Очерки гнойной хирургии - часть 7

ГЛАВА 111

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

Наталья К., крестьянка, 61 года, много лет страдает слезотечением из обоих глаз и сама

замечает, что при надавливании пальцем у медиального угла глаза вытекает много мутной
слизи. В декабре 1910 г. больная впервые обратилась в Переславскую земскую больницу по
поводу панофтальмита левого глаза, который пришлось удалить.

Больной настойчиво указывали на необходимость вылущить правый слезный мешок, но

она наотрез отказалась. В июле 1912 г. больная во время жатвы наколола остинкой ржи свой
правый глаз и 29/VII явилась в больницу с большой гнойной язвой в центре роговицы,
остававшейся .без лечения 4 дня. Из слезного мешка выдавливается в большом количестве
гнойная слизь; конъюнктива в состоянии хронического катара и отечна. 30/VII удален под
местной анестезией слезный мешок, выжжена раскаленным платиновым зондом язва и сделан
прокол роговицы. Это, однако, не остановило нагноения роговицы, и потому через день был
произведен широкий разрез ее по Зэмишу. После этой операции отек конъюнктивы быстро
исчез, распространение язвы остановилось, и она стала очищаться; только у верхнего края
язвы на ограниченном месте упорно держалась гнойная инфильтрация роговицы, которую
9/VIII пришлось выжечь платиновым зондом. С этого времени очищение язвы шло без помех;
к 25/VIII на ее месте сформировалось бельмо, но значительная часть роговицы осталась
прозрачной, и больная выписалась с сохраненным зрением.

Множество подобных больных обращается повсюду к сельским врачам,

но, к сожалению, в большинстве случаев лечение их ограничивается тради-
ционным вкапыванием атропина, и прогрессирующее гнойное разрушение
роговицы делает слепыми многих больных, которым при энергичном хирур-
гическом лечении можно было бы сохранить зрение.

Лечению атропином или эзерином и повязкой подлежат только неглубо-

кие, спокойно протекающие язвы роговицы, у которых и при боковом осве-
щении не видно гнойного пропитывания краев, а определяется лишь серая

полоска мелкоклеточной инфильтрации; настоящее же гнойное воспаление
роговицы в большинстве случаев требует оперативного лечения,

Впрочем, в новейшее время мы получили новые, весьма эффективные

средства борьбы с гнойным кератитом (стрептоцид и пенициллин), и свое-

временное применение их должно весьма ограничить оперативное лечение
этой тяжелой болезни.

Наиболее важно оперативное лечение при двух формах гнойного кера-

тита — при быстро растущей и глубоко разрушающей роговицу централь-

ной язве ее, как у нашей больной, и при серпигинозной язве, — а это как
раз самые частые формы гнойного кератита.

На большом числе глазных больных я давно убедился, что в основе

огромного большинства серпигинозных язв роговицы лежит хроническое
воспаление слезного мешка и что лечение их следует начинать с удаления
последнего

1

. Если вы возьмете за правило при каждой серпигинозной язве

исследовать слезный мешок, то очень часто найдете самые очевидные при-
знаки его воспаления, а в других случаях больной расскажет вам о слезоте-
чении, и при надавливании на слезный мешок вы увидите очень маленькую
мутноватую капельку, выступившую из верхней или нижней слезной точки.

Таких указаний для меня достаточно, чтобы считать необходимым удаление
слезного мешка. Больше того: не раз я лечил серпигинозные язвы консерва-

1

 В настоящее время показания к экстирпации слезного мешка очень сужены. Обычно делается

радикальная операция — дакриоцисториностомия. Эта операция не только обеспечивает отток гноя, но

и восстанавливает слезоотведение (Ред.).

34

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивным путем или даже выжиганием краев, но никакого успеха не получал;
тогда я вылущал слезный мешок, не дававший явных симптомов воспале-
ния, и после этого язва в несколько дней заживала.

Рис. 4. Артерии, вены и нервы

области слезного мешка.

Рис. 5. Fascia lacrimalis (указана
стрелкой а) (по Цукеркандлю).

При центральных гнойных язвах роговицы очень часто причиной болез-

ни является дакриоцистит, при наличии которого достаточно ничтожного по-
вреждения роговицы, чтобы возникла тяжелая инфекция ее. У крестьян час-
ты небольшие повреждения роговицы хлебными колосьями при жатве, и ко-
личество язв роговицы в сельских амбулаториях возрастает в конце лета.

Итак, вылущение слезного мешка — чрезвычайно важная операция, и

ее должен делать каждый сельский врач. По моему мнению, основанному на
опыте, почти каждый врач может научиться этой небольшой, нисколько не
страшной, но весьма деликатной операции.

Попробую дать настолько подробное описание ее, чтобы врач мог руко-

водствоваться им при самостоятельном изучении техники операции. Относя-
щиеся сюда топографоанатомические данные представлены на рис. 4-6.

Операция делается всегда под местной анестезией 1 % адреналин-ново-

каином или 0,5% адреналин-кокаином, причем примесь адреналина должна
быть больше, чем обычно, так как обескровливание имеет очень большое
значение при этой операции, вся трудность которой обусловлена кровотече-
нием. Я беру обыкновенно 2 капли адреналина на шприц раствора. Инъек-
ция делается в подкожную клетчатку по линии разреза, причем у верхнего
конца разреза впрыскивают побольше и поглубже, так как здесь надо анес-
тезировать п. infratrochlearis, выходящий из глазницы и направляющийся
как раз в область слезного мешка. Во многих случаях после такой инъек-

ции, при которой тратится 1-2 см

3

 раствора, вся операция протекает совер-

шенно безболезненно, но иногда больные чувствуют боль при выделении
нижней части слезного мешка и при перерезке его; поэтому я впрыскиваю
раствор также в глубину, у crista lacrimalis anterior, но это требует навыка,
и начинающий проще достигнет той же цели, впрыснув раствор между

crista lacrimalis anterior и слезным мешком уже после обнажения мешка.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА 35

Огромное значение имеет правильное проведение кожного разреза, и

часто весь ход операции определяется удачным или неудачным первым разре-
зом. Дело в том, что надо избежать ранения сосудов, чтобы кровотечение
из них не мешало при разыскивании и
выделении слезного мешка. Сосуды
эти — v. angularis nasi и аа. palpebrales

mediales, superior и inferior. V. angularis
проходит обыкновенно у самой crista
lacrimalis anterior, и разрез приходится
проводить очень близко от нее (почти
непосредственно позади вены), на сере-

дине расстояния между углом глаза

(caruncula lacrimalis) и crista lacrimalis
anterior. Вена проходит то довольно да-
леко кпереди от слезного мешка, то в
ближайшем соседстве с ним; она ясно
видна у очень многих людей, и желаю- Рис. 6. Septum orbitale (по Корнингу).

ЩИЙ  О п е р и р о в а т ь на СЛезнОМ  м е ш к е ХО- i _

  H g

. palpebrale laterale; 2 - n. supraorbitalis;

РОШО  с д е л а е т ,  е с л и ИЗУЧИТ  н а п р а в л е н и е 3 — п. supratrochlearis; 4 — п. infratrochlearis;

, , 5 — saccus lacrimalis; 6 — lie. palpebrale mediale;

ВеНЫ,  н а б л ю д а я ее у СВОИХ ЭМбулаТОр- 7 — processus frontalis maxillae: 8 — п. infra-

ных больных. Вена расположена непо- orbitaiis.
средственно под кожей и может быть ранена при первом разрезе. Если это
случится, то следует затампонировать ранку и продолжить операцию только
через 1-2 дня. Медиальные артерии век идут в поперечном направлении
через область слезного мешка; они проходят под круговой мышцей глаза и
ранятся при втором разрезе, пересекающем эту мышцу и lig. palpebrale
mediale; большей частью артерийки эти проходят выше fornix слезного меш-
ка и ниже уровня крючка слезной кости, и между ними остается вполне

достаточный доступ к слезному мешку; поэтому ни вверх, ни вниз разрез не

следует проводить дальше, чем необходимо. Если не удалось избежать ране-
ния одной из этих артерий, то их следует захватить тонким кровоостанавли-
вающим пинцетом Кохера, но это трудно и стеснительно в маленькой, глубо-
кой ранке, и потому чаще приходится ограничиваться временным прижатием
комочком марли с перекисью водорода и работать дальше далеко не бескров-
но. Направление и величина разреза указаны на рис. 5.

Кроме кожи, слезный мешок покрыт спереди медиальной связкой век и

начинающимися от нее волокнами круговой мышцы глаза, а глубже так на-
зываемой слезной фасцией; последняя представляет продолжение надкост-
ницы глазницы (periorbita) и имеет вид тонкой, а иногда весьма заметной
пластинки, перекидывающейся от crista lacrimalis posterior к crista lacrimalis
anterior и непосредственно прилегающей к слезному мешку. Над слезной
фасцией поперек слезного мешка проходит крепким и толстым фиброзным
пучком медиальная связка век, и первая задача после кожного разреза состо-
ит в том, чтобы ясно увидеть и ощупать концом скальпеля эту связку, а
затем осторожно перерезать ее и начинающиеся от нее волокна круговой
мышцы глаза. При полной перерезке связки концы ее с характерным трес-
ком расходятся и появляется слезный мешок, покрытый слезной фасцией;
фасцию эту надо осторожно разрезать сверху вниз на всем протяжении слез-
ного мешка (его высота 10-15 мм), захватить край ее тонким зубчатым пин-

36 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

цетом и приступить к выделению слезного мешка из-под фасции и из fossa
lacrimalis. Это делается желобоватым зондом, причем обыкновенно встреча-
ют затруднения только в области fornix sacci lacrimalis, где приходится не-

редко разрезать скальпелем или кривыми глазными ножницами более креп-
кие сращения мешка с фасцией и с fossa lacrimalis. Следует привыкнуть к
систематическому выделению слезного мешка, а именно: сперва отделить от
передней его поверхности слезную фасцию, затем отделить медиальную и
заднюю поверхность от костного ложа, выделить fornix и только после этого
перейти на латеральную сторону мешка, от которой должна быть отрезана
общая трубочка слезных канальцев. Выделенный таким образом слезный ме-
шок оттягивают пинцетом, как можно глубже отделяют его книзу и скальпе-
лем или глазными ножницами отрезают на уровне нижней костной границы

fossae lacrimalis. После правильного вылущения слезного мешка на дне глу-

бокой раны должна быть совершенно ясно видна опустевшая fossa lacrimalis,
выстланная только надкостницей. В нее вводят узенький марлевый выпуск-
ник и вплоть до него ранку зашивают двумя-тремя швами, для наложения
которых пользуются очень круто изогнутыми маленькими иглами. Выпуск-
ник удаляют на 2-3-й день, и ранка быстро заживает.

При выделении слезного мешка необходима особенная осторожность в

двух пунктах. Вообще тонкие костные стенки fossae lacrimalis особенно лег-

ко могут быть повреждены в задней ее части, где они непосредственно
граничат с передними клетками решетчатой кости; следствием такого по-
вреждения может быть гнойное воспаление этих клеток. При выделении
латеральной стороны слезного мешка можно по неосторожности проникнуть
в глазничную клетчатку; от последней слезный мешок отделяет septum
orbitale, волокна которой прикрепляются к crista lacrimalis posterior, но пере-

городка эта довольно слабо развита ниже уровня медиальной связки век и
может быть прорвана при грубых движениях желобоватого зонда или при
неправильном выделении слезного мешка вне слезной фасции. Такое повреж-

дение случилось в моей практике два раза у дряхлых стариков, но окончи-

лось совершенно благополучно.

В обоих случаях я обратил внимание на особенную тонкость слезной

фасции и septi orbitalis и значительную дряблость глазничной жировой клет-
чатки.

Если операция осложняется кровотечением в такой мере, что за кровью

очень трудно разобраться в ране, то требуется большой навык, чтобы пра-
вильно вылущить слезный мешок. Начинающий хирург поступит весьма бла-
горазумно, если затампонирует рану и продолжит операцию на другой день,
когда кровотечения уже не будет. Очень легко вылущить слезный мешок,
если он сильно растянут и ясно обрисовывается в виде округлой опухоли,
как это бывает при hydrops sacci lacrimalis и при давнем хроническом воспа-
лении с очень обильным выделением гнойной слизи. С таких именно случа-

ев я советовал бы начинать изучение техники операции. Труднее всего уда-
лять сморщенные мешки со свищами после бывших флегмон.

Из хирургических приемов, применяемых для лечения воспалительного

процесса в самой роговице

1

 наиболее серьезным и действенным является

1

 Теперь язву роговой оболочки, как правило, оперативно не лечат, ибо благодаря современным

лечебным средствам (сульфаниламиды, антибиотики), более высокому культурному уровню населения и
широкой сети лечебных учреждений такие тяжелые случаи почти не встречаются {Ред.).