Очерки гнойной хирургии - часть 2

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 13

ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый

выпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается

не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное про-
странство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распростра-

ниться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались

как осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа

может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при яв-

лениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех

случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль
при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если пора-
жена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти
симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукива-

ние по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса

только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляет-
ся отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего
кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не
только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального
абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так

как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым
ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом:
истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и
зажав нос.

Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние боль-

ного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными
потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе ка-
вернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клет-
чатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек
и цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая

температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц
затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозго-
вой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточно-
го состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологи-
ческое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах,

иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения
определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные
формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозго-
вого абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли,
замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть

какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа,
ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной ин-
фекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут
обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях
гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множе-
ственного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных

головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с
высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и
начались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочной
части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам
судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горя-
чая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная
боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии,
очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнару-
жена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не

найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхле-
на, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс,
содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не
получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый
стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.

Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает,

что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные
болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно де-

лать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку.
Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследова-

ния, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких
указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке
изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения

черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся

к гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и

диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непо-

средственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полос-

тей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости,
лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти

воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение
последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход
наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом
или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с
sinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки мо-

жет перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный про-

цесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, грани-
чащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной
пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Кост-

ная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом
воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при

трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомие-
лит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анасто-

мозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных

полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диф-
фузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или ос-
нования черепа.

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 15

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух

формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с после-
дующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и
верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный
абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомие-
лита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко

наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с

лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозго-

вой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45
остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что
sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и
потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей
свода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основа-

ния черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфора-
ция вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Про-
цесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменин-
гитом и гнойным размягчением мозга.

В главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнило-

стного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.

Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается

очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа,
но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка
процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так
как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распрост-
раниться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в ос-
новании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При

гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может
развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда рас-
пространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную
кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть
вовлечен в гнойный процесс.

Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит чере-

па, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже — из челю-
стной, решетчатой и основной и исключительно редко — из уха. Начало его
такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно
распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за
оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажу-
щееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять
появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и
при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр.
Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по ве-
нам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не
ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие про-

межутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и
новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной
подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут оста-
новить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится по меньшей

мере несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный
процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую обо-
лочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания.
На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с
куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.

Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве

корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был
вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной
кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много
раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было
удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса.
На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.

Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточ-

ных полостей носа и височной кости — все-таки очень редкое заболевание,
если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г.
Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только
55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Вилен-
ский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблю-

дал 12 таких случаев.

Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита

почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют
явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами,
общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и

локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдает-

ся рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.

Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты.

Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть про-
изведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень
важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмеша-
тельство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприят-

ные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирую-
щих формах, но почти без надежды на успех

1

.

Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты

внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа опера-
тивному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после си-
нуситов было 36 смертей, по Булсону — на 55 случаев 32 смерти и по
Герберу (Herber) — на 29 случаев 20 смертей.

От редактора 3-го изд. В первой главе книги проф. В. Ф. Войно-Ясенец-

кого приведены поучительные примеры грубых врачебных ошибок, допущен-
ных амбулаторными врачами. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо протестует про-
тив зашивания ушибленных ран. Однако в книге почти ничего не сказано о

1

 В настоящее время при остеомиелите черепа проводят комплексное лечение, состоящее из опе-

ративного лечения и применения антибиотиков.

Важное значение имеет раскрытие первичного гнойного очага, послужившего исходным пунктом

гнойного воспаления костей черепа. Заканчивают вмешательство введением антибиотиков в края раны
мягких тканей. Последующее внутримышечное введение антибиотиков также обязательно в целях пре-
дупреждения сепсиса и рецидива заболевания (Ред.).