Очерки гнойной хирургии - часть 1

ГЛАВА I

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА.

ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Мальчик, 7 лет, Жора Я., получил 29/Х 1935 г. ранение головы стеклом, и на следую-

щий день было начато лечение в поликлинике. С 2/XI появилась лихорадка. Температура
колебалась в пределах 38-39° и через 3 дня достигла 40°. В ночь на 7/Х1 мальчика доставили
в гнойное хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии, с затемненным сознанием и
частым пульсом (120 в 1 минуту). Дома несколько раз была рвота. В затылочной области
головы небольшая крестообразная гноящаяся ранка и далеко вокруг нее тестоватыи болезнен-
ный отек кожи. Распознана тяжелая флегмона покровов черепа, вероятно, уже осложнивша-

яся гнойным менингитом. 7/XI произведена операция под эфирным наркозом. Вся затылочная
область головы отграничена круговой подкожной инъекцией физиологического раствора с ад-
реналином

1

. Рана была расширена большим разрезом, и под galea aponeurotica найдена обшир-

ная флегмона, занимавшая почти всю заднюю половину головы. Сделано еще три больших
разреза и через них под galea aponeurotica введены марлевые выпускники. До вечера больной
оставался в прежнем состоянии; ночью температура 40°, бред. Утром 8/XI мальчик умер в
бессознательном состоянии.

На вскрытии: затылочная кость с наружной поверхности изъедена; sinus transversus и

sinus longitudinalis тромбированы. На твердой мозговой оболочке фибринозно-гнойный налет.
Ограниченный гнойный менингит над полушариями мозжечка. Бронхопневмония

2

.

В этом трагическом случае ярко выражены все опасности инфицирован-

ных ран покровов черепа. Флегмона, развивающаяся после ранения, быстро
распространяется под кожей или под galea aponeurotica, которые иногда
омертвевают, что очень затягивает лечение, даже если не бывает других,
более грозных осложнений. А такие осложнения нередки. Многочисленные
и широкие вены diploe сообщаются с венами покровов черепа через emis-
saria venosa, поэтому при наличии гнойного процесса в мягких тканях легко
может начаться тромбоз вен diploe и, следовательно, инфекция проникает в
губчатое вещество кости. Таково же происхождение и тромбофлебита сину-
сов твердой мозговой оболочки (вены diploe сообщаются с синусами твер-

дой оболочки), который, конечно, служил источником смертельной пиемии.

При вторичном остеомиелите черепа, какой был у Жоры, легко возникают
эпидуральные абсцессы, лептоменингит, а иногда и интрадуральные абсцес-
сы и абсцессы мозга. Очень часто ранения покровов черепа осложняются
рожей.

Если ранение головы сопровождается переломами костей черепа, осо-

бенно оскольчатыми, то инфекция раны осложняется некрозом отломков и
вторичным остеомиелитом, а при повреждении твердой мозговой оболочки
почти неизбежны внутричерепные осложнения

3

.

Лечение ран покровов черепа всегда должно быть активным и неотлож-

ным. Свежие раны, не имеющие видимых признаков инфекции, следует
вырезывать и зашивать. Но зашивание ран с ушибленными краями, ран за-
грязненных, часто практикуемое амбулаторными врачами, совершенно недо-

' Инъекции физиологического раствора с адреналином не обязательны {Ред.).

2

 Как справедливо подчеркивает проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий, основная ошибка здесь состояла в

том, что в поликлинике, кула больной обратился на второй день после повреждения, не было сделано

первичной хирургической обработки раны. т. е. не было принято мер предупреждения раневых осложне-

ний (Ред.).

3

 В настоящее время профилактические мероприятия против раневой инфекции (тщательная пер-

вичная хирургическая обработка ран, а также местное и общее применение антибиотиков) привели к

значительному снижению процента внутричерепных осложнений (Ред.).

10 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пустимо и может привести к тяжелым последствиям. По своему опыту я
знаю, как трудно отучить даже собственных помощников от этой вредной
привычки.

Случай 1. Хальмат Б., 36 лет, рабочий. В день поступления в Институт неотложной

помощи попал под автомобиль и получил большую рваную рану покровов черепа. В прием-
ном покое очень загрязненная уличным сором рана была плохо очищена, а затем было наложе-
но два шва

1

. В гнойное отделение больной был переведен через 2 дня. У больного в верхней

части лба и в левой височной области найден разрыв кожи, galeae aponeuroticae и надкост-
ницы. Рана очень загрязнена. Температура 39°. Сняты швы, которые были наложены только
в левой височной области: под ними найден гнойный затек. После тщательной очистки рана
присыпана йодоформом

2

 и рыхло выполнена марлей. Уже на следующий день вид раны резко

улучшился, грануляции в значительной мере очистились. Однако в течение еще нескольких

дней в ране находили отдельные соринки. Температура была субфебрильная. 21/XI замечена
отслойка кожи в теменной области. Под местной анестезией сделан разрез на всем ее протя-

жении. Вскоре после этого грануляции во всей ране, прежде вялые, стали розовыми и пыш-
ными. В лобной области остался дефект мягких тканей размером 4 х 5 см, в пределах которо-
го кость была обнажена. Инфекция раны была ликвидирована. Лоскуты кожи, образовавшие-
ся после разрезов, сократились, образовались складки, расправить которые швами не удалось.
Подрезать спайки для освобождения лоскута было опасно, так как это могло бы вызвать
внезапную вспышку рожи. В декабре больной выписан для амбулаторного лечения. Осмотрен
5/И. На месте обнаженной кости небольшая гранулирующая поверхность. Кожные лоскуты

приросли, образовав волнистые изгибы. Левая бровь сильно оттянута вверх. Необходима пла-
стическая операция.

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно была

доставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головы

была сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от меди-
ального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galea
aponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильно
загрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровоте-
чение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бес-

сознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, ото-
рванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчат-
ки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тща-
тельной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнажен-
ную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокис-
лого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла в
сознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной:
появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было.
Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхность
черепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальп

пришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалось
много гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но рана
разошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовался

довольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В даль-

нейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.

Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо опериро-

вать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один не-
большой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как

' Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургической

обработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязне-

ний. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение

(Ред.).

2

 В настоящее время йодоформ почти не употребляется, так как имеются лучшие лечебные сред-

ства (антибиотики, сульфамидные препараты и др.). Проф. В. Ф. Войно-Ясеиецкий предлагает и теперь

не забывать о йодоформе, так как наблюдал, как он пишет, могущественное действие этого препарата

(Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 11

большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты,
так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствитель-
ные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на
череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotempo-

ralis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Под-
кожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно пре-
рвать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Час-
то достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязатель-
но за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше
для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не

видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептичес-
ких краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечув-
ствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных
переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омерт-
вевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать паль-

цем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми
крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae
aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические ча-
сти удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сде-
лать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессиро-
вание флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость дол-
жна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение
флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и

больной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких

трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой,
ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете огра-
ниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию.
Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомие-

литу черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились

потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в
бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной об-
ласти. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже
всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя.
Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над
теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После
операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состо-

янии, причем рана почти зажила.

Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю,

остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а
остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита
плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г.
Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая
первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематоген-
ными.

12 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторич-

но путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из
соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно при-
даточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойное
воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом после

ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов кос-
тей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может
наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и
молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и
теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного
поражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружной
пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился

теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая
через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался неболь-
шой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй
гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий
свищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой са-

гиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена
и отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обна-
женная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости.
Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, най-

ден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной  5 x 8 мм; он помещался в

ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной
раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло
без всяких осложнений.

Иногда процесс распространяется на больший участок наружной плас-

тинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя

пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под
надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс
становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс
располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное
время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не
проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим
тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с

глубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепны-

ми осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тром-
бированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки,
инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в дру-
гие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания чере-
па). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз попе-

речного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может
кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к
смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать
даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентера-

цию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости меж-