Очерки гнойной хирургии - часть 4

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 21

наркозом

1

. Удалена вся омертвевшая кожа, вскрыты затеки гноя; огромная полость выполнена

марлей. К 17/VI рана вполне очистилась, и больной выписался для амбулаторного лечения.
Заживление, несмотря на большой дефект кожи, шло очень быстро.

Не всегда в таких случаях омертвевшая кожа имеет вид сухого гангре-

нозного струпа; чаще она подвергается влажному омертвению и становится
похожей на грязную тряпку, болтающуюся над целым болотом гноя в толще
карбункула. Удаляя ножницами такую кожу, вы убедитесь, насколько она
крепка и как прочно держится на границе здоровой кожи. Как видите, само-
излечение карбункула не всегда проходит гладко даже в тех случаях, когда
миновала опасность тяжелой общей инфекции, пиемии, тромбофлебита, лим-
фангиита и рожи, столь часто сводящих в могилу пожилых больных.

Фекле А., заболевание которой мы положили в основу очерка, угрожа-

ла еще особая опасность: вы помните, что с левой стороны воспалительный

инфильтрат у нее доходил почти до заднего края сосцевидного отростка, а
как раз в этом месте выходит из полости черепа emissarium venosum
mastoideum, и через его посредство легко мог бы возникнуть гнойный тром-
бофлебит поперечной венозной пазухи с последующим менингитом. Такой
опасностью грозят не только карбункулы и фурункулы, но и вообще все
виды гнойной инфекции покровов черепа (флегмона, рожа, инфицирован-
ные раны), особенно если они расположены вблизи одного из постоянных
выпускников, как, например, emissarium mastoideum, parietale, occipitale.
Вот пример такого печального осложнения.

Илья Ж., ученик, 16 лет, был ранен на улице Ташкента 28/X 1917 г. разорвавшейся над

ним шрапнелью. У него было очень много мелких кожных ран на руках и ногах, большинство
которых зажило (больной поступил в городскую больницу 14/XI). За два дня до поступления
у больного появился бред и возбужденное состояние; он был очень беспокоен — почти все
время кричал и стонал. На голове имелась только одна кожная ранка, не проникавшая в
полость черепа; она располагалась над основанием левого сосцевидного отростка и сильно
гноилась. В полость черепа инфекция проникла, очевидно, через emissarium mastoideum.

16/XI наступила смерть. На вскрытии установлен разлитой гнойный лептоменингит, череп

совершенно цел.

Даже неосложненный карбункул нередко оказывается смертельной бо-

лезнью просто в силу очень большой вирулентности вызвавших его микро-

бов (стафилококки, реже стрептококки); особенно дурной славой пользуют-
ся в этом отношении карбункулы и фурункулы лица, при которых поэтому
требуется самое энергичное лечение. На лице же карбункулы и фурункулы
особенно часто осложняются крайне опасными тромбофлебитами и рожей.
Вот несколько примеров.

1. Старик огромного роста и богатырского сложения вошел, пошатываясь, в амбулато-

рию Ардатовской земской больницы. Я нашел у него карбункул нижней губы в виде прони-
занного гнойными ходами инфильтрата, занимающего левую половину нижней губы и угол
рта. Ни отека по соседству, ни шнуров тромбированных вен нет. Температура 39,6°, пульс
очень частый, с массой перебоев, тоны сердца глухи, в моче довольно много белка. Немед-
ленно я прекратил прием больных и приступил к операции. Под местной анестезией я обна-
жил и перерезал между двумя лигатурами переднюю лицевую вену на шее, но тромба в ней
не нашел; затем больному был дан бромэтиловый наркоз, и вся толща воспалительного ин-

' Наркоз бромэтилом и хлорэтилом в настоящее время не применяется из-за высокой степени

риска нарушений дыхания и кровообращения. Эфирный ингаляционный наркоз уступил место неингаля-

ционным способам обезболивания (Ред. IV).

22 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

фильтрата губы и угла рта глубоко разрезана вплоть до здоровых тканей, рана выполнена
йодоформной марлей. Спасти больного не удалось. Температура к вечеру поднялась до  4 Г , а
на следующий день резко понизилась, появился бред, и к вечеру больной умер.

2. Григорий И., 21 года, обратился в амбулаторию Романовской больницы 25/IX 1909 г.

по поводу существующего уже 5-й день фурункула на нижней части правой щеки, близ угла
рта. За неимением мест в больнице больного пришлось лечить амбулаторно

1

. Большой фурун-

кул был немедленно вскрыт широким крестообразным разрезом, и заживление шло сперва
хорошо, но 5/Х больной явился в очень тяжелом состоянии, с температурой 40,6°, довольно
значительным инфильтратом щеки у почти зажившего разреза и отеком правой подчелюстной
области. Больной был принят в больницу; вечером была сделана операция (под местный ане-
стезией), состоявшая в перевязке на шее передней лицевой вены и широком разрезе инфиль-
трата щеки. На другой день температура 41,4°, отек всей правой половины лица, бред. 9/Х
температура упала критически, при перевязке обнаружена рожа ушной раковины. В тот же
день у больного начался буйный бред. 11/Х на ночь дано 3,0 сульфонала, больной крепко

спал всю ночь, и к утру восстановилось нормальное психическое состояние. 21/X выписан
выздоровевшим. 1 /XI явился в амбулаторию с довольно большой флегмоной: подбородочной
области. Сделано два разреза; гнойная полость выполнена йодоформной марлей. Рана быстро
зажила, и больной окончательно выздоровел.

3. Анна Н., 40 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 12/VIII 1916 г. по

поводу большого карбункула нижней губы, занимавшего весь левый угол рта и ближайшую
часть слизистой оболочки щеки, а на губе распространившегося уже на 1 см за среднюю

линию. Губа сильно утолщена и напряжена, оттопырена, слизистая оболочка ее лоснится, во

многих местах пронизана маленькими отверстиями, из которых выглядывают гнойные пробки.
От угла рта до краев челюсти определяется довольно твердый воспалительный инфильтрат, в
подчелюстной области — воспалительный отек и красная полоса лимфангиита. Общее состо-
яние больной весьма тяжелое, температура 39,5°, пульс 120. Немедленно произведена опера-
ция под эфирным наркозом. Сперва сделана перевязка общей лицевой вены на шее, но тромба
в ней не найдено; рана выполнена йодоформной марлей и уменьшена несколькими швами,
Затем вся губа, угол рта и инфильтрированная часть щеки очень глубокими разрезами рассло-
ены вплоть до здоровых частей на две пластинки (одна пластинка в сторону кожи, другая —
в сторону слизистой оболочки); на поверхностях разрезов был ясно виден типичный для

карбункула воспалительный инфильтрат с омертвевшей и пронизанной гнойными ходами клет-
чаткой. От угла рта до нижнего края челюсти проведен разрез до кости, края его оттянуты
крючками и далеко отделены от челюсти. Из широко развернутой раны вырезан весь воспа-
лительный инфильтрат, без всякой заботы о будущем виде губы, так как дело шло о спасении
жизни больной. Во избежание аспирации крови больная во время операции находилась в
положении Тренделенбурга и в vestibulum oris были введены большие марлевые тампоны,

впитывавшие кровь. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились как раз там,
где проходит a. maxillaris externa; пришлось перевязать только несколько веточек этой арте-
рии, но и перерезка самого ствола ее ничего страшного не представляла: сперва было брызну-
ла довольно сильная струя крови, но это место удалось тотчас прижать пальцем и захватить
артерию кохеровским пинцетом. Обширные раны выполнены йодоформной марлей; не нало-
жено ни одного шва.

Несмотря на столь радикальную операцию, через день было замечено распространение

карбункула на верхнюю губу на протяжении 1 см. Однако температура быстро упала, и воспа-
лительный процесс в тех местах, где были сделаны разрезы, совершенно затих; ввиду этого
небольшому распространению воспаления на верхнюю губу не было придано особенно боль-

шого значения. Вскоре в этом пришлось раскаяться. 18/VIII, через неделю после операции,
температура у больной поднялась до 40° после сильного озноба, и на следующее утро замечен
твердый болезненный тяж, расположенный по ходу v. angularis nasi от карбункула верхней
губы до самого угла глаза. Немедленно произведена вторая операция под областной анестези-
ей. 1% новокаин с адреналином впрыснут в foramen infraorbitale (n. infraorbitalis) и немного
выше области слезного мешка (п. infratrochlearis). Через 10 минут без всякой боли вырезана
на всем протяжении тромбированная и во многих местах нагноившаяся v. angularis nasi, широ-
ко разрезан карбункул верхней губы и рана рыхло выполнена марлей. Однако после операции

продолжались резкие колебания температуры, и больная жаловалась на сильные боли в пра-
вом боку. При исследовании легких в этот день и на следующие не удалось обнаружить

' Столь тяжелый больной должен быть помещен в больницу при всех обстоятельствах. В настоя-

щее время отказ таким больным в госпитализации недопустим (Ред.).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

23

в них никаких изменений. 3/IX найден вскрывшийся абсцесс в правой грудной железе,
выделявший много гноя, но до тех пор не дававший никаких субъективных ощущений. С
этого времени температура стала нормальной, боли в боку скоро прошли, но с 4/IX больная
стала жаловаться на боли в левой ягодичной области, немного выше большого вертела. В
течение 2 недель эти боли были неизменными, но объективно можно было определить лишь

небольшую отечность кожи и боль при надавливании, движения же в тазобедренном суставе
были свободны и температура оставалась нормальной. 18/Х сделаны пробные проколы в
разных направлениях, но удалось получить только очень небольшое количество мутной сероз-
ной жидкости с небольшими свертками фибрина, окрашенными в желтый цвет. Боли посте-
пенно стихли, и ко времени выписки больная ходила с костылями. Через 3 месяца она прихо-
дила в больницу вполне здоровой. Рубцы на лице образовались довольно некрасивые, но не
очень безобразили больную, и она была довольна результатами лечения.

В этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отме-

тить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение
к небольшому распространению карбункула после первой, очень радикаль-

ной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную
операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу
воспалению. И непоследовательность эта
была наказана распространением инфек-
ции на v. angularis nasi с образованием в
ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi
у медиального края глазницы широко ана-

стомозирует с обеими ветками глазни-
цы — v. ophthalmica superior и v. ophthal-
mica inferior. Обе эти вены через верх-
нюю глазничную щель проникают в по-
лость черепа и впадают в sinus caverno-
sus, а нижняя глазничная вена, кроме
того, дает широкий анастомоз к plexus
venosus pterygoideus через fissura orbitalis
inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит
v. angularis nasi легко и почти неизбежно
распространяется на вены глазницы и ка-
вернозную пазуху, что приводит к пие-

мии, тромбозу sinus cavernosi с последую-
щим менингитом, а иногда к флегмоне
глазницы или крылонёбной ямки. У на-
шей больной гнойный тромбофлебит
v. angularis nasi дошел уже вплотную до
глазницы, и грозную опасность удалось
предотвратить лишь в последний момент
полным вырезыванием воспаленной вены,
да и то не вполне, так как стафилококки

Рис. 1. Вены лица и глазницы

(по Генле-Корнингу).

1 — sinus cavernosus; 2 — п. opticus;

3 — v. ophthalmica; 4 — v. nasofrontalis;

5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophth-

alnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, —

v. facialis anterior; 9 — v. facialis

communis; 10 — v. jugularis; 11 —

v. facialis posterior; 12 — v. temporalis

superficial.

успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом
свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, ин-
фаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления меж-
мышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не разви-
лось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее

радикальном лечении больную не удалось бы спасти.

24

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

По опыту известно, что тромбофлебит v. angularis nasi чаще всего раз-

вивается при фурункулах и карбункулах верхней губы и угла рта, поэтому
при таких условиях необходимо заранее перевязывать и резецировать вену,

разыскав ее через небольшой разрез у крыла носа. При всяком же злокаче-
ственном нагноении в области нижней губы, подбородка и щеки необходимо
перевязать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь инфекции
в яремную вену. Операция эта не представляет больших трудностей. В под-

челюстной области проводят разрез на два пальца ниже края челюсти и па-

раллельно ему, приблизительно от подъязычной кости до переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезают кожу и platysma myoides
и тотчас находят переднюю лицевую вену, которая проходит в толще шей-
ной фасции или поверх нее в косвенном направлении, сверху и спереди
вниз и назад. Вену изолируют и перерезают между двумя лигатурами.

Однако перевязка вен может встретить затруднения. Если, как это не-

редко бывает, уже имеется перифлебит v, angularis nasi, то изолировать ее

невозможно, и приходится вырезывать
вену вместе с окружающей ее воспален-
ной клетчаткой и артерией, углубляя
разрезы по бокам инфильтрата до кости.

Я полагаю, что перевязка или вырезыва-

ние v. angularis nasi не всегда может
предотвратить тромбоз глазничных вен,
так как лицевая вена имеет большой
глубокий анастомоз с plexus venosus
pterygoideus. Этот анастомоз начинает-

ся приблизительно на уровне угла рта и

уходит в глубину у переднего края
m. masseteris. Plexus pterygoideus анас-
томозирует с венами глазницы через
нижнюю глазничную щель, и этим пу-
тем может возникнуть тромбоз вен глаз-
ницы и sinus cavernosi даже в тех слу-
чаях, когда перевязана v. angularis nasi.

По той же причине я полагаю, что и на шее следует перевязывать v. facialis
anterior, а не v. facialis communis, так как при перевязке последней тромбоз
из передней лицевой вены может распространиться на заднюю лицевую
вену и через нее в plexus pterygoideus.

Довольно долгое время я был ультрарадикальным в лечении карбунку-

лов щек и подбородка, и нередко результаты операции были отличными.

Но чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции

далеко не всегда спасают больных.

Так было у чернорабочего Ивана К., 55 лет, которому я сделал операцию, схематически

изображенную на рис. 2. Он был болен 5 дней. У правого угла рта появился фурункул, кото-
рый стал быстро увеличиваться; развился отек век правого глаза. В амбулатории ему назна-
чили полоскание. Больной едва держался на ногах. Температура достигла 39°, пульс 128. В
моче белок, гиалиновые цилиндры и до 20 лейкоцитов в поле зрения. Огромный карбункул
занимал почти всю верхнюю губу и правую половину нижней. Вся правая щека сильно рас-
пухла и покраснела, веки правого глаза отекли, над v. angularis nasi определялась воспали-
тельная припухлость. Инфильтрат доходил до m. masseter, до скуловой кости и до края ниж-
ней челюсти. В правой подчелюстной области имелся значительный отек. Произведена опера-

Рис. 2. Схематическое изобра-

жение операции, произведен-

ной по поводу карбункула пра-

вой щеки у больного Ивана К.