Очерки гнойной хирургии - часть 15

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 65

Дело представлялось нам ясным. Вероятно, у ребенка во время брюшного тифа образо-

вался гнилостный паротит, осложнившийся флегмоной парафарингеального пространства. Эта
флегмона вскрылась в глотку и дала огромные затеки вниз на шею и грудь.

30/XI произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами

вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвев-
шей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюст-
ную ямку до самой глотки. Кроме того, найден довольно большой гнойный затек в боковом
шейном треугольнике.

Через 6 дней ребенок умер. Вскрытия нельзя было сделать.

Если глубокая флегмона лица захватывает и задиафрагмальное про-

странство, то она может распространиться на шею вдоль сонной артерии и
яремной вены. Так было у двух наших больных с тяжелыми гнилостными
флегмонами.

Таковы пути затеков гноя на шею из парафарингеальных флегмон per

continuitatem.

Выше мы уже указывали на возможность распространения флегмон из

задиафрагмального пространства на шею вдоль больших сосудов. Отола-

рингологи, много писавшие о сепсисе при ангине, наблюдали немало случа-
ев флегмон и абсцессов на шее, возникших вследствие распространения
воспаления по лимфатическим и венозным сосудам. Так, О. Восс приводит
2 случая аденофлегмон над нижним концом v. jugularis internae. Рейе (Reye)

два раза видел флебит и перифлебит v. jugularis anterioris с образованием

абсцесса в jugulum. Точно такой же случай описал Э. Френкель (Е. Fran-
kel), наблюдавший также гнилостный флебит и перифлебит v. jugularis
externae. Особенно большой интерес в изучении флегмон шеи как осложне-

ния глубоких флегмон лица представляют 2 случая тромбофлебита v. ver-
tebralis и v. cervicalis profundae, описанные Грейффенштейном и Восс.

У 53-летнего мужчины ангина осложнилась флегмоной в области правых mm. scaleni с

последующим сепсисом и смертью. В мышцах шеи при вскрытии найдены широкие желто-
серые полоски гнойной инфильтрации. Такая же гнойная инфильтрация окружает наружную
яремную вену, глубокую вену шеи и позвоночную вену. На внутренней поверхности bulbi
inferioris v. jugularis internae, на 1 см выше клапанов, широкий желтоватый налет. На разрезе
видно, что к этому месту вены снаружи подходит полосчатый гнойный инфильтрат и перехо-

дит на стенку вены. Несколько глубже к вене прилегает окруженная гноем лимфатическая
железа. При микроскопическом исследовании этого места венозной стенки найдено, что она

разрыхлена, отчасти некротична, эластические волокна распались на короткие кусочки. Кна-
ружи от нее — флегмонозная инфильтрация с обширным некрозом и распадом ткани. Большие
микротомные срезы через ткани позади bulbus v. jugularis с проходящими в них сосудами
(a. tnyreoidea inferior, a. cervicalis profunda, a. vertebralis) с одноименными венами показывают
и здесь полосчатые и гнойные скопления лейкоцитов в межмышечных промежутках и вокруг
сосудов. Мышечные волокна местами омертвели. В стенках вен такие же изменения, как в
bulbus inferior v. jugularis: в их просветах свежие тромбы.

Это описание дает нам ясное представление о том, как вообще при флег-

монах вовлекаются в процесс кровеносные сосуды. В других своих случаях
Грейффенштейн дает яркие описания пери- и эндофлебита, перехода нагное-
ния на стенку вен с прилегающих к ним гнойно размягченных лимфатичес-
ких желез.

С топографоанатомической точки зрения тромбоз v. cervicalis profundae

и v. vertebralis в приведенном случае вполне понятен. Флегмона локализова-

лась на mm. scaleni, по которым проходит a. cervicalis ascendens с сопровож-
дающей ее веной. От этих сосудов отходят rami spinales, проникающие че-

66 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рез foramina intervertebralia в позвоночный канал, где расположен plexus

venosus vertebralis, широко анастомозирующий с v. vertebralis и v. cervicalis

profunda. Кроме того, v. cervicalis ascendens и непосредственно сообщается с

v. vertebralis.

Из этого мы должны сделать важный практический вывод, что всякая

флегмона, локализующаяся на mm. scaleni, т. е. под m. sternocleidomasto-

ideus, может осложниться тромбофлебитом v. vertebralis и v. cervicalis

profundae.

В случае О. Восс у 30-летней женщины была двусторонняя тяжелая ангина. Под углом

челюсти справа воспаленная, неподвижно фиксированная железа. Вдоль внутренней яремной
вены прощупывался большой и очень болезненный тяж. Подобный же тяж проходил непо-

средственно под подбородком. Сделан разрез по всему переднему краю m. sternocleido-
mastoidei, удалены размягченные лимфатические железы. В v. lacialis communis тромб, неда-
леко продолжающийся в v. jugularis interna, последняя вена резецирована. Обследованы про-
межутки между передними мышцами шеи и вырезана на передней стороне шеи тромбирован-
ная вена.

В spatium parapharyngeum гноя не было. В следующие дни выделялся жидкий гной с

пузырьками газа из промежутков между передними мышцами и из-под т. sternocleido-
mastoideus. Улучшение на несколько дней, потом снова тяжелое состояние, потеря сознания и
внезапный цианоз. При обследовании пальцем раны через spatium parapharyngeum опорож-
нен большой абсцесс у основания черепа, причем гной обильно вытекал из носоглотки.
Смерть.

При вскрытии найден тромбоз v. vertebralis, v. facialis anterioris и обоих sinus cavernosi.

Базальный гнойный менингит, абсцессы в легких.

Каким же путем в этом случае возник тромбоз v. vertebralis?

Газовый, очевидно, анаэробный гной вытекал из-под m. sternocleido-

mastoideus и потому возможно, что и здесь проводником тромбофлебита (как

и в случае Грейффенштейна) послужила v. cervicalis ascendens. Однако

можно представить и другой путь: абсцесс у основания должен был поме-

щаться в ближайшем соседстве с articulatio atlantooccipitalis, а там имеется

густое сплетение вен, в состав которого входят plexus vertebralis, externus

и internus, v. vertebralis, emissaria condyloidea. В это же сплетение вливает-

ся и plexus basilaris, расположенный на clivus Blumenbachi. Очень возможно,

что все это сплетение инфицировалось непосредственно из абсцесса, и та-

ким образом возник тромбофлебит v. vertebralis, plexus basilaris и обоих sinus

cavernosi. Внезапный цианоз перед смертью мог зависеть от распростране-

ния тромбоза на v. anonyma, в которую впадает v. vertebralis.

На возможность перехода тромбофлебита с sinus cavernosus на vv. con-

dyloideae, plexus basilaris и plexus spinalis, на vv. vertebrates и anonyma ука-

зывали уже Н. Генле и Люшка. Байер (Beyer) собрал в литературе 14 таких

случаев.

По венозному пути чаще всего возникают и внутричерепные осложне-

ния глубоких флегмон лица, флегмон и карбункулов щеки. В работах отола-

рингологов и патологоанатомов (Френкель, Вессели, Рейс, Астериаддес,

Грейффенштейн и др.) описано немало случаев тромбофлебита sinus caver-

nosi и даже sinus transversi вплоть до confluens sinuum и plexus basilaris при

сепсисе, осложнившем ангину. Мы также наблюдали это осложнение при

флегмонах щеки у ребенка, о котором мы упоминали выше по поводу воз-

можности распространения гноя вдоль bula Bichati, и у больного с карбунку-

лом щеки, у которого тромбоз синуса возник не обычным в таких случаях

путем, по v. angularis nasi и дальше, по нижней вене глазницы, а через

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

67

plexus pterygoideus, на который инфекция распространилась по крупной ве-
нозной ветви, типично отходящей от v. facialis anterior и направляющейся

вдоль bula Bichati в plexus pterygoideus (рис. 16).

Надо помнить, что plexus venosus pterygoideus находится не в парафа-

рингеальном пространстве, где начинаются тромбофлебиты и абсцессы и при
ангине, а в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Поэтому sinus-тром-
боз при ангинах обычно возникает окольным путем: первично инфицируется
v. pharyngea ascendens, корешки которой начинаются в области миндалины,

и по ней тромбоз распространяется в v. facialis posterior, начинающуюся
отчасти в plexus pharyngeus, на который и переходит тромбоз (рис. 16).
Возможен и другой путь: из v. facialis posterior через v. facialis communis в

v. jugularis interna и по ней, против тока крови, в полость черепа.

Относительно тромбоза v. jugularis против тока крови предполагают,

что он зависит от затруднения оттока крови по этой вене вследствие сдавле-
ния ее, увеличенными лимфатическими железами или воспалительным пери-

v Facialis -

posterior

v Jugularis

еШгпа

Анастомоз между

К Facialis и

V. Facialis

anterior

У. Facialis communis

Рис. 16. Венозные связи на лице (по Рувьеру).

васкулярным отеком. На этом основании Уффенорде (Uffenorde) и Кник
(Knick) предостерегают от перевязки v. jugularis internae. Однако при пере-
вязках этой вены по другим поводам не наблюдали так далеко идущего об-
ратного тромбоза, ибо отток венозной крови в достаточной мере устанавли-

вается по коллатералям, в особенности по v. jugularis externa, и потому

другие авторы (Рейс, Капплер) перевязывают вену даже профилактически,

не находя в ней признаков флебита или тромбоза. Однако с предупрежде-
нием Уффенорде и Кник, несомненно, следует считаться в тех случаях, ког-

да препятствие к оттоку крови расположено высоко, так как там нет веноз-

ных ветвей, и потому опасность ретроградного тромбоза велика.

Вообще надо сказать, что распространение тромбоза в сторону полости

черепа при ангине не составляет редкости. Клаус (Claus) считает, что оно
имеет место в 10% случаев, а Цанге на 49 случаев наблюдал его 11 раз.

При околочелюстных глубоких флегмонах зубного происхождения, за-

хватывающих и верхний отдел spatii pterygomandibularis, plexus pterygoideus
инфицируется непосредственно.

68 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Нам дважды пришлось наблюдать распространение инфекции из spatium

pterygomandibulare в полость черепа вдоль a. meningea media. Один из этих
случаев, относящийся к душевнобольной женщине, был описан выше. В дру-
гом случае, при тяжелом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся
огромной флегмоной щеки и spatii pterygomandibularis, при вскрытии мы
нашли много маленьких гнойничков на твердой мозговой оболочке точно по
ходу a. meningeae mediae и ее разветвлений. Эта редкая картина очень напо-
минала веточку смородины. Таких наблюдений в литературе я не нашел.

Кроме сосудов, гной может распространяться в полость черепа еще по

двум путям: во-первых, через foramen ovale и foramen rotundum вдоль III и

II ветвей тройничного нерва, как это мы видели у ребенка 1/4 лет (см.
выше), а Грейффенштейн в шестом своем случае; во-вторых, непосредствен-
но через кости основания черепа, на которые воспалительный процесс пере-
ходит в виде гнилостного остеомиелита, приводящего к некрозу кости.

В одном случае тяжелейшей и обширнейшей околочелюстной и парафа-

рингеальной флегмоны мы нашли гнилостный лептоменингит, точно отгра-
ничивающийся пределами одного полушария мозга, которое на всем своем
протяжении, даже с внутренней стороны, было ярко-красного цвета, тогда
как другое полушарие имело нормальный вид. На нижней поверхности височ-
ной доли пораженного полушария — начинающееся гнилостное размягчение
мозга. Сюда гнилостный процесс распространился через основание большого
крыла основной кости, тяжело пораженной гнилостным остеомиелитом.

В литературе я нашел описания 5 случаев менингита вследствие рас-

пространения парафарингеальных флегмон в полость черепа путем гнилост-
ного остеомиелита его основания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Глубокие флегмоны лица по патогенезу различны. Причиной тех из них,

которые локализуются главным образом или исключительно в жевательном
пространстве, являются инфекционные заболевания зубов и челюстей. Их
мы называем околочелюстными флегмонами. Флегмоны же парафарингеаль-
ного пространства, лишь очень редко имеющие отношение к жевательному
пространству, чаще всего имеют своим исходным пунктом воспаление минда-

лин, околоушной железы и флегмоны дна рта. Начнем с околочелюстных

флегмон.

Все коренные зубы могут быть источниками образования этих флегмон,

но мы сразу же должны отметить разницу в локализации их.

Если флегмоны исходят из верхней челюсти и верхних зубов, то типи-

ческой и анатомически закономерной локализацией их будет верхний отдел
spatii pterygomandibularis с дальнейшим распространением в височную об-
ласть в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, начинающиеся

от нижней челюсти и нижних коренных зубов, распространяются снизу
вверх по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти,
т. е. под m. masseter, но затем возможно распространение в височную об-
ласть под fascia temporalis (поверхностная височная флегмона) или под

m. pterygoideus internus, т. е. в нижнем отделе spatii pterygomandibularis. Из
нижних коренных зубов самым частым виновником околочелюстных флег-
мон бывает зуб мудрости. В самых условиях прорезывания его таятся неред-
ко большие опасности, потому что он прорезается далеко не так легко, как