, а в
височной области — разлитая флюктуирующая припухлость. Только в этом

Рис. 23. Больной Ахун X. Гни-

лостная околочелюстная флегмо-

на, распространившаяся на всю

правую половину лица (схема).

Рис. 24. Больная Юлия Ж. Лока-

лизация припухлости при гнило-

стной флегмоне парафарингеаль-

ного пространства, распростра-

нившейся в ложе околоушной и

подчелюстной слюнных желез

(схема).

случае, а также у Ахуна X. мы наблюдали флюктуацию, у остальных же
наших больных опухоли были твердыми, что является характерной чертой
опухолей при глубоких флегмонах лица.

У Юлии Ж., умершей во время операции по поводу гнилостной флегмо-

ны, исходившей от миндалины, была очень большая опухоль (рис. 24).
Вскрытие показало, что опухоль зависела от влажной гангрены околоушной
и подчелюстной слюнных желез и боковой стенки глотки. Это была гнилос-
тная флегмона парафарингеального пространства, распространившаяся в
ложе околоушной и подчелюстной слюнных желез. И здесь, следовательно,