Очерки гнойной хирургии - часть 16

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

другие зубы. Прежде всего для него остается очень мало места в альвеоляр-

ном крае челюсти, и ему приходится протискиваться не прямо вверх, а ско-
рее сзади наперед, как бы наклонив голову и упираясь ею в коронку или

даже в корень второго моляра (рис. 17). При этом только передняя часть его

коронки появляется под десной, которая нормальным образом резорбируется
перед ней; задняя же часть коронки появляется под надкостницей и слизис-
той оболочкой, покрывающими передний край восходящей ветви челюсти.
Этот слизисто-надкостничный покров толст, резистентен и не обладает фи-
зиологическим свойством десны исчезать перед прорезывающимся зубом, по-
этому он только приподнимается и отслаивается коронкой зуба и нередко
надолго остается над задней ее половиной в виде капюшона (рис. 18). Под
этим капюшоном остается слепое щелевидное пространство, в котором могут
застревать частицы пищи и бактерии

1

. Виллигер (Williger) гистологическим

исследованием покрывающей прорезавшийся зуб мудрости слизистой уста-
новил, что она даже в тех случаях, когда нет болей, находится в состоянии
хронического воспаления, о чем свидетельствуют пронизывающие ее круг-
лые клетки, местами образующие целые скопления. Эта воспаленная и утол-

щенная слизистая при каждом жевательном движении челюсти придавлива-

Рис. 17. Положение III большого Рис. 18. Слизисто-надкостничный

коренного зуба в альвеолярном от- капюшон, отделяющий III боль-

ростке нижней челюсти (по Омбре- шой коренной зуб от II (по Омбре-

дану). дану).

ется верхним зубом мудрости, и это усиливает и поддерживает инфекцию.
Таким образом, капюшон, покрывающий заднюю часть зуба мудрости, может
стать исходным пунктом тяжелых воспалений в окружности. Воспаление
может распространиться по слизистой оболочке нёбных дужек и перейти на
миндалину. Тяжелое воспаление миндалины при флегмонах зубного проис-
хождения мы наблюдали не раз, и в литературе нашли такие же случаи. Но
воспаление может распространиться по слизистой оболочке на дно рта и
дать здесь начало тяжелой флегмоне.

Еще большее значение имеет воспаление надкостницы, составляющей,

как мы видели, глубокий слой капюшона. Оно легко приводит к образова-
нию поднадкостничных флегмон, распространяющихся по наружной или
внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter

1

 Вопрос о прорезывании «зуба мудрости» окончательно не решен. Приведенное описание, осно-

ванное на данных Омбредана и Виллигера, разделяется не всеми современными авторами (Ред.).

70 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

или m. pterygoideus internus. Кость при этом вторично вовлекается в гной-
ный процесс, ее наружные слои воспаляются и нередко некротизируются,
образуя кортикальные секвестры.

Не менее часто околочелюстные флегмоны возникают вследствие ос-

теомиелита челюсти, начинающегося из альвеолы зуба при гнойном артрите

(периодонтите) последнего. На уровне премоляров и первого моляра, где
слой кости, отделяющий альвеолу от надкостницы, сравнительно тонок,
гной, проникший в губчатое вещество челюсти, легко прокладывает себе

дорогу под надкостницу и вскрывается в преддверие рта. В области же вто-

рого и третьего моляров челюсть гораздо толще, и гнойная инфекция, исхо-

дящая из этих зубов, нередко принимает форму тяжелого остеомиелита, рас-

пространяющегося обычно на восходящую ветвь, которая может целиком
омертветь. При поздних операциях мы извлекаем огромные секвестры с це-
ликом омертвевшими суставным и венечным отростками. Такой тяжелый
остеомиелит, конечно, сопровождается обширными околочелюстными флег-
монами, локализующимися в жевательном пространстве и в spatium рага-

pharyngeum. В первый период болезни эти опасные для жизни флегмоны
имеют доминирующее значение.

Реже, чем на восходящую ветвь, остеомиелит распространяется в сто-

рону тела челюсти, и тогда мы имеем дело с тяжелыми подчелюстными флег-
монами и флегмонами дна рта.

На верхней челюсти нет условий для трудного прорезывания зуба муд-

рости, над ним не бывает капюшона, и потому здесь гораздо реже наблюда-
ются околочелюстные флегмоны. Если же они и возникают, то причиной их
бывает остеомиелит верхней челюсти, гнилостный гайморит или цинготный
некроз челюсти.

Относительно путей распространения сепсиса при ангине много написа-

но в отоларингологической литературе. После известного спора между Уф-
фенорде и Френкелем и дальнейших важных работ Клауса, Грейффенштей-
на, Цанге, Рейе, Вальдапфеля (Waldapfel), Шоттмюллера (Schottmuller),

Жоэл (Joel) можно считать установленным, что гнойный процесс, начавший-

ся в миндалине, может распространяться по трем путям: per continuitatem,
по лимфатическим сосудам, по венам путем эндофлебита.

Чаще всего, по Вальдапфелю — в 72%, образуются перитонзиллярные

абсцессы, легко распространяющиеся в парафарингеальное пространство
через тонкий m. constrictor pharyngis superior. P. Шредер считает важным,
в каком месте произошло прободение этой мышцы, так как в зависимости
от этого гнойники различно локализуются в парафарингеальном прост-
ранстве.

Если перитонзиллярный абсцесс прорывается через m. constrictor очень

высоко, то образуется маленький гнойник в верхней части парафарингеаль-
ного пространства. В этой части пространство настолько узко, что малень-
кий гнойник может образовать ясно заметное выпячивание в сторону глот-

ки. Р. Шредер наблюдал 12 таких абсцессов и быстро излечивал их удале-
нием миндалины и расширением прободного отверстия. Такие абсцессы он
предлагает называть передневерхними.

Если прорыв гноя из ложа миндалины происходит внизу и спереди, то

гной распространяется в нижней части парафарингеального пространства и
по m. styloglossus опускается ко дну рта, а отсюда в regio submaxillaris и

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 71

submentalis. Клаус, Жоэл, Вальдапфель считают распространение тонзил-
лярной инфекции per continuitatem наиболее частым.

На второе место по частоте надо поставить распространение инфекции

по лимфатическим путям. При этом особенно важную роль играют лимфати-
ческие железы, участие которых в болезненном процессе ярко выражено в
большинстве случаев парафарингеальных флегмон. При инфекции высоко-
вирулентными микробами лимфатические железы перестают играть роль
фильтров для бактерий и подвергаются гнойному размягчению и некрозу.
Там, где железы непосредственно прилегают к венам, воспалительный про-

цесс легко переходит на стенку вены и развивается гнойный перифлебит и
тромбофлебит. Таким образом, парафарингеальный абсцесс может ослож-
ниться далеко от него возникшим перифлебитическим абсцессом или адено-
флегмоной. Из миндалин могут инфицироваться не только их регионарные
железы, расположенные в trigonum caroticum, но, по-видимому, и все дру-
гие шейные железы — подчелюстные, подбородочные, передние шейные,

яремные, и потому вторичные аденофлегмоны и возникающие из них тром-
бофлебиты могут локализоваться далеко от первичного очага в парафарин-
геальном пространстве, в fossa jugularis, в области anguli venosi под ниж-
ним концом m. sternocleidomastoideus, в боковом шейном треугольнике.

По-видимому, образование здесь гнойников при полной нетронутости

собственно парафарингеального пространства надо объяснять главным обра-
зом инфекцией лимфатических железок, расположенных в задиафрагмаль-
ном пространстве.

Френкель привел 10 случаев сепсиса от ангины, а позже еще 5 случа-

ев, прекрасно исследованных патологоанатомически, в которых инфекция
распространялась, несомненно, путем эндофлебита, начавшегося в мелких
корешках тонзиллярных вен.

Хотя это не имеет прямого отношения к патогенезу парафарингеальных

флегмон, но косвенное может иметь, так как флегмоны могут осложнять
гематогенный сепсис, комбинируясь с ним, или осложняться им: во флегмо-

нозном очаге нередко возникают тромбофлебиты.

Относительно возбудителей глубоких флегмон лица важно отметить,

что во многих случаях — это анаэробы, вызывающие наиболее тяжкие забо-
левания, очень часто смертельные. Гнилостные и газовые флегмоны, вызы-
ваемые ими, весьма часто и рано осложняются путридными абсцессами лег-
ких и эмпиемами. Обычные аэробные возбудители, если дело доходит до
общей инфекции, дают более доброкачественные и доступные оперативному
лечению метастазы в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и значитель-

но реже, чем анаэробы, дают абсцессы легких.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Излагая пути распространения гноя при глубоких флегмонах лица, мы

описали уже все важнейшие их осложнения: тромбофлебиты, тромбозы си-
нусов, менингиты и энцефалиты, передний и задний медиастиниты, гнилост-
ный остеомиелит и некроз костей основания черепа, флегмоны шеи и гной-
ники глазницы.

Нам остается только упомянуть о кровотечениях из крупных сосудов

шеи, не составляющих редкости, в особенности при гнилостных флегмонах.
Приведу два ярких примера из наблюдений моих и Р. Шредера.

72 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Ахун X., 54 лет. поступил в больницу 30/VIII 1936 г. в очень тяжелом состоянии.

С 6/VIII у него болели зубы, и 9/VIII один зуб экстрагировали. После этого он почувство-
вал себя очень плохо, правая половина лица распухла, температура резко повысилась. При
поступлении температура 38,1°, пульс 100. Вся правая щека и височная область сильно рас-
пухли. Нижняя граница опухоли у края челюсти, в зачелюстную ямку она заходила лишь на
палец. На всем протяжении, даже в височной области, опухоль отчетливо флюктуирует. Это
совершенно исключительный симптом, так как околочелюстные флегмоны дают всегда очень
плотную опухоль. В околоушной области кожа слегка покраснела. Изо рта выделяется кровь,
и весь рот облеплен дегтеобразной массой, за которой не видно зубов и миндалин, но ощупы-
ванием можно определить, что нижний зуб мудрости отсутствует, а остальные зубы и минда-
лины, по-видимому, нормальны. В толще щеки изо рта прощупывается болезненная полушаро-
видная опухоль. Внутренняя поверхность ветви челюсти на ощупь не изменена. Сведение
челюстей незначительно. Полный паралич лицевого нерва. Немедленно произведена операция
под эфирным наркозом. Горизонтальный разрез на щеке впереди ушного козелка. Вместо гноя
найдены большие сгустки крови с отвратительным гнилостным запахом, выполнявшие всю
щеку и височную область. М. masseter отслоен от кости, но еще держится частью своего
нижнего прикрепления. Вся наружная поверхность восходящей ветви челюсти, ее передний и
задний край, венечный и суставной отростки обнажены от надкостницы и шероховаты.
На внутреннюю поверхность челюсти палец не проникает. Второй разрез сделан в височной

области, и здесь найдены сгустки крови под m. temporalis. Вся височная ямка черепа обнаже-
на от надкостницы и шероховата. После удаления сгустков кровотечения не было. Рана там-
понирована марлей, смоченной перекисью водорода.

После операции состояние больного все более ухудшалось, и он не отвечал ни на один

вопрос. При перевязке 31/VIII в ранах найдено обширное омертвение клетчатки и мышц.
Ночью больной умер.

При вскрытии найдено, что нижняя челюсть была обнажена гнилостным процессом гораз-

до больше, чем это было обнаружено при операции: надкостница была отслоена от всей внут-

ренней поверхности восходящей ветви, от наружной и внутренней сторон тела челюсти до
уровня малых коренных зубов. Обе крыловидные мышцы вовлечены в гнилостный процесс и
наружная мышца размягчена полностью, вплоть до своего начала от наружной пластинки
крыловидного отростка и planum infratemporale основной кости, на которые перешло гнилост-

ное воспаление. От m. pterygoideus internus уцелела лишь часть мышечных пучков. Полнос-
тью омертвела клетчатка spatii parapharyngei. Вдоль stylo-мышц флегмона продолжается вниз
и распространяется по всей правой половине дна рта. Отсюда она продолжается в подчелюс-
тную область, где омертвела не только клетчатка, но и лимфатические железы, и гнилостный
процесс распространился даже в интерстициальную соединительную ткань слюнной железы.
Из задиафрагмального пространства флегмона распространилась вниз, вдоль больших сосу-
дов, и их сосудистое влагалище омертвело до заднего брюшка m. digastrici. При исследовании
струей воды, пущенной в сонную артерию, обнаружено небольшое отверстие в a. maxillaris
interna, из которой и последовало кровотечение. Флегмона проникла и в заглоточное про-
странство, разрушила здесь глубокую фасцию и проникла в передние мышцы позвоночника.
В полости черепа найдена упомянутая уже выше редкая картина лептоменингита, точно огра-
ниченного пределами правого полушария мозга.

Этот случай является ярким примером того, как ужасны и беспредель-

ны могут быть гнилостные околочелюстные флегмоны.

Выше мы привели 2 случая кровотечений при глубоких флегмонах лица.
Наблюдение Р. Шредера весьма интересно не только как случай опас-

нейшего кровотечения, но и как пример изолированного абсцесса в задиа-
фрагмальном пространстве при ангине.

У старика, 66 лет, правосторонний перитонзиллярный абсцесс, осложненный верхним

передним парафарингеальным абсцессом. Тонзиллэктомия a chaud, расширение отверстия в
m. constrictor superior; быстро наступило улучшение. Отделен верхний полюс миндалины, и

под ним найден маленький абсцесс. Через 3 дня высокая лихорадка, септическое состояние,
боль в затылке. Еще через день появилась припухлость в верхней части бокового шейного
треугольника, непосредственно под linea nuchae superior. На 11-й день замечено, что через
свищ в ложе миндалины при давлении на эту опухоль вытекает гной. Введенный в свищ зонд
направляется назад и несколько вверх и доходит до основания черепа. Шесть дней выдавлива-