Очерки гнойной хирургии - часть 9

ГЛАВА IV

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА.

ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

У больных, которыми мы займемся в этой главе, имелась на первый

взгляд почти однородная картина болезни: все они поступили в больницу в
очень тяжелом септическом состоянии, с температурой около 40° и очень
частым пульсом (120-140 в минуту), у всех трех была большая воспалитель-
ная опухоль щеки и отек век, закрывающий глаз. Однако расспрос и внима-
тельное исследование показали, что происхождение болезни у всех различ-
но и что лечение должно быть далеко не одинаковым.

Василий К., 30 лет, поступил в Ташкентскую больницу 20/IV 1917 г. в очень тяжелом

состоянии: левая щека и верхняя губа сильно раздуты, красны; на веках левого глаза и в
левой подчелюстной области очень значительный отек; температура 40°, пульс 140. Со сторо-
ны преддверия рта не совсем ясно определяется воспалительная припухлость над передней
поверхностью верхней челюсти; снаружи вблизи носа и нижнего века виден и прощупывается
глубокий воспалительный инфильтрат.

Очень похожая картина болезни часто встречается в амбулатории. Зна-

чительная воспалительная припухлость щеки и отек век обычно зависят от
периостита верхней челюсти, который сплошь и рядом развивается при пери-
одонтите премоляров или первого моляра и имеет вид абсцесса, помещаю-
щегося над основанием альвеолярного отростка. Если заморозить слизистую
оболочку струей хлорэтила и широко вскрыть абсцесс, то на другой день
опухоль щеки опадет, отек век исчезнет, а больной быстро выздоровеет.

Не этим ли ограничивается дело и у Василия К.?
Нет, и прежде всего потому, что у него, крепкого и здорового человека,

пульс 140 и температура 40°. Такого тяжелого общего заражения при обык-
новенном альвеолярном периостите никогда не бывает; не бывает и отека на
шее при периостите верхней челюсти; общее состояние больных при обык-
новенном периостите почти вовсе не нарушено, температура нормальна или
только слегка повышена, пульс нисколько не изменен. У больного Васи-
лия К. нет кариозного зуба, нет абсцесса на альвеолярном отростке, а на
передней поверхности челюсти при ощупывании только неясно определяет-
ся воспалительный инфильтрат. Где же нагноение? Не в толще ли щеки?
Флегмоны щеки в редких случаях развиваются из маленьких лимфатичес-
ких железок, расположенных на наружной поверхности m. buccinatorii

(lymphoglandulae buccinatoriae), но флегмоны эти обыкновенно бывают доб-
рокачественными и не вызывают тяжелых симптомов общего заражения.

Анамнез объясняет, в чем дело. У больного 17 дней тому назад начался сильный на-

сморк, а через неделю он заметил кровянисто-гнойное выделение и неприятный запах из
левой ноздри. В ночь на 19/IV был озноб, температура повысилась, утром припухла щека.

Гнойное выделение из одной ноздри может зависеть от разных причин,

например, от присутствия инородного тела или секвестров в полости носа,

от различных язвенных процессов (бугорчатка, сифилис, рак), но чаще все-
го причиной его бывает гнойное воспаление придаточных полостей носа:
лобной пазухи, гайморовой полости, ячеек решетчатой кости. Чаще всего
такие воспаления придаточных полостей вызывают острый насморк, и те

42 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

катаррального воспаления лобной пазухи, обыкновенно затихающего в ко-
роткое время без всякого лечения. От этих невинных катарральных синуси-
тов ряд переходных форм ведет к очень тяжелым, даже опасным для жизни,
гнойным и гнилостным воспалениям придаточных полостей.

Чтобы распознать нагноение в придаточных полостях, необходимо ис-

следовать нос, и при этом обыкновенно видны капли гноя, стекающие из-под
средней раковины по поверхности нижней, так как в среднем носовом ходе
находятся выводные отверстия челюстной и лобной пазух и передних клеток
решетчатой кости; только при редких заболеваниях задних клеток и клино-

видной пазухи гной стекает по поверхности средней носовой раковины в
задней части. У больного Василия К. имеется воспалительная припухлость
левой нижней носовой раковины и гнойная слизь на ее поверхности. Итак,
диагноз выяснен: у больного чрезвычайно тяжелое воспаление левой челюст-
ной пазухи, перешедшее уже со слизистой оболочки на переднюю костную
стенку и через нее в мягкие ткани щеки: вблизи носа и нижнего века уже
образуется, по-видимому, абсцесс.

Немедленно по поступлении в больницу была сделана операция под эфирным наркозом.

Широким разрезом изо рта обнажена передняя поверхность верхней челюсти; в мягких тканях
щеки только отек и воспалительная инфильтрация; широко вскрыта долотом передняя стенка
гайморовой полости, и из нее вытек зловонный водянистый буроватый гной (в мазке из него
было найдено много толстых палочек). Острой ложкой удалено из пазухи много гнилых гра-
нуляций, и пазуха выполнена марлей. Сделан еще пробный небольшой разрез до кости со
стороны щеки, на месте воспалительного инфильтрата, но вытекла только кровь. На следую-
щий день отек лица и шеи еще более увеличился, температура понизилась лишь до 39°, но
пульс значительно улучшился. В ночь на 23/IV был бред. При перевязке 23/IV обнаружена
обширная флегмона левой щеки, вскрывшаяся в нижнем веке. Под эфирным опьянением сде-
лан широкий разрез вдоль нижнего края глазницы, причем выделилось много гноя и омертвев-
шей клетчатки. Рана на щеке скоро очистилась, и 1/V больной выписан для амбулаторного
лечения в отличном состоянии. Через неделю он был вполне здоров.

Итак, больной был на краю могилы вследствие тяжелого гнилостного

заражения челюстной пазухи. Ярким доказательством чрезвычайной вирулен-
тности вызвавших его гнилостных бактерий, помимо общего септического
состояния больного, служила гнилостная флегмона щеки, развившаяся в
ране, несмотря на обильную тампонаду марлей. Флегмона эта весьма поучи-
тельна. Причину ее развития надо искать не только в высокой вирулентнос-
ти бактерий, но и в том, что марлевые тампоны из гайморовой полости были
выведены в преддверие рта, а не наружу, в повязку, которая всасывала бы

ядовитый секрет и давала бы доступ воздуху в рану. Важнейшим средством
борьбы с гнилостными флегмонами является широкое раскрытие всех зако-
улков раны, удаление всех омертвевших тканей и обильная тампонада мар-

лей; этим мы устраняем условия, благоприятные для жизнедеятельности ана-

эробных гнилостных микробов: широко раскрытая рана высушивается, венти-
лируется и быстро очищается от омертвевшей клетчатки под повязкой из

йодоформной марли. У нашего же больного имелись благоприятные условия

для дальнейшего развития гнилостных бактерий, так как тампон, пропитав-

шийся секретом, не мог отдавать его в повязку, рана находилась под влияни-
ем влажной теплоты полости рта, а доступ воздуха в нее был весьма ограни-
чен. По этим соображениям можно считать обязательным в подобных тяже-
лых случаях не ограничиваться разрезом со стороны преддверия рта, а делать
широкий разрез через всю толщу кожи и через него выводить тампоны нару-

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ 43

жу. Впрочем, в этом редко может встретиться надобность, так как опасное
для жизни воспаление челюстной пазухи, подобное имевшемуся в разобран-
ном нами случае, составляет редкое исключение; обычно болезнь протекает
гораздо спокойнее, как и в других придаточных частях носа, и операции про-
изводятся в большинстве случаев в хронической стадии воспаления. Тогда
челюстная пазуха широко вскрывается со стороны носа путем образования

большого отверстия в медиальной ее стенке; если подозревают, что в пазухе
имеются грануляционные или полипозные разращения, кисты или костные
секвестры, то, кроме образования этого отверстия, широко трепанируют пе-
реднюю стенку полости со стороны преддверия рта и отсюда производят очи-
стку полости, но после этого рану зашивают наглухо, а дренаж выводят в нос
через отверстие в медиальной стенке.

Воспаление передних клеток решетчатого лабиринта почти всегда ком-

бинируется с воспалением лобной пазухи и излечивается операцией Килиа-
на. Вот пример такого заболевания.

Надежда К., 23 лет, поступила в Переславскую больницу 1 /VII 1914 г. Больна V/г года.

Жалуется на гнойное истечение из носа и боли, имеющие пульсирующий характер, в глубине

верхнего отдела носа, в глазницах и во лбу. При исследовании носа виден гной на поверхно-
сти нижних раковин и на средних раковинах. При просвечивании электрической лампочкой
затемнения лобной пазухи не получается. Постукивание над этой пазухой безболезненно, но
надавливание на медиальную стенку глазницы (бумажную пластинку решетчатой кости) бо-
лезненно с обеих сторон. 4/VII произведена резекция переднего конца левой средней носовой
раковины и разрушены конхотомом передние клетки решетчатой кости. После операции боль-
ная почувствовала большое облегчение на оперированной стороне, 11/VII такая же операция
произведена на правой стороне. После этих операций больная все-таки продолжала жаловать-
ся на боли во лбу, особенно с левой стороны, 15/VII произведено пробное просверливание
лобной пазухи (по Кохеру) слева и из нее получен гной. На следующий день операция под
местной анестезией. Сделаны инъекции с обеих сторон в крылонёбную ямку по Матас-Брау-
ну, анестезированы на обеих сторонах nn. ethmoidales, сделаны инъекции вдоль верхних сте-

нок глазниц (nn. supraorbitalis и frontalis) и все поле операции отграничено подкожной инъек-
цией 0,5% адреналин-новокаина. Произведена операция Килиана на левой стороне. Разрез
вдоль всей брови с дугообразным продолжением медиального конца его книзу, над лобным
отростком верхней челюсти. Долотом снесены передняя и нижняя стенки лобной пазухи, но
верхний глазничный край оставлен в виде мостика нетронутым. Лобная пазуха была довольно
объемиста и содержала кровянистую жидкость с большой примесью слизи и гноя. Слизистая
оболочка ее была настолько изменена, что легко стиралась марлевыми шариками. Резециро-
ван лобный отросток верхней челюсти, после чего передние клетки решетчатой кости стали
вполне доступны осмотру; они оказались основательно вскрытыми при первой внутриносовой
операции, а потому оставалось только расширить выводное отверстие лобной пазухи и через

него провести дренажную трубочку из лобной пазухи в полость носа, а рану зашить наглухо.
Заживление прошло совершенно гладко, и 24/VII больная выписана выздоровевшей. Через
3 месяца она приходила совершенно здоровой.

Так оперируют при хроническом воспалении лобной и решетчатой пазу-

хи, при острой же эмпиеме лобной пазухи, протекающей настолько тяжело,
что нельзя применять только консервативное лечение, обычно ограничива-
ются простым вскрытием пазухи путем трепанации передней ее стенки над
медиальным концом брови.

Ахмет И., 42 лет, поступил в Ташкентскую больницу 8/V 1918 г. по поводу недавно

появившейся огромной воспалительной опухоли правой щеки. Болезнь началась 20 дней тому
назад кровотечением из десен; больной не лечился. Поступил он в довольно тяжелом состоя-
нии: пульс 120, температура 37,5°, с каждым днем она поднималась все выше и, наконец,
достигла 40,2°. Большая воспалительная пазуха занимает всю правую щеку, веки правого
глаза и височную область. Все зубы правой верхней челюсти расшатаны и баллотируют,

44 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

десна отслоена и под ней зонд проникает к обнаженной от надкостницы и шероховатой пере-
дней поверхности верхней челюсти; изо рта гнилостный запах. Над нижним краем глазницы и

над скуловой костью определяется зыбление.

Как видите, здесь есть целый ряд отличий от предыдущего случая. Уже

при наружном осмотре отмечена значительная воспалительная припухлость
височной области; это не простой отек, а глубокая припухлость, очень бо-
лезненная при давлении. Как истолковать ее? Над нижним краем глазницы и
над скуловой костью определяется флюктуация, вся передняя поверхность
верхней челюсти обнажена от надкостницы; значит, нагноение далеко рас-

пространилось по челюсти и перешло на скуловую кость. На границах двух
костей надкостница прочно приращена и отслойка ее при гнойном периости-
те здесь обыкновенно останавливается; если нагноение переходит на сосед-
нюю кость, то это значит, что оно имеет резко выраженный прогрессирую-
щий характер, и вы можете быть уверены, что у больного отслоена гноем
надкостница не только на передней, но и на задней поверхности челюсти, на
tuber maxillae. Верхний край задней поверхности челюсти ограничивает сни-

зу нижнюю глазничную щель, а от верхнего края этой щели уже начинается
височная ямка черепа, занятая височной мышцей. Глазничная щель, конеч-
но, у живого человека не зияет, как на черепе, а закрыта фиброзной пере-

понкой, по которой гной прямым путем стекает с бугра верхней челюсти
вверх, в височную ямку. Попав сюда, гной может распространиться или по
наружной поверхности височной мышцы, под покрывающей ее толстой ви-
сочной фасцией, или по дну височной ямки, под мышцей и надкостницей.
Эти анатомические соображения в связи с наличием глубокой и очень бо-
лезненной припухлости в височной области дают полное основание думать,
что тяжелое прогрессирующее нагноение распространилось у больного по
всей верхней челюсти и перешло уже в височную ямку.

Каково же происхождение этого нагноения, в чем сущность этой тяже-

лой болезни? Она началась с кровотечения из десен; больной истощен, все
зубы правой верхней челюсти у него сильно расшатаны. Расшатанность цело-

го ряда зубов — очень важный признак, на который всегда необходимо обра-
щать внимание, особенно если зубы не только расшатаны, но и баллотируют;
это может зависеть от тяжелого воспаления десен (например, при скорбуте),
от далеко зашедшей альвеолярной пиорреи, от рака гайморовой полости, но
чаще всего ряд зубов шатается и баллотирует при остеомиелите челюсти.

Мы уже констатировали, что вся верхняя челюсть омывается гноем,

что передняя поверхность ее шероховата, иначе говоря, челюсть воспалена,
и расшатанность зубов служит лишь ярким подтверждением того, что мы
имеем дело с тяжелым остеомиелитом верхней челюсти. Болезнь началась с
цинги; гнилостные бактерии полости рта проникли под воспаленные и раз-
рыхленные десны и вызвали тяжелое воспаление верхнечелюстной кости.

Это, если хотите, и не остеомиелит в точном смысле слова, т. е. пер-

вичное заболевание костного мозга как результат гематогенной инфекции,
но о словах спорить не стоит. Сущность в том, что и у данного больного
имеется гнойное воспаление кости, надкостницы, костного мозга и окружаю-
щих мягких частей, как это бывает при типичном остеомиелите длинных
трубчатых костей конечностей. Понимаемый в таком смысле остеомиелит
челюстей, особенно нижней, представляет собой довольно частое заболева-

ние, первичный же типичный гематогенный остеомиелит и на нижней челю-