Очерки гнойной хирургии - часть 5

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 25

ция под регионарной анестезией. Перевязана v. [acialis anterior, вскрыт абсцесс над v. angularis
nasi. Широкими разрезами распластаны обе губы и вся щека, дочиста вырезаны гнойно ин-
фильтрированные ткани, и огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. После опе-
рации отек век и щеки опал, но общее состояние больного не улучшилось, а на второй день
он умер. Вскрытия не было произведено вследствие очень быстрого разложения трупа.

А вот еще поучительный пример.

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подборо-

док сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя

кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края
челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся перед-
няя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом
произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной
вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким

разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой
вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан

крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все

раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих

легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через
день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены
два параллельных разреза (рис. 3), и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа

между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В
щеке обнаружено продолжение карбункула.

И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта.

Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после
первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим
экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких,

двусторонний гнойный пиелит.

В обоих случаях операция была отчаянной попыткой спасти крайне тя-

желых больных. Но мы видели еще более тяжелые случаи, в которых даже
при современных возможностях медицины трудно помочь больному. Вот
случай, за которым мы только беспомощно наблюдали в течение нескольких

дней. На наших глазах распространялся карбункул обеих губ и появились

симптомы тромбоза вен глазницы. При вскрытии было установлено, что кар-
бункул инфильтрировал всю щеку, весь m. masseter и отчасти околоушную
железу. Гноем отслоена надкостница на наружной стороне ветви челюсти и
тела ее. В обоих кавернозных синусах гной. Большой тромб в левом sinus
sigmoideus и transversus до самого confluens sinuum. В мозгу и его оболоч-
ках изменений не было. Резко выраженный фибринозный перикардит. Све-
жие множественные гнойные метастазы в легких, милиарные абсцессы в

почках, инфаркт в селезенке.

Это случаи острейшей септикопиемии, совершенно подобные молние-

носным формам остеомиелита; и как там нередко бесполезна и даже вредна
операция, так и здесь рука хирурга не должна подниматься. Смертельное
заражение крови мы неоднократно наблюдали даже при небольших карбун-
кулах, не внушавших особых опасений. Так, например, умер больной, у ко-
торого был маленький карбункул угла рта, осложненный, однако, гнойным
флебитом v. angularis nasi, которая была немедленно вырезана. Температура
у него была только 38°, а пульс 88. Тем не менее на вскрытии установлена
гнойная бронхопневмония и двусторонний фибринозно-гнойный плеврит.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Замечу, кстати, что тромбофлебит v. angularis nasi мы часто встречали

при небольших и незлокачественных карбункулах и фурункулах, и эту вену
часто приходилось вырезать, и вырезать вместе с окружающим ее инфиль-
тратом и абсцессом, так как препаровка вены и перевязка ее возможны
только тогда, когда их производят с целями профилактическими при отсут-
ствии перифлебита.

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный

консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние
сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me
tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не осо-
бенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе
о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при
флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необ-
ходимость операции представляется мне бесспорной.

У Василия П., 18 лет, 10 дней тому

назад близ правого угла рта появился вос-
палительный инфильтрат величиной с го-
рошину; он с каждым днем увеличивался и
наконец, приобрел вид абсцесса величиной
с лесной орех; в его окружности, в толще
щеки и подбородка, прощупывается очень
большой воспалительный инфильтрат (око-
ло 6 см в поперечнике). На щеке, губах и
в подчелюстной области небольшой отек.
Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немед-

ленная операция под местной анестезией.
Сделана перевязка (конечно, с перерез-

кой) передней лицевой вены, тромба в
ней не было, и рана была зашита наглухо.
Крестообразным разрезом вскрыт абсцесс
у угла рта, содержавший около чайной
ложки гноя. На другой день частота пуль-
са понизилась до 94, а температура на тре-
тий день стала нормальной. Самочувствие
больного после операции было отличным;

воспалительный отек исчез, рана быстро
очищалась; разрез на шее зажил per
primam. На щеке остался небольшой крес-
тообразный рубец, нисколько не обезоб-
разивший больного.

Рис. 3. Схема операции, произведен-
ной по поводу карбункула нижней
губы у больного Кахор Берды Р.

При оценке результатов оперативного и различных консервативных

методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание сте-
пень злокачественности их, которая бывает очень различна.

При таком карбункуле, какой был у 72-летней больной Лии Ш., вероят-

но, все способы лечения дали бы хороший результат.

У нее карбункул шестидневной давности занимал всю верхнюю губу до основания носо-

вой перегородки. Температура все время нормальная, а самочувствие больной — хорошее.
Карбункул, хотя и обширный, имеет очень доброкачественный вид: нет никакой синюшности;

изрытая отверстиями кожа имеет розовый живой вид, что представляет странный контраст с
общим истощением больной. Однако у правого края карбункула образовался небольшой абс-
цесс, явно угрожающий тромбофлебитом v. angularis nasi; только поэтому была немедленно
произведена операция перевязки вены. Была ли вена тромбирована, осталось неизвестным.

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 27

так как оперировавший ординатор вены не нашел, и мне пришлось позже удалить ее вместе с
клетчаткой, инфильтрированной кровью, очертив двумя боковыми разрезами до кости. Рана,

конечно, оставлена открытой, а на карбункул наложена повязка с серой ртутной мазью, под
влиянием которой он быстро размягчился и очистился. Через неделю больная выздоровела.

В 1938 г. в Парижской академии хирургии был сделан доклад Госсе и

Леже (Gosset и Leger) о тромбофлебите sinus cavernosi при карбункуле

верхней губы, о котором мы будем еще говорить. В прениях Беклер (Beclaire)
сообщил об отличных результатах рентгенотерапии карбункулов лица: бо-
лезнь часто удается оборвать, если начать это лечение в очень ранней ста-

дии. Но некоторые участники прений сообщили о ряде неудач при рентгено-

терапии. Надо думать, что рентгенотерапии подверглись больные с карбун-
кулами средней злокачественности, тем не менее нельзя не считаться с опы-
том высоко авторитетного Беклера, подтверждаемым и многими другими
рентгенологами.

Перехожу к вопросу о тромбозе кавернозного синуса. У 32-летнего рабо-

чего Гафура К. с карбункулом верхней губы развились симптомы тромбоза

кавернозной пазухи на обеих сторонах, причем на правой стороне были ярче
выражены, чем на левой, а между тем на секции тромбоз был установлен толь-
ко в левом sinus cavernosus. Это несовпадение клинических симптомов с
патологоанатомической находкой мы наблюдали не только у Гафура К.

Другой наш больной выздоровел, хотя у него были симптомы тромбоза

кавернозного синуса. У него болезнь началась с гнойного периостита пере-
дней поверхности и бугра верхней челюсти, обусловленного кариозным зу-
бом мудрости. Позже появился абсцесс на боковой стороне носа вблизи глаз-
ницы. При поступлении больного в гнойное отделение мы нашли у него
chemosis конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию, выпячивание глаза и
ограничение его подвижности. Температура доходила до 38,5°. Хотя мы и

считали больного безнадежным, не сомневаясь в диагнозе тромбоза кавер-
нозного синуса, но все-таки вскрыли абсцесс у носа; больной стал быстро
поправляться, глаз пришел в нормальное состояние, а через 13 дней насту-
пило полное выздоровление.

О выздоровлении очень тяжелой больной с большим карбункулом верх-

ней губы и вполне типичным синдромом тромбоза кавернозной пазухи сооб-
щили Госсе и Леже в упомянутом выше докладе в Парижской академии
хирургии. В литературе они нашли 9 подобных случаев, а Ларденнуа (Lar-
dennois) в прениях сообщил о своих двух таких же наблюдениях. Лечение
во всех этих случаях было очень разнообразным, чаще всего консерватив-
ным, но трое больных выздоровели после оперативного вскрытия sinus
cavernosi.

Террас (Terrasse) в своей диссертации и Фурнье (Fournier) собрали ряд

интересных фактов, указывающих на то, что синдром, считавшийся патогно-
моничным для тромбоза кавернозной пазухи, не всегда дает право на такой

диагноз. Наблюдались случаи, подобные нашему, которые кончались выздо-

ровлением, или такие, когда на вскрытии не находили тромбоза синуса, как
это было у нашего больного Гафура К., хотя клинически диагноз тромбоза
кавернозного синуса казался очевидным. Но были описаны и случаи тромбо-
за, установленного на вскрытии, хотя при жизни больного симптомы его
отсутствовали. Это бывает очень редко, и, в общем, синдром тромбоза ка-
вернозной пазухи — выпячивание и тугоподвижность глаза, хемоз конъюнк-

28 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивы, отек век, параличи отводящего, глазодвигательного и других нервов,
венозный застой в глазнице и веках — сохраняет свое диагностическое
значение. Однако не исключена возможность диагностических ошибок, и
потому редкий хирург решится на такую большую операцию, какую предло-
жил и однажды с успехом произвел Lover: перевязка внутренней сонной
артерии, временная резекция скуловой кости и дренаж синуса; или на опера-
цию Эглетона — экзентерация глазницы, вскрытие синуса через угол слия-
ния верхней и нижней глазничных щелей.

Заслуживает внимания наблюдение Хорничек. В его случае тромбоз, оче-

видно, не ограничивался v. angularis nasi, но распространился дальше, и тем не
менее после выжигания термокаутером v. angularis процесс остановился, ис-
чезли симптомы тромбоза синуса и дело кончилось выздоровлением.

Подобно этому и в приведенном выше случае больной с симптомами

тромбоза кавернозной пазухи выздоровел после вскрытия абсцесса над
v. angularis. И у Гафура К. симптомы со стороны глаз ослабели, хотя и

временно, после излечения карбункула губы. По-видимому, объяснение этих
важных фактов надо искать в том, что после прекращения поступления из
первичного очага в глазничные вены и в sinus cavernosus все новых и
новых порций бактерий и токсинов начавшийся в них воспалительный про-
цесс может затихнуть. А возможность такого обратного развития тромбоза
вполне доказана очень важным наблюдением Люиса (Lewis). Его больной, у
которого имелись явные симптомы тромбоза синуса, выздоровел. Через
3 года он умер от другой причины, и Люис при вскрытии трупа имел воз-
можность убедиться в том, что левый sinus cavernosus был в нормальном
состоянии, а правый облитерирован, но в нем имелись следы процесса вос-
становления проходимости.

Можно предполагать, что в некоторых из случаев, окончившихся выз-

доровлением, тромбоза синуса не было, а выпячивание глаза и симптомы

венозного застоя в глазнице зависели от тромбоза глазничных вен и воспа-
лительного отека клетчатки или даже флегмоны ее. Необходимы дальней-
шие исследования для выяснения вопроса о причинах несоответствия между
клиническими симптомами тромбоза кавернозной пазухи и патологоанато-
мическими данными.

В заключение главы о карбункулах я должен упомянуть еще о некото-

рых консервативных способах лечения их. Японский хирург Татсумаса Суга
(Tatsumasa Suga) получал отличные результаты при лечении даже больших
карбункулов и фурункулов серой ртутной мазью, поверх которой он накла-

дывал компресс из 1% раствора liq. Aluminii acetici. Я также не раз видел,

что карбункулы быстро уменьшаются от серой мази, положенной на них
толстым слоем.

В 1923 г. Левен (Lawen) предложил весьма важный вспомогательный ме-

тод лечения злокачественных фурункулов лица — лечение собственной кро-
вью больного, которую впрыскивают в большом количестве (100-300 см

3

)

в здоровые ткани по окружности воспалительного очага и под ним, изолируя
его таким образом непрерывным широким кровяным валом. При этом проявля-
ется, во-первых, механическое действие крови, сдавливающей вены и лимфа-
тические сосуды, заполняющей все тканевые щели; этим затрудняется поступ-
ление из воспалительного очага в общий ток крови микробов и их токсичес-
ких продуктов; во-вторых, впрыснутая кровь местно проявляет свои антибак-