Очерки гнойной хирургии - часть 13

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

57

в

странство обычно описывают как заднюю часть парафарингеального про-
странства. Это мне кажется не особенно правильным даже с анатомической
точки зрения, так как переднюю грани-

цу этого пространства составляет dia-
phragme stylien, начинающаяся от зад-
нелатерального угла глотки, и потому
его надо считать расположенным не
сбоку от глотки (не парафарингеаль-
ным), а кзади от нее. С патологоанато-
мической и клинической точек зрения
оно имеет очень важные особенности,
резко отличающие его от собственно
парафарингеального пространства, по-
этому я буду называть его задиафраг-

мальным пространством. Это простран-
ство можно было бы считать прямым
продолжением кнаружи позадиглоточ-
ного пространства, если бы оно не

  Р и с  1 4

. Spatium parapharyngeum и

было отделено от последнего сагитталь- окружающие образования (по Тестю-
но расположенной прочной фасциаль-
ной перегородкой, составляющей его
медиальную границу. Переднюю грани-
цу образует diaphragme stylien, а зад-

нюю — позвоночник с покрывающими
его мышцами и глубокой шейной фас-
цией. Очень узкая наружная граница
образована грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцей и глубоким листком ее вла-
галища, заполняющим промежуток между этой мышцей и задним брюшком
m. digastrici, как это хорошо видно на рис. 14.

В этом пространстве проходят сонная артерия и яремная вена,

IX, X, XI и XII головные нервы и верхний узел симпатического нерва.

A. carotis externa проникает только в нижнюю часть пространства, а немно-
го выше угла челюсти она уходит из него в ложе околоушной железы через
щель между m. stylohyoideus и остальными частями риоланова пучка. Одна-
ко еще в задиафрагмальном пространстве от нее отходит a. occipitalis, и это

имеет большое клиническое значение, так как эта артерия уходит назад, в
затылочную область, и вместе с ней сюда может распространиться гной из
задиафрагмального пространства. Расположенная вначале на внутренней сто-
роне m. digastrici затылочная артерия ложится в носящий ее имя желобок
на нижней поверхности височной кости; на этом глубоком пути она покрыта
снаружи тремя мышцами: sternocleidomastoideus, longissimus и splenius
capitis. Под двумя последними мышцами, на поверхности m. semispinalis
capitis может образоваться опасный затек гноя. Приводимое ниже весьма
важное наблюдение Р. Шредера (Reidar Schroeder) покажет нам, что это не
только теоретические рассуждения. V. occipitalis анастомозирует с венозным
сплетением, расположенным глубоко в затылочной области, под m. semi-
spinalis capitis; стволики этого сплетения несут кровь в крупную v. cervicalis

profunda, проходящую также под m. semispinalis capitis, а с другой стороны,

Жакоб).

А — spatium parapharyngeum; В — глоточная
фасция, от которой отходит апоневротическая
перегородка, отделяющая заглоточное про-
странство (С) от задиафрагмального (D); d —
diaphragme stylien. 1 — tonsilla palatina; 2 —
m. constrictor pharyngis superior; 3 — m. pte-

rygoideus internus; 4 — m. masseter; 5 — gl.
parotis; 6 — m. stemocleldomastoideus: 7 —
m. digastricus (venter posterior); 8 — pro-
cessus styloideus и риоланов пучок.

58 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в v. vertebralis. V. occipitalis состоит в связи с системой задней лицевой
вены, и потому тромбофлебит, начавшийся в парафарингеальном простран-
стве, может распространиться на v. cervicalis profunda и v. vertebralis. Что
это не анатомические тонкости, а вполне реальные возможности, покажут
клинические факты, которые мы приведем впоследствии.

Кроме сосудов и нервов, в задиафрагмальном пространстве расположе-

но несколько лимфатических железок. Мы не можем пока доказать досто-
верными фактами, что от этих железок могут исходить первичные флегмо-
ны задиафрагмального пространства, но считаем это возможным и вероят-
ным. По сосудистому влагалищу сонной артерии и яремной вены гной из
задиафрагмального пространства, конечно, может беспрепятственно распро-
страняться далеко вниз, на шею, как это мы наблюдали у 4 наших больных.
Отметим, однако, что это бывает главным образом при гнилостных и газовых
флегмонах.

Инъекции окрашенной желатины на трупах прибавили весьма многое к

этим чисто анатомическим соображениям о топографии глубоких флегмон
лица и пролили яркий свет на некоторые наши клинические наблюдения,
очень долго остававшиеся для нас непонятными.

Если впрыснуть 70,0-100,0 желатины под слизистую оболочку кнутри

от нижнего зуба мудрости, то она выполняет все парафарингеальное про-
странство, дно рта и почти всегда подчелюстную область; позади заднего

края ветви челюсти она широко проникает в ложе околоушной железы и
отсюда разливается по fascia masseterica, часто образуя довольно толстую
прослойку между ней и поверхностной частью parotidis, покрывающей
m. masseter (рис. 15). В верхнюю часть парафарингеального пространства
желатина проникает очень высоко, до самого основания черепа; заднюю ее
границу составляет diaphragme stylien, отделяющая ее от больших сосудов.
Дно рта всегда туго наполняется желатиной, распределяющейся между

mm. styloglossus, hyoglossus и genioglossus, с одной стороны, и внутренней
поверхностью челюсти — с другой. Подъязычная слюнная железа со всех
сторон окружена желатиной. Позади заднего края m. mylohyoidei вместе с
ductus submaxillaris желатина в большом количестве проникает в фасциаль-
ное ложе gl. submaxillaris и выполняет весь подчелюстной треугольник, не
проникая, однако, сзади в ложе околоушной железы, ибо здесь ее задержи-
вает описанная выше фасциальная перегородка, отделяющая подчелюстную
железу от околоушной. У нижнего полюса parotidis депо желатины резко
отграничивается этой же утолщенной частью шейной фасции, и вниз на
шею желатина не проникает.

Наши наблюдения на больных вполне совпадают с этими данными о

распространении желатины, и в распространении гноя при парафарингеаль-
ных флегмонах мы всегда видели строгую анатомическую закономерность.
Интересно, что точно такую же картину распространения желатины в па-
рафарингеальном пространстве с проникновением в ложе околоушной желе-
зы позади восходящей ветви челюсти можно получить, вводя желатину в

переднем углу подчелюстного треугольника. При этом желатина распростра-
няется обратным путем — из подчелюстной области в дно рта и дальше в
парафарингеальное пространство и зачелюстную ямку.

Этот эксперимент в точности воспроизводит наше наблюдение над

флегмоной у больного Кл., у которого имелась обширная флюктуирующая

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

59

подчелюстная флегмона и сведение челюстей. При операции установлено,
что флегмона распространяется в дно рта и занимает все парафарингеаль-
ное пространство. Через несколько дней было обращено внимание на при-

пухлость в области m. masseteris. На 7-й день после первой операции здесь
обнаружена флюктуация и сделан разрез, которым вскрыт гнойник между
поверхностной частью околоушной железы и шейкой суставного отростка
челюсти. Задний край ветви челюсти весь обнажен от надкостницы, и впол-

не ясно, что гнойник образовался как затек из парафарингеального про-
странства.

Если впрыснуть желатину под слизистую оболочку над верхними ко-

ренными зубами, то уже в самом начале инъекции быстро и сильно вздува-

Рис. 15. Распространение инъекционной массы (желатины) в парафаринге-
альном пространстве (по Орлеанскому).

1 — боковая масса I шейного позвонка; 2 — тело II шейного позвонка; 3 — a. carotis interna;

4 — мышцы шиловидного отростка; 5 — парафврингеальное пространство; 6 — m. levator veli
palatini: 7 — m. pterygoideus internus: 8 — корни верхних зубов; 9 — processus alveolaris
maxillae: 10 — m. digastricus (venter posterior), 11 — gl. parotis; 12 — v. jugularis interna; 13 —
a. carotis externa; 14 — желатина; 15 — мягкое нёбо; 16 — m. masseter.

ется щека. Желатина течет по tuber maxillae, наполняет весь верхний отдел
spatii pterygomandibularis, проникая при этом глубоко в fossa pterygopalatina,
и по bula Bichati выходит в клетчатку щеки, образуя в ней большое депо
между m. buccinatorius и мимическими мышцами  ( т т . zygomaticus,
caminus, quadratus labii superioris). По верхнему отростку bulae Bichati же-
латина направляется в самый передний отдел височной ямки и образует
здесь небольшое депо под передним краем височной мышцы, на задней по-
верхности processus frontosphenoidalis скуловой кости.

На основании крайне быстрого проникновения желатины в щеку мож-

но заключить, что bula Bichati служит чрезвычайно удобным проводником

для желатины и гноя из верхнего отдела spatii pterygomandibularis в щеку и

обратно. Вполне точно по этим анатомическим правилам распространялась
газовая флегмона в случае, описанном Ф. Бонне-Рэ (Flavien Bonnet-Roy).

У 54-летнего мужчины после очень простой экстракции первого верх-

него моляра быстро появилась опухоль в vestibulum oris и в щеке. Разрез
через рот ничего не дал. Скоро развилась газовая флегмона под височной
мышцей. Из разреза в височной области проведена дренажная трубка в

первый разрез. Она, конечно, должна была пройти через верхний отдел spatii

60 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

pterygomandibularis. Несколько позже сделан разрез на щеке, и в ее толще
найден абсцесс, из которого гной при давлении на щеку вытекал через ви-
сочную рану.

Мы также два раза наблюдали распространение флегмоны верхнего

отдела spatii pterygornandibularis в клетчатку щеки по bula Bichati.

В третьем, исключительно интересном и важном случае мы наблюдали

переход гноя из первичной флегмоны щеки по bula Bichati в spatium
pterygomandibulare и дальше, в полость черепа.

Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Температура

40°, пульс 144. Ребенок болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки.
Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами
ретикулярного лимфангиита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области замет-
ная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом
на щеке вскрыт глубокий гнойник величиной со сливу, находившийся в толще щеки и содер-
жавший жидкий желто-серый гной. При очень незначительном насилии можно было проник-
нуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отрос-
тком и бугром верхней челюсти до m. pterygoideus externus. Второй маленький разрез сделан

в височной области до кости, но здесь гноя не оказалось.

К вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области bulae

Bichati и по этому жировому комку распространился в spatium pterygomandibulare, где найде-
но очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen
ovale вдоль проходящих через эти отверстия II и III ветвей тройничного нерва. Наружная
поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным
налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоменингит. В sinus cavernosus немного

гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки.

Эксперименты на трупе подтверждают это наблюдение: при инъекции

желатины в щеку она проникает вдоль bula Bichati в верхний отдел spatii
pterygomandibularis, в fossa pterygopalatina, иногда в переднюю часть ви-
сочной ямы, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости.

Желатина, впрыснутая в количестве 100,0 мл под височную мышцу,

распространилась по planum infratemporale черепа, отслоив от него наруж-
ную крыловидную мышцу, и дошла до самого входа в fossa pterygopalatina.
Она найдена также на наружной поверхности m. pterygoidei externi и на
верхней части наружной поверхности m. pterygoidei interni, покрытой аро-
neurosis interpterygoidea, т. е. на внутренней стороне челюстного сустава и
в области прохождения a. maxillaris internae.

В другом случае игла была вколота выше скуловой дуги с расчетом по-

пасть под m. temporalis, но попала глубже, по-видимому, непосредственно
вблизи наружной поверхности гл. pterygoidei externi. Впрыснуто очень мало
желатины (около 30,0 мл), и тем не менее щека вздулась. Желатина распре-

делилась вдоль переднего края m. temporalis и немного проникла под него.

Она лежит позади processus frontosphenoidalis скуловой кости, по переднему
краю височной мышцы дошла до bula Bichati и вдоль нее вышла на щеку.
В глубине этот непрерывный слой желатины туго выполняет вход в крыло-
нёбную ямку. На наружную поверхность крыловидных мышц желатина не

проникла.

В других экспериментах желатина, впрыснутая под височную мышцу,

выходила в толщу щеки вдоль bula Bichati. При описании анатомии верхне-
го отдела spatii pterygomandibularis мы указали, что вдоль a. maxillaris
interna это пространство имеет сообщение с зачелюстной ямкой (ложем
gl. parotidis), а следовательно, и со spatium parapharyngeum.