Очерки гнойной хирургии - часть 14

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 61

Это нам удалось подтвердить экспериментом, давшим очень яркие и важ-

ные результаты. Игла была вколота так, как это делается при регионарной
анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis по способу Н. Холстед-Брауна.
При этом она попадает к lingula, т. е. в верхний отдел spatii pterygoman-
dibularis. Впрыснуто 80,0 мл желатины. Она выполнила весь верхний отдел
spatii parapharyngei, проникла в fossa pterygopalatina и вышла вдоль а. та-
xillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь она расположилась совер-

шенно так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, т. е.
вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа parotidis в
spatium parapharyngeum. Через эту щель желатина широко проникла в
spatium parapharyngeum и туго заполнила это пространство, дно рта и ложе
подчелюстной слюнной железы.

Все, что мы видели при этих экспериментах, было точно воспроизведе-

но флегмоной у душевнобольной женщины, 45 лет, умершей до операции.

На трупе большая тестоватая опухоль занимала всю правую височную

область. Остальные части головы и лица, а также шеи имели нормальный

вид. Решительно вся височная мышца нафарширована гнойниками до горо-
шины величиной, содержащими густой, тягучий гной. Такими же гнойни-
ками пронизан и m. pterygoideus externus. Пропитана гноем и частью
омертвела вся клетчатка верхнего отдела spatii pterygomandibularis и fossae
pterigopalatinae. Gl. parotis нафарширована мелкими абсцессами так же,
как и мышцы. Верхняя половина spatii parapharyngei наполнена таким же
густым, вязким гноем, но на дне рта и в ложе подчелюстной железы его
нет. В небольшом количестве гной выступил из верхнего отдела spatii
pterygomandibularis вдоль bula Bichati в клетчатку щеки. В m. stylo-
pharyngeus, т. masseter и т. sternocleidomastoideus имелись лишь единич-

ные гнойники. В полости черепа гнойная инфильтрация и много мелких
гнойничков в твердой оболочке вдоль правой a. meningea media, отек мяг-
кой оболочки.

Исходным пунктом флегмоны послужили небольшие ранки на коже вис-

ка, очевидно, от ушибов.

Еще в двух наших случаях мы наблюдали локализацию флегмон одно-

временно в жевательном пространстве и в spatium parapharyngeum, но это
были очень тяжелые гнилостные флегмоны, все уничтожавшие на своем
пути. Описания этих наблюдений будут приведены ниже.

Из собранного нами литературного материала только в 6-м случае

Грейффенштейна (Greiffenstein) и, по-видимому, в 5-м случае Вессели (Wes-
sely) флегмона локализовалась одновременно в spatium parapharyngeum и в
верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Наполнить желатиной оба эти про-
странства одновременно нам удалось только один раз. Очень важные и не-
ожиданные результаты мы получили при 6 инъекциях под m. masseter. Ока-
залось, что fascia masseterica у переднего и заднего краев этой мышцы
нисколько не препятствует выхождению из-под нее желатины как вперед,
т. е. в клетчатку щеки, так и назад, на processus articularis и на задний край
челюсти. В 4 из 6 случаев желатина, вышедшая в клетчатку щеки, проник-
ла вдоль bula Bichati в spatium pterygomandibulare и отсюда (в 2 случаях)
пошла дальше, в височную область, позади processus frontosphenoidalis ску-
ловой кости. Это — «излюбленный» путь желатины. Удивительно также
стремление желатины распространяться вдоль bula Bichati; в одном случае

62 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

она вышла из-под m. masseter в количестве всего 1,0 мл и тотчас направи-
лась по этому пути.

На поверхности processus articularis челюсти, под околоушной железой,

желатина была найдена 3 раза, а в 2 случаях, выйдя из-под заднего края
m. masseter, она обогнула задний край челюсти и широко проникла в
spatium parapharyngeum. В одном из этих случаев она даже направилась
далеко вниз из spatium parapharyngeum вдоль m. stylohyoideus и почти дос-
тигла подъязычной кости.

Все эти удивительные результаты были достигнуты инъекциями не-

больших количеств желатины.

И при инъекциях в клетчатку щеки мы наблюдали, что желатина легко

проникает под передний край m. masseteris и даже образует большое депо
под ним, до самой incisura semilunaris.

По анатомическим соображениям можно было ожидать, что впрыснутая

под m. masseter желатина будет распространяться вверх, по m. temporalis,
но только в одном из шести случаев мы нашли, что желатина проникла под
скуловую дугу и на 3 см проникла вверх, по поверхности височной мышцы.
Оказывается, что в височную яму она гораздо легче распространяется
окольным путем, через щеку и bula Bichati.

У больного Г. 12/II 1935 г. разболелся правый нижний зуб мудрости. Высокая темпера-

тура, затрудненное глотание, жестокие боли. 13/11 появилась опухоль в области угла челюс-
ти и затем быстро распространилась на всю щеку. 16/11, в день поступления в больницу, вся
правая щека занята очень большой ярко-красной опухолью, ясно флюктуирующей в середине;
внизу эта опухоль продолжается в подчелюстную область и образует здесь довольно твердый
инфильтрат. Челюсти умеренно сведены; при расширении их инструментом Гейстера видны
большая воспалительная припухлость и отек близ кариозного зуба мудрости. Немедленно сде-
лан разрез щеки и в глубине ее найден абсцесс со зловонным гноем, проникшим уже до
нижнего края глазницы и под скуловую дугу. Вечером озноб, температура 40° и значительный
отек век правого глаза. Однако уже через день температура стала нормальной, и флегмоноз-

ный процесс начал явно затихать. К 5/Ш, когда рана заметно уменьшилась и опухоль совсем
исчезла, при перевязках замечено, что при надавливании на нижнюю часть m. masseteris в
рану щеки выступает капля гноя. Тлеющие под жевательной мышцей остатки флегмоны долго
еще поддерживали болезнь и сведение челюстей. Полное выздоровление наступило лишь пос-
ле удаления изъеденного угла челюсти долотом.

Долго не мог я понять патогенез флегмоны щеки в этом случае, и только инъекции

желатины показали, что болезнь началась с гнойного остеопериостита под жевательной мыш-
цей, а флегмона щеки образовалась вследствие выхода гноя из-под переднего края этой мыш-
цы. Гной был найден под скуловой дугой и на задней стороне processus sphenofrontalis скуло-
вой кости. Это значит, что он проник вдоль bula Bichati в жевательное пространство, но
здесь направился по обычному пути желатины вверх, вдоль переднего края m. temporalis.
Озноб и подъем температуры до 40°, отек век в день операции, вероятно, надо объяснить
тем, что флегмона вызвала тромбоз крупного венозного анастомоза, который отходит от перед-
ней лицевой вены и вдоль bula Bichati направляется в plexus venosus pterygoideus.

Обследование пальцем гнойной полости могло вызвать распространение тромбоза на

plexus и нижнюю глазничную вену.

Большую флегмону щеки от нижнего зуба мудрости с резко выраженным тризмом на-

блюдали мы и у больной Ш. Длинный разрез щеки и жевательной мышцы вскрыл обширную
гнилостную флегмону под этой мышцей и в толще щеки, и больная быстро выздоровела.

У больного Т. через 2 месяца после экстракции нижнего зуба мудрости, при которой

обломился один из корней, образовалась опухоль в regio parotideomasseterica и глубокий
абсцесс впереди ушного козелка. При вскрытии этого абсцесса, помещавшегося над processus
articularis челюсти, оказалось, что под жевательной мышцей гноя нет, и она не была перереза-
на. Вследствие этой ошибки гной, помещавшийся тонким слоем под мышцей, вышел из-под
переднего ее края, и в нижней части щеки образовался большой гнойник, приведший к силь-
ному кровотечению из a. maxillaris externa. Выхождение гноя из-под m. masseter назад, на

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 63

шейку суставного отростка, несомненно, опасно для челюстного сустава и, по нашему убеж-

дению, является частой причиной его анкилоза.

Так было у больной Т., обратившейся по поводу полного анкилоза челюстного сустава.

Болезнь началась 8 месяцев назад с заболевания верхних и нижних коренных зубов, после
которого быстро появилась большая воспалительная опухоль в околоушной области, вскоре

распространившаяся почти на всю половину лица. Больная заметила, что припухлость в са-
мом начале локализовалась в области челюстного сустава. При лечении припарками образо-
вались гнойные свищи в разных местах околоушной области и тогда же началось затрудне-
ние движения челюсти, постепенно перешедшее в полную ее неподвижность.

Проникновение желатины в задиафрагмальное пространство мы на-

блюдали только один раз, при инъекции большого количества ее (200,0 мл)
в spatium parapharyngeum, кнутри от нижнего зуба мудрости. Мы нашли ее
на внутренней стороне заднего брюшка m. digastrici и т. stylohyoidei; она
окрасила здесь наружную сонную артерию и ее ветви (аа. maxillaris externa,
lingualis, occipitalis). Нельзя было точно выяснить, каким путем проникла она
сюда, но вероятнее всего снизу, так как желатина туго наполнила ложа око-
лоушной и подчелюстной желез, по-видимому, разрушила фасциальную пе-
регородку между ними, распространилась вдоль v. facialis anterior и окраси-
ла верхнюю группу глубоких лимфатических желез, расположенную у ниж-

него края заднего брюшка m. digastrici.

Из наших больных распространение флегмоны в задиафрагмальное пространство мы

наблюдали у X. и С. У первого гнилостная флегмона, все разрушавшая на своем пути, занима-
ла всю щеку, все жевательное и парафарингеальное пространство, дно рта, всю подчелюст-
ную область spatium parapharyngeum и mediastinum posterius, мягкое нёбо, распространилась
на основание черепа и привела к гнилостному остеомиелиту основания черепа и к менингиту.
Немудрено, конечно, что такая флегмона проникла и в задиафрагмальное пространство и
вызвала омертвение сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены.

У больного С, погибшего также от гнилостной флегмоны, начавшейся от колото-реза-

ной раны виска, на вскрытии было установлено, что флегмона распространилась из височной
области в spatium pterygomandibulare и в spatium parapharyngeum и retropharyngeum, а так-
же привела к омертвению сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены в задиаф-
рагмальном пространстве.

В литературе мы не нашли ни одного случая одновременного пораже-

ния флегмонозным процессом парафарингеального и задиафрагмального про-
странств. Однако О. Восс (Otto Voss) описал 2 случая, а Р. Шредер —

1 случай изолированных абсцессов в задиафрагмальном пространстве при

незатронутом парафарингеальном пространстве.

При анатомическом описании заглоточного пространства мы указали,

что с боков оно отделено от задиафрагмальных пространств прочными са-
гиттально расположенными фасциальными перегородками. Желатина, вве-
денная в наших экспериментах в парафарингеальное пространство, никогда
не проникала в заглоточное пространство, но у больных, умерших от тяже-
лых гнилостных флегмон, околочелюстных и парафарингеальных, мы неред-
ко находили на вскрытии, что флегмона распространялась и сюда; находили
даже гнойники в m. longus capitis и омертвение fasciae praevertebralis. Ко-
нечно, при этом имелись и затеки в заднее средостение, иногда до самой
диафрагмы.

Распространение заглоточных абсцессов у маленьких детей на боковую

сторону шеи объясняется тем, что гной расплавляет фасциальную сагитталь-
ную перегородку, отделяющую заглоточное пространство от задиафрагмаль-

ного, и проходит через последнее кнаружи, под грудино-ключичнососцевид-

64 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ную мышцу. Таким образом, не только гнилостные флегмоны, но и более доб-
рокачественные гнойные процессы могут распространяться из заглоточного
пространства в задиафрагмальное, а вероятно, и в обратном направлении.

Важный вопрос о путях распространения глубоких флегмон лица на шею

до некоторой степени выяснен для нас инъекциями желатины и в гораздо

большей степени — клиническими наблюдениями. Из парафарингеального
пространства желатина в некоторых экспериментах спускалась вниз, вдоль
m. stylohyoideus, и доходила до подъязычной кости, а однажды мы нашли ее
даже на поверхности m. omohyoidei. Кроме того, мы наблюдали выхождение
желатины из подчелюстного треугольника под передним брюшком m. diga-
strici. Эта мышца неплотно прилегает к лежащему под ней m. mylohyoideus, и
между ними остается щель, через которую желатина распространяется к се-
редине в regio mentalis, или вниз, к подъязычной кости.

Теоретически можно предположить, хотя нам и не удалось подтвердить

это экспериментально, что гной из парафарингеального пространства может
стекать вниз по поверхности верхнего и среднего сжимателей глотки и раз-
литься по той части нижнего сжимателя, которая носит название m. thy-

reopharyngeus. Таким образом, гной проникает в переднее висцеральное про-
странство шеи и вдоль mm. sternohyoideus и sternothyreoideus и дыхательно-
го горла образует затек в mediastinum anterius.

Это мы три раза наблюдали у больных с газовыми или гнилостными

флегмонами дна рта или парафарингеального пространства. Так было в
третьем случае Грейффенштейна, в десятом случае Вессели и в случае Герр-
манна (Herrmann).

Второй случай Цанге (Zange) подтверждает наше мнение о возможнос-

ти распространения гноя парафарингеальной флегмоны по m. constrictor
pharyngis superior et medius на боковую сторону гортани. Именно такое рас-

пространение гноя описывает Цанге в протоколе вскрытия.

Очень интересный результат дал один из наших экспериментов. Жела-

тина, впрыснутая в парафарингеальное пространство, вышла из-под заднего
брюшка m. digastrici и т. styloglossus, распространилась вперед, вдоль

п. hypoglossus и v. facialis posterior, и проникла над и под membrana hyo-
thyreoidea, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum, окружив там п. laryngeus
superior и одноименную артерию. Таким образом, мы должны иметь в виду
возможность гнойного затека в это пространство при парафарингеальной
флегмоне.

Однажды мы наблюдали совершенно исключительные по обширности

затеки на шее и груди, образовавшиеся из парафарингеальной флегмоны per
continuitatem.

Четырехлетняя девочка поступила 15/XI 1935 г. в детскую больницу, где был постав-

лен диагноз status typhosi, а потом гриппа. 24/XI заметили припухлость в правой околоуш-

ной области, a 25/XI изо рта и носа стал обильно вытекать зловонный гной. 28/XI появилась
воспалительная опухоль на груди, и на другой день ребенок был переведен в гнойное хирур-
гическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется
при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до
уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области име-
ют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся
в нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый
воспалительный инфильтрат, очевидно, место прорыва гноя из парафарингеального простран-
ства. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация
шеи не изменена.