Очерки гнойной хирургии - часть 12

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

S3

г

Рис. 8. Жировое тело Бита

(по Тестю-Жакоб).

прилегающий, однако, к крыловидной мышце. Между ними остается очень

важный промежуток, в котором проходят a. maxillaris interna, plexus venosus

pterygoideus и ramus III n. trigemini.

Если рассматривать regio pterygo-

mandibularis с внутренней стороны, то

наружная крыловидная мышца не вид-

на; она закрыта плотным фасциальным

листком, который носит название аро-

neurosis interpterygoidea, так как он

проходит между обеими крыловидными

мышцами и разделяет regio pterygo-

mandibularis на два отдела: верхний,

содержащий m. pterygoideus externus и

только что упомянутые сосуды и нер-

вы, и нижний, в котором расположена

только внутренняя крыловидная мыш-

ца. Апоневроз этот (рис. 10) начинает-

ся от основания черепа (вдоль fissura

Glaseri, spina angularis и внутреннего

края foraminis ovalis), отсюда по наруж-

ной поверхности m. pterygoidei interni спускается вниз и кнаружи и при-

крепляется к внутренней поверхности челюсти, непосредственно над ме-

стом прикрепления этой мышцы. В состав задней части aponeurosis inter-

pterygoideae входит lig. sphenomandibulare, и потому здесь апоневроз очень

толст. Между этой связкой и шейкой суставного отростка челюсти остается

промежуток, в который направляется a. maxillaris interna. Таким образом,

здесь имеется сообщение между верхним отделом regionis pterygomandibu-

laris, с одной стороны, и fossa retromandibularis и spatium parapharyngeum, с

другой стороны. Передняя часть aponeurosis interpterygoideae очень тонка и

имеет отверстия, через которые проходят нервы для m. tensor veli palatini и

т. pterygoideus internus. Здесь имеется, следовательно, второе сообщение

между spatium parapharyngeum и верхним отделом spatii pterygomandibularis,

однако m. tensor veli palatini прикрывает это слабое место апоневроза.

В анатомии верхнего отдела spatii pterygomandibularis есть еще важные

особенности. В переднюю его часть открывается fossa pterygopalatina,

в которую может проникнуть гной, как при инъекции проникает желатина

в это пространство. Foramen ovale представляет прямое сообщение это-

го пространства с полостью черепа, а из fossa pterygopalatina имеется

путь в череп и через foramen rotundum. Наконец, последний факт карди-

нальной важности: верхний отдел spatii pterygomandibularis сообщается со

щекой в промежутке между верхней челюстью и передним краем нижней

(ее восходящей ветви), отграниченном сверху скуловой костью. В этом про-

межутке заложен жировой комок Биша (bula Bichati), который и служит

проводником для желатины при инъекциях и для гноя при флегмонах

(см. рис. 8).

Внутренняя поверхность m. pterygoidei interni покрыта довольно тонким

листом фасции, которую можно рассматривать как продолжение aponeurosis

interpterygoideae. Этим заканчивается полное отграничение «жевательного

пространства»: снаружи его замыкают fascia temporalis и fascia parotideo-

54

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

masseterica, а изнутри aponeurosis interpterygoidea и фасция m. pterygoidei

interni. Это пространство служит главным местом развития околоче-

люстных флегмон зубного или челюстного происхождения.

Рис. 9. Жевательные мышцы и их
взаимоотношение (по Рувьеру).

1 — m. temporalis; 2, 3 — т. pterygoideus

externus; 4 — т. pterygoideus internus;
5, 6, 7 — различные пучки т. masseter;
8 — восходящая ветвь нижней челюсти.

Рис. 10. Aponeurosis interpterygoidea
(по Рувьеру).

1 — aponeurosis interpterygoidea; 2 — m. pte-

rygoideus intemus; 3 — m. tensor veli palatini:
4 — двигательный корешок тройничного
нерва; 5 — чувствительный корешок трой-
ничного нерва; 6 — гассеров узел.

Теперь перейдем к рассмотрению spatii parapharyngei. Это второй глу-

бокий межмышечный промежуток лица, очень важный в патологии флег-

мон. Его латеральная стенка изображена на рис. 11. Ее составляют apo-

neurosis interpterygoidea и внутренняя поверхность m. pterygoidei interni с

его фасцией. Медиальную стенку образуют mm. tensor и levator veli palatini,

а ниже—constrictor pharyngis superior, покрытые тонкой глоточной фасцией

(рис. 12). Заднюю границу парафарингеального пространства составляет так

называемая diaphragme stylien (Juvara) (рис. 13). В состав этой диафрагмы

входит шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами

(mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus) и двумя связками (lig.

stylomandibulare и lig. stylohyoideum) и апоневроз, соединяющий и облека-

ющий все эти части риоланова пучка. Апоневроз этот (рис. 14, d) начина-

ется от заднебокового угла глотки, направляется кнаружи к stylo-мышцам,

образует для них фасциальные влагалища, а дальше перекидывается на зад-

нее брюшко m. digastrici и, наконец, сливается с фасциальным покровом

m. sternocleidomastoidei. Вверху

 ЭТОТ

 апоневроз начинается от основания че-

репа (по линии, идущей от переднего края сосцевидного отростка до перед-

него края aperturae inferioris canalis carotici). Задний вид diaphragme stylien

изображен на рис. 13. Это — прочная мышечно-апоневротическая перего-

родка, проходящая между глоткой и m. sternocleidomastoideus и отделяю-

щая spatium parapharyngeum от расположенного позади него пространства,

в котором проходят большие сосуды и нервы. В ней есть, однако, слабое

место, допускающее сообщение между этими обоими пространствами, а

именно: щель между m. stylohyoideus и остальными элементами риоланова

ГЛУБОКИЕ Флегмоны ЛИЦА

55

пучка, через которую a. carotis externa входит в spatium parapharyngeum

(рис. 13 и 14).

Spatium parapharyngeum не

имеет передней стенки, так как

латеральная и медиальная стенки

его сходятся вдоль raphe pterygo-

mandibularis (рис. 12).

Внизу spatium parapharynge-

um непосредственно переходит

в дно рта, и никакой анатоми-

ческой границы между ними не

существует. М. styloglossus слу-

жит как бы проводником для

распространения нагноений из

spatium parapharyngeum в дно

рта и обратно. Это очень важ-

ный в клиническом отношении

факт.

Рыхлая клетчатка дна рта в

свою очередь свободно сообща-

ется с клетчаткой подчелюстного

треугольника позади свободного

заднего края m. mylohyoidei, и

желатина, впрыснутая в доста-

точном количестве в spatium pa-

rapharyngeum, почти всегда вы-

полняет не только эту область,

но и дно рта и ложе подчелюст-

ной слюнной железы.

Длинной и широкой верти-

кальной щелью spatium parapha-

ryngeum сообщается с fossa re-

tromandibularis, в которой поме-

щается глубокая часть околоуш-

8

Рис. 11. Фронтальный разрез через spa-

tium parapharyngeun (схема) (по Рувьеру).

ной слюнной железы.

Заднюю границу этого ложа

parotidis составляет та часть апо-

невроза diaphragme stylien, кото-

рая покрывает заднее брюшко

m. digastrici и перекидывается

Р — spatium parapharyngeum; I — m. ptery-
goideus externus; 2 — m. pterygoideus internus; 3 —
ramus mandibulae; 4 — a. maxillaris inlerna; 5 —
ramus ill n. trigemini; 6—m. constrictor pharyngis
superior, 7 — tonsilla palatina; 8 — gl. submaxillaris:
9 — a. maxillaris externa; 10 — a. palatina ascendens;

11 — tuba Eustachii; 12 — os hyoideum; 13 — tendo

m. digastrici; 14 — m. tensor veli palatini; 15 —
m. levator veli palatini.

далее на m. sternocleidomastoi-

deus, переднюю же границу образует задний край челюсти с m. pterygoideus

internus и т. masseter. В свободный промежуток между diaphragme stylien и

внутренней крыловидной мышцей вдвигается глубокая часть околоушной

железы (рис. 14). Это сообщение spatii parapharyngei с ложем parotidis так-

же имеет большое клиническое значение, ибо гнойный паротит может дать

начало флегмоне spatii parapharyngei.

Между передним краем m. sternocleidomastoideus и углом челюсти по-

верхностная шейная фасция сильно утолщена и образует как бы опору для

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нижнего полюса околоушной железы и, кроме того, перегородку, отделяю-
щую ложе parotidis от ложа подчелюстной железы. Вследствие этого гной
очень редко переходит из одного ложа в другое.

Из сосудов, проходящих в spatium

parapharyngeum, большое значение в па-
тологии флегмон имеет v. palatina ascen-
dens, сопровождающая одноименную ар-
терию (рис. 11). Тонзиллярные корешки
этой вены, инфицирующиеся при ангине,
могут дать начало общей септической

инфекции. V. palatina впадает в v. facia-
lis posterior, а из последней тромбофле-

бит может распространиться по двум на-

правлениям: или в v. facialis communis
и дальше в v. jugularis interna, или в

v. jugularis externa, в состав которой
входит крупная ветвь от v. facialis
posterior. Возможен и третий путь для
тромбофлебита — в v. jugularis anterior,

Рис. 12. Мышцы нёба, языка и так как последняя соединяется широким
глотки (по Тольдту). анастомозом с v. jugularis externa а, кро-

1 — m. tensor veli palatini; 2 — m. levator Me ТОГО, С V. facialis  a n t e r i o r  ч е р е з ПОСреД-

veli palatini; 3 — m. stylopharyngeus; 4 —

  C T B 0 v

  s u b m e n t a l i s .

m. digastricus (venter posterior); 5 — ,-, ,. ,  . . .

m. styiogiossus; 6 - m. constrictor pharyngis __  П о з а д и  d i a p h r a g m e  s t y l i e n ,  м е ж д у
superior; 7 — raphe pterygomandibularis; ней И ПОЗВОНОЧНИКОМ, НЭХОДИТСЯ Особое
8 - m stylohyoideus; 9 - m. constrictor

  п р о с Т

р а н с Т В О , В КОТОроМ прохОДЯТ бОЛЬ-

pharyngis medius; 10 — m. mylohyoideus: г г • v f «

1 1 - m. digastricus (venter anterior); ШИв СОСудЫ И  н е р в ы (рИС. 14).  Э т о Про-
12 — m. buccinator; 13 — ductus parotideus.

N. hypoglossus

•M glossopharynqeus

N. vagus

dec ess onus willisii

•tt jugularis mt

A. carotis communis

Рис. 13. Глотка и diaphragme stylien сзади (по Рувьеру).