Очерки гнойной хирургии - часть 6

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 2?

термальные и антитоксические свойства. Действие впрыснутой крови длится
4-5 дней, пока она не подвергнется частичному рассасыванию, и этого срока

в большинстве случаев достаточно, чтобы затих воспалительный процесс в
первичном очаге. В особенно злокачественных случаях впрыскивания крови
приходится повторять. Кровь берут из вены больного 10-граммовым шприцем,
который до этого и после инъекции промывают 2% раствором Natrii citrici.
Инъекции крови очень болезненны и их следует делать под наркозом. После
впрыскивания крови делают обычные разрезы фурункулезного инфильтрата.
Результаты, полученные Левеном и другими авторами [Каппис (Kappis), Лин-
берт, Томанн (Tomann), Бир (Bier), Аксхаузен (Axhausen), Барт (Bart), Гин-
це], заслуживают большого внимания, часто даже поразительны. Некоторые
из названных авторов, а в последнее время и сам Левен обходятся даже без
разрезов, применяя лечение собственной кровью больного в чистом виде.
Аксхаузен и Левен стали применять этот способ также в самых упорных слу-
чаях гнойников подмышечной ямки, исходящих из потовых желез, и полу-

чают быстрое излечение. По-видимому, способ Левена окажется ценным вкла-

дом в терапию фурункулов лица.

Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурунку-

лов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь

середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и
фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообраз-
ный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количеством
гноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах

достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыс-

нуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам
крестообразного разреза.

Часто в сельские амбулатории приносят грудных детей, у которых все

тельце, особенно волосистая часть головы и лицо, покрыто множеством мел-
ких подкожных абсцессов величиной от горошины до вишни; это все фу-

рункулезные абсцессы, причиняющие ребенку немало мучений. Обмойте
кожу бензином и терпеливо вскройте кончиком скальпеля все абсцессы; из
них вытечет масса гноя и немного крови, малыш будет страшно сердиться,
но зато дня через три будет здоров.

От редактора 3-го изд. Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков.
Автору «Очерков гнойной хирургии», работавшему в лечебных учреждени-
ях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными
заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие
надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь пре-

дотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятель-

ством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лече-
нии карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица.

В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными

заболеваниями, как это описано в «Очерках». Культурный уровень населе-
ния возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные
обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой
стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное

30 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те
крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. Войно-
Ясенецкий. Изложенное обязывает сделать следующие замечания ко II гла-
ве.

1. Раннее лечение фурункулов и карбункулов пенициллином дает хоро-

шие результаты

1

. Если пенициллин вводится в начальном периоде заболева-

ния до появления гнойного расплавления тканей, то оперативное лечение
фурункулов и даже карбункулов становится излишним.

Наилучший способ применения пенициллина — впрыскивание в окруж-

ность гнойного очага 100-150 тысяч единиц препарата, разведенного в 0,5%
растворе новокаина. При отсутствии тяжелых общих явлений бывает доста-
точно только местного применения пенициллина (иногда неоднократного).
При фурункулах и карбункулах, сопровождающихся выраженной общей кли-
нической реакцией (повышенная температура, плохое самочувствие, рас-
стройство сна и аппетита, ознобы), показано, помимо местного, и внутримы-
шечное применения пенициллина.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение,

так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом
содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тка-
ней и не нарушая их естественных защитных свойств.

Ограниченное гнойное расплавление в центре фурункула с образовани-

ем гнойной «пробки» также не требует хирургического вмешательства;

омертвевшие и гнойнопропитанные ткани отторгаются, и воспаление быстро
затихает. Общее состояние таких больных обычно удовлетворительное, и
бывает достаточно своевременной смены повязок, покоя, физиотерапевти-
ческого лечения и подкожного введения пенициллина, чтобы достигнуть из-
лечения больных, не разрушая отграничивающих грануляций.

При отсутствии пенициллинотерапии или неуспехе ее, а также при

поздно начатом лечении нередко воспалительный процесс прогрессирует, а
состояние больных ухудшается. В таких случаях нельзя обойтись без опера-
тивного вмешательства, способствующего отторжению погибших тканей и
удалению гноя. При лечении этих больных сохраняют силу установки проф.
В. Ф. Войно-Ясенецкого. Действительно, при значительном гнойном распаде
в центре фурункула трудно обойтись без разреза. Больных с запущенными
карбункулами при наличии множественных очагов гнойного расплавления и
тканевого некроза и теперь надо лечить по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого
(широким крестообразным рассечением с иссечением всего омертвевшего).
В подобных случаях введение пенициллина в края послеоперационной раны,
а затем систематическое внутримышечное или подкожное его применение
является полезным добавлением к оперативному лечению.

2. Особого внимания заслуживает вопрос о лечении фурункулов и кар-

бункулов лица, так как эти заболевания нередко приводят к смертельным
осложнениям (менингит, сепсис). Опасности, подстерегающие больных с
фурункулами и карбункулами лица, ярко описаны проф. В. Ф. Войно-Ясе-
нецким. Однако некоторые его утверждения спорны, а предлагаемые им спо-
собы лечения теперь уже не могут быть рекомендованы.

1

 В настоящее время предпочтительней полусинтетические антибиотики (оксаииллин. ампициллин),

цефалоспорины и сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, сульфамонометаксин). При назначе-
нии пенициллина применяют значительно более высокие дозы — 3-5 млн ЕД каждые 4 ч. (Ред. IV).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 31

Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не

снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения
самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. Войно-

Ясенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа

(v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда пере-
вязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные
ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением фор-
мирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приве-
денные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического
лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением

воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается
предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Ненадежность оперативного лечения фурункулов и карбункулов лица,

конечно, не мог не видеть такой опытный клиницист, как В. Ф. Войно-Ясе-
нецкий. И сам он признал, что при карбункулах лица с острейшей септико-
пиемией операция бесполезна и даже вредна.

Современная клиническая практика дает полное основание придержи-

ваться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурунку-
лов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов
лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее при-
менение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить
развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурунку-
лах и карбункулах лица.

Целесообразно ввести в окружность воспалительного очага пеницил-

лин (200-300 тысяч единиц), разведенный в 0,5% растворе новокаина. Луч-

ше впрыскивать небольшое количество раствора, чтобы не причинять силь-
ной боли и не повреждать воспаленные ткани. Раствор необходимо вводить
в здоровые участки по соседству с воспалительным очагом. Вместе с тем
обязательно и внутримышечное применение пенициллина. В благоустроен-
ных лечебных учреждениях желательно определить микробную флору вос-
палительного очага и установить ее чувствительность к различным антибио-
тикам (пенициллин, стрептомицин и др.), выбрав для лечения наиболее ак-
тивный препарат. В этой связи замечу, что еще до открытия пенициллина,
занимаясь лечением фурункулов и карбункулов лица специфическими фага-
ми, мне удалось получать отличные результаты у очень тяжелых больных,

если обратить должное внимание на подбор препарата'.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспали-

тельного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова
же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.

3. Как известно, любое так называемое местное гнойное заболевание

отражается на всем организме, изменяя в какой-то степени его функции,
поэтому задача лечения не может сводиться только к воздействию на гной-

1

 В. И.  К о л е с о в. Бактериологический контроль и фаготерапия в гнойной хирургии, М., 1948.

Смертельно опасные фурункулы и карбункулы лица, особенно — в области носогубного треуголь-

ника требуют применения больших доз цефалоспоринов или антибиотика резерва — тиенама (Ред. IV).

Учитывая социальную значимость проблемы воспалительных заболеваний пальцев и кисти, их ле-

чение желательно проводить в стационарных условиях с применением описанных в главе оперативных
вмешательств и назначением современных средств антибактериальной терапии, вплоть до внутриартери-
альных инфузий антибиотиков (Ред. Н. В.).

32 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ный очаг без укрепления защитных свойств и реакций организма. Необхо-

димо строгое постельное содержание больных с фурункулами и карбункула-

ми лица. Больным с карбункулами конечностей требуется иммобилизация.
Полноценное питание, переливание крови и физиотерапевтические процеду-
ры должны проводиться одновременно с применением антибиотиков и опе-
ративными вмешательствами, составляя комплекс общих и местных лечеб-
ных мероприятий.

4. Придерживаясь изложенных принципов, нами было проведено госпи-

тальное лечение 121 больного с карбункулами и фурункулами, из них у 46
нагноительный процесс находился на лице (у 14 больных имелись карбунку-
лы лица и у 32 — фурункулы). Все больные выздоровели, причем среди них
были дряхлые старики и диабетики.

Из 46 больных с карбункулами и фурункулами лица только у 3 понадо-

билось вскрыть сформировавшиеся поверхностные гнойники, большинство
больных (43 из 46) излечено консервативно.

Из 53 больных с карбункулами разных частей тела (кроме лица)

потребовалось прибегнуть к разрезам и иссечению омертвевающих тканей

лишь у 5. У остальных 48 больных воспалительные инфильтраты или

постепенно исчезли благодаря щадящему лечению (пенициллинотерапия,
физиотерапевтические процедуры), или имелось ограниченное гнойное
расплавление тканей при хорошем общем состоянии больных.

Таким образом, приведенные материалы подкрепляют правильность хи-

рургической тактики, ограничивающей оперативные вмешательства при кар-
бункулах и фурункулах вообще, а лица в особенности.

Полагаю, что в современных условиях раннее (местное и общее) при-

менение антибиотиков является главным условием успешного лечения фу-

рункулов и карбункулов. Конечно, оперативное лечение должно применять-
ся, но не как шаблон, а как метод, имеющий свои показания

1

.

1

 Оперативные вмешательства при карбункулах более целесообразно производить под общими

видами обезболивания. Их выбор определяется конкретными задачами вмешательства и состоянием боль-
ного (Ред. Н. В.).