Очерки гнойной хирургии - часть 3

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 17

способах профилактики раневой инфекции, а также о показаниях и противо-
показаниях к первичному шву при ранениях мягких тканей волосистой час-
ти головы.

В настоящее время поступают следующим образом.
После бритья головы следует очистить рану от видимой грязи (кусоч-

ков земли, мусора и пр.). Кожа раневых краев обтирается спиртом и смазы-
вается йодной настойкой. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина.
Края раны разводят острыми крючками и, если будут обнаружены следы
уличной грязи или обрывки волос, рану обтирают влажными шариками, что-
бы очистить ее от грубых загрязнений. После этого приступают к хирурги-
ческой обработке раны. С этой целью рассекают отслоенные мягкие ткани с
тем, чтобы не осталось никаких карманов и отслоек. Размноженные и не-
жизнеспособные ткани иссекают, так как они обречены на отторжение и

являются благоприятной почвой для развития инфекции. Жизнеспособные
раневые края освежают, не производя обширных иссечений, чтобы не созда-
вать без надобности больших тканевых дефектов. При нарушении целости
кости удаляют отломки, утратившие связь с мягкими тканями и лишенные
питания. Вдавленные костные осколки приподнимают. Обязателен тщатель-
ный гемостаз. В края раны полезно ввести пенициллин.

При хорошей хирургической обработке свежих ран допустимо наложе-

ние первичного шва, особенно это применимо именно к ранам головы, где
имеется отличное кровоснабжение.

Первичные швы могут быть наложены при следующих условиях:

1. При сравнительно небольшом сроке после ранения, когда в окружаю-

щих мягких тканях нет клинических признаков воспаления.

2. При полноценной хирургической обработке раны, если есть уверен-

ность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и об-
реченных на гибель тканей удалена.

3. При отсутствии в ране инородных тел.
4. При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего

условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеопераци-
онное течение.

Противопоказания к наложению первичных швов:

1. Поздние сроки первичной хирургической обработки.

2. Невозможность иссечь ушибленные и маложизнеспособные ткани.
3. Невозможность освежить раневые края или устранить раневые кар-

маны.

4. Заведомое присутствие в ране инородных тел и грубых загрязнений.
5. Начавшееся нагноение раны.
За больным с зашитой наглухо раной следует установить строгое наблю-

дение. При появлении первых признаков инфекции требуется немедленно

швы снять и обеспечить применение антибиотиков.

Если после первичной хирургической обработки раны не осталось уве-

ренности в'жизнеспособности краев раны, то лучше рану оставить откры-

той. При гладком последующем течении и отсутствии клинических призна-
ков инфекции можно с успехом наложить первично отсроченные или вто-

ричные швы, сократив этим сроки лечения больного.

В антибактериальной терапии больных с остеомиелитом костей черепа необходимо использова-

ние антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропизмом и способностью преодоле-

ния гепато-энцефалического барьера (Ред. Н. В.). ^»~™^ ~"

ГЛАВА II

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

У Феклы А., 60 лет, пришедшей за 3 км в земскую амбулаторию, болит шея, и «вся

нездорова». Под слипшимися от гноя волосами и листом подорожника на затылке видна часть
большого карбункула. Температура 39°, пульс 98, с перебоями, тоны сердца глухи; легкие
здоровы; в моче немного белка. У больной острижены волосы, выбрит и вымыт затылок,
больная вымыта в особой ванне для гнойных больных. Карбункул величиной почти с ладонь
занимает большую часть затылка, главным образом, левую его часть, где доходит почти до
заднего края сосцевидного отростка. Это очень толстый, болезненный инфильтрат толщиной
более чем в два пальца, изрытый в центральной части множеством гнойных ходов, из которых
выступают клочки омертвевшей клетчатки и гнойные пробки. Болезнь началась 10 дней на-
зад.

На следующий день произведена операция под бромэтиловым наркозом. Сделан очень

большой крестообразный разрез через весь карбункул, разрез начинался и оканчивался в
пределах здоровой кожи, на 1-2 см отступя от края воспалительного инфильтрата; в глубину
проникал до надкостницы затылочной кости. Каждый из получившихся четырех треугольных
лоскутов поочередно захватывали острым крючком и, постоянно оттягивая их, отрезали в
глубине от подлежавших здоровых тканей; толстые слои пропитанной гноем и уже сильно
омертвевшей клетчатки вырезаны изо всех лоскутов ножом и ножницами, гнилые концы
лоскутов отрезаны.

Перевязаны две кровоточившие артерии (ветви a. occipitalis), и вся большая рана вы-

полнена марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода; над ними уложены кож-
ные лоскуты и наложена повязка с толстыми слоями марли и лигнина.

Уже через день температура у больной понизилась до нормы. Больная чувствовала ог-

ромное облегчение и быстро поправилась. Рана вскоре очистилась и выполнилась здоровыми
грануляциями. При перевязках в первое время вводили под лоскуты марлю, но когда все
остатки омертвевшей клетчатки отделились и всюду появились ярко-красные грануляции, надо
было позаботиться о том, чтобы лоскуты правильно прилегли и срослись с дном раны. С этих
пор применяли повязки с борным вазелином, а грануляции в центре раны прижигали ляпи-
сом.

Так и только так следует лечить карбункулы, ни в коем случае нельзя

ограничиваться припарками или простыми разрезами, которые всегда бы-
вают поверхностными и совершенно бесполезными. Такие разрезы не толь-
ко бесполезны, они могут вызвать быстрое распространение стафилококков
в окружающие здоровые ткани, как это бывает при выдавливании, расцара-

пывании и ковырянии фурункулов иглой.

Самым радикальным способом лечения карбункулов считается круговое

вырезание их в пределах здоровых тканей. Способ этот следует применять
при всех, особенно злокачественно протекающих фурункулах и карбункулах,
главным образом, при сибирской язве, при которой он незаменим

. Однако

описанный выше способ операции почти не уступает в радикальности круго-
вому вырезанию, так как при нем также целиком вырезается вся воспаленная

и пропитанная гноем клетчатка и удаляются все измененные части кожи. При
больших карбункулах способ этот имеет то преимущество перед круговым
вырезанием, что не оставляет большого дефекта и проще выполним.

Вот один пример из довольно большого числа моих наблюдений. Д. Н., 39 лет, обратился в

больницу 4/V 1909 г. На лбу, над латеральным концом правой брови, типичная сибиреязвенная пустула

величиной в 2 см, значительный отек век и ближайших частей лба и виска. 1/V вечером сдирал шкуру

с павшей от сибирской язвы лошади, причем кровь лошади брызнула и попала на лоб над бровью. В ту

же ночь образовалась pustula maligna, которая на следующий день была поверхностно прижжена термо-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 19

В техническом отношении операция не представляет особенных трудно-

стей. Начинающему труднее всего будет определить должную глубину раз-
резов и найти тот слой, в котором должны быть отпрепарованы лоскуты;

дело значительно облегчается, если разрезы начаты довольно далеко в здо-

ровых частях, так как тогда ясно видны границы инфильтрата в его перифе-
рических частях и сразу становится заметной разница в ощущении при раз-
резании нормальных тканей и хрустящего под ножом инфильтрата; слой по-
следнего в большинстве случаев имеет толщину в VA-2 пальца и оканчива-
ется обыкновенно у фасции (затылка, спины); однако нередко карбункул
распространяется и в толщу мышц спины, и тогда лоскуты приходится от-
препаровывать более или менее глубоко в мышечных слоях. Кровотече-

ние при операции в последнем случае бывает довольно сильным, и на
многие мышечные артерии приходится накладывать кровоостанавливаю-
щие пинцеты.

В одном нашем очень тяжелом случае, когда большой и глубокий карбун-

кул между лопатками привел к септическому состоянию, операция сопро-
вождалась настолько сильным кровотечением из мышечных артерий, что

после нее наступил коллапс и пришлось спешно произвести переливание
крови.

При обычных карбункулах, не проросших фасцию, надо быстро опери-

ровать, не обращая внимания на порядочное кровотечение из мелких сосу-

дов, так как его легко остановить большими марлевыми тампонами, смочен-

ными перекисью водорода и туго прижатыми к ране после быстрой отпрепа-
ровки лоскутов и удаления из их толщи всего омертвевшего. Приподняв

через 1-2 минуты края тампоьа, вы нередко увидите 2-3 брызжущие арте-
рии и, перевязав их, покончите с кровотечением. Было бы большой ошиб-
кой тратить время на захватывание сосудов до отпрепаровки лоскутов, так

как в гнилой ткани все равно ничего не захватить, а больной потеряет
вдвое больше крови вследствие замедления операции.

Больная Ф. при операции была усыплена на короткое время бромэтилом,

и этого было вполне достаточно, так как операция длилась всего 3-4 ми-
нуты. Так же хорошо можно было бы произвести операцию и под эфирным

опьянением или хлорэтиловым оглушением. Такое оглушение на несколько

минут безвредно даже для старческого и отравленного токсином сердца, но
его достаточно лишь для опытного, быстро оперирующего хирурга; начи-
нающий должен оперировать под полным наркозом (лучше эфирным) или
под инфильтрационно-областной анестезией: последняя при карбункулах

каутером в другой больнице. Прижигание вызвало значительное ухудшение; больной не спал всю ночь,
отек принял значительно большие размеры, вокруг струпа от прижигания образовались новые пузырьки.
4/V под регионарной анестезией (впрыскивание 1% новокаина с адреналином над бровью) без боли
вырезана вся пустула до надкостницы, отступя на 1 см от краев. 5/V отек лица исчез, самочувствие
отличное. Дефект в короткое время зажил рубцеванием. В мазках сока из пустулы найдено множество

сибиреязвенных палочек.

Я должен оговориться, что в настоящее время большинство хирургов предпочитает консерватив-

ное лечение сибирской язвы. При энергичном применении противосибиреязвенной сыворотки действи-
тельно получаются хорошие результаты и без операции, однако при отсутствии сыворотки я советую
применять радикальную терапию.

20 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

малой и средней величины (3-7 см в диаметре) производится весьма про-
сто, путем образования отгораживающего вала из анестезирующего раствора
(0,5% новокаина с адреналином) вокруг карбункула в здоровых частях.
Инъецировать под основание карбункула нет надобности, так как небольшие
карбункулы ограничиваются лишь подкожной клетчаткой и чувствитель-
ность их зависит только от кожных нервов. При фурункулах и небольших
карбункулах я многократно достигал полной безболезненности еще проще,

впрыскивая по 1 мл 0,25% новокаина с адреналином в четырех противоле-
жащих точках вблизи края инфильтрата (конечно, в здоровых тканях). Опе-
рация под инфильтрационно-областной анестезией производится совершенно

безболезненно и почти бескровно; при этих условиях она имеет настолько
мирный характер, что самый неопытный и боязливый врач сделает ее совер-
шенно спокойно. Под такой анестезией можно оперировать и очень большие

карбункулы, но техника обезболивания в таких случаях кропотлива и до-
вольно трудна, она занимает несравненно больше времени, чем сама опера-
ция, поэтому ее следует применять лишь в случае очень плохого общего
состояния больного, когда и кратковременный наркоз не вполне
безопасен.

Не оперировать карбункул можно лишь в том случае, когда больной

является к врачу уже в периоде ликвидации болезни: вся центральная часть

карбункула уже омертвела и при обильном нагноении выделяются клочья
клетчатки, кожа разрушена на большом протяжении, воспалительный ин-
фильтрат в окружности почти исчез и весь карбункул в сущности превра-
тился в большую язву с подрытыми краями, которая должна только очис-
титься от омертвевших частей. Температура при этом обыкновенно бывает
уже нормальной, а общее состояние больного не внушает опасений. В таких
случаях следует осторожно отрезать ножницами все клочья омертвевшей
клетчатки, не повреждая при этом грануляций и жизнеспособных тканей, и

ежедневно перевязывать карбункул, вкладывая первое время йодоформную
марлю во все закоулки язвы, под нависшие края кожи, а позже применять
повязки с борным вазелином или мазью Микулича (Argenti nitrici 0,6, Balsami
peruviani 2,0, Vaselini 30,0), которая очень способствует очищению и ожив-

лению грануляций.

Необходимо, однако, во всех случаях такого рода зорко следить за хо-

дом самоизлечения карбункула и прежде всего определять, нет ли гнойных

затеков и задержки гноя. Нередко кожа над карбункулом омертвевает на
большом протяжении, но долго не отделяется и служит покрышкой, под ко-
торой образуются огромные скопления гноя, дающего в окружности боль-
шие затеки. Вот пример.

Терентий Г., 56 лет, поступил в больницу 5/VI 1911 г. Огромный карбункул в левой

поясничной области, начавшийся 2 недели назад в виде чирья, а теперь представляющий
черную гангренозную массу на поверхности кожи, величиной 20 х 10 см, с большим скопле-
нием гноя под ней и обширным гнойным затеком под кожу боковой стенки живота. Температу-
ра 38*, пульс част и слаб; больной едва держится на ногах. Операция 6/VI

под бромэтиловым

При гнойных заболеваниях, и особенно при больших скоплениях гноя, как в данном наблюде-

нии, оперативная помощь должна производиться в экстренном порядке. По-видимому, особые обстоя-
тельства заставили оставить больного на сутки в хирургическом учреждении без операции, чего надо
всячески избегать в настоящее время (Ред.).

содержание .. 1 2 3 4 ..